徐玉清，郭 峰，鄭志剛

（山東省東平縣人民醫(yī)院超聲科，山東 東平 271500）

超聲診斷子宮癌肉瘤1例

徐玉清，郭 峰，鄭志剛

（山東省東平縣人民醫(yī)院超聲科，山東 東平 271500）

子宮腫瘤；癌肉瘤；超聲檢查

女，57歲，絕經(jīng)16年，陰道不規(guī)則出血 4 d，下腹痛 1 d，來院就診。患者自訴16年前絕經(jīng)后一直無不適，6 d前無明顯誘因陰道流血，量少，色淺紅，無血塊，無異味，伴下腹痛，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療2 d無效來院就診。既往無手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。42歲絕經(jīng)，周期正常，經(jīng)量中等，無血塊，無痛經(jīng)。婦科檢查：子宮前位，增大如孕3個(gè)月，質(zhì)地中，表面光滑，活動(dòng)欠佳，壓痛明顯，雙附件區(qū)未捫及明顯異常。超聲見：膀胱充盈，子宮前位，體積明顯增大，如妊娠3個(gè)月大小，外形飽滿，子宮宮腔及肌層正常結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)探及約9.1 cm×9.1 cm×6.4 cm的混合性略高回聲光團(tuán)（圖1），邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均質(zhì)。局部放大顯示略高回聲光團(tuán)內(nèi)部可見少許散在分布的片狀無回聲區(qū)，略高回聲光團(tuán)周邊無明顯包膜，周邊呈毛刺狀改變，并向子宮肌層浸潤，盆腔及雙側(cè)附件區(qū)未探及明顯局限性異?；芈?，下腹部未探及局限性游離液性暗區(qū)。CDFI示宮腔略高回聲光團(tuán)周邊及內(nèi)部，均可見較豐富的彩色血流信號(hào)，血流結(jié)構(gòu)紊亂，無方向感，呈紅藍(lán)相間的“短棒狀”血流改變（圖2）。超聲診斷：①宮腔內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊；②結(jié)合病史及聲像圖考慮子宮內(nèi)膜癌；③建議臨床進(jìn)一步檢查。

術(shù)中所見：子宮約4個(gè)月妊娠大小，表面充血，見多處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，2 cm×2 cm×1 cm大小。雙側(cè)附件充血，表面見粟粒樣結(jié)節(jié)。宮腔內(nèi)可見9 cm×9 cm包塊，呈灰白色，糟脆，蒂位于子宮后壁，達(dá)宮頸管，肌層可見浸潤。 腹腔探查：肝、膽、胃、脾、腸管上無結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜部分?jǐn)伩s，右側(cè)腹壁上見約1 cm×1 cm的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。病理示：宮腔內(nèi)見一巨大息肉樣腫物，體積約10 cm×7 cm×6 cm大小，采用HE染色，鏡下見腫瘤由腺癌和肉瘤2種成分構(gòu)成，且肉瘤中含有軟骨樣基質(zhì)成分（圖 3，4）。

圖1 超聲顯示增大的宮體內(nèi)混合性略高回聲光團(tuán) 圖2 CDFI示實(shí)性光團(tuán)內(nèi)部較豐富的血流 圖3 鏡下在異型的梭形細(xì)胞成分為主的背景中見異型的腺體，由肉瘤和腺癌2種成分組成（HE 10×20） 圖4 鏡下示肉瘤成分，核大、核異型分裂象多，局灶見軟骨樣基質(zhì)（HE×200）

討論：子宮癌肉瘤即惡性中胚葉混合瘤［1］，是一種較少見的惡性腫瘤，由上皮瘤成分和間質(zhì)肉瘤成分組成，占所有子宮惡性腫瘤的1%～10%，占子宮肉瘤的40%，是發(fā)生在子宮體的惡性程度最高的腫瘤之一，總體5年生存率約25%；多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡65歲，小于50歲占5%；因此絕經(jīng)后陰道出血為子宮癌肉瘤的臨床表現(xiàn)之一；由于惡性程度高，較早經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。子宮癌肉瘤在宮腔中生長位置可為黏膜下或漿膜下，肌壁間比例相近，其形態(tài)不規(guī)則，可呈分葉狀、息肉狀或不規(guī)則形，很少呈圓形或橢圓形，CDFI多表現(xiàn)為血流豐富，形態(tài)不規(guī)則，可呈“湖泊”或“鑲嵌樣”血流［2］。

子宮癌肉瘤需與子宮內(nèi)膜癌鑒別。子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮體內(nèi)膜層的惡性腫瘤，以腺癌為主，又稱子宮體腺癌，是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤的第2位，其主要臨床癥狀是絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或陰道流液。

超聲檢查時(shí)可通過觀察內(nèi)膜回聲及邊緣是否規(guī)則提高診斷特異性［3］。一般腫瘤的分化程度越高，內(nèi)膜回聲越強(qiáng)。若腫瘤有出血壞死其內(nèi)部回聲表現(xiàn)則強(qiáng)弱不等，根據(jù)病灶與子宮內(nèi)膜向子宮肌層浸潤程度的不同，超聲征象也不盡相同。

綜上所述，子宮癌肉瘤的超聲征象與病理組織學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。其典型的超聲征象包括：多單發(fā)，體積大，形態(tài)不規(guī)則，病灶內(nèi)部呈片狀低回聲或“蜂窩樣”回聲時(shí)，說明有液化成分存在。彩色血流豐富或稍豐富，也可出現(xiàn)“鑲嵌樣”血流或“短棒樣”血流，血流豐富程度受病灶液化影響較大，液化越重，血流顯示率越低。不同類型子宮癌肉瘤超聲征象既有共性也有個(gè)性。需注意的是，行彩色多普勒超聲時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問患者的年齡、癥狀、病史，對(duì)高度懷疑惡性可能者應(yīng)建議手術(shù)。由于子宮癌肉瘤超聲表現(xiàn)缺乏特異性，所以在術(shù)前診斷較困難，須結(jié)合臨床癥狀、術(shù)后病理等提高其診斷準(zhǔn)確率。

［1］黃艷秋，趙忠霞.子宮平滑肌肉瘤超聲表現(xiàn)一例［J/CD］.中華超聲影像學(xué)雜志（電子版），2009，6（2）：369-370.

［2］王衛(wèi)為，冷天罡，孫俊杰，等.子宮癌肉瘤超聲表現(xiàn)一例［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2009，6（4）：763-765.

［3］孫琪，孫鵬，劉俊嬌，等.子宮惡性中胚葉混合瘤二例報(bào)告［J］.新醫(yī)學(xué)，2014，45（6）：419-420.

2016-08-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.045

鄭志剛，E-mail：zzgta@163.com。