李成蘭, 白彩云, 周 玲

(青海省互助縣人民醫(yī)院, 青海 互助, 810500)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生肺栓塞及出血的相關(guān)因素及低分子肝素的預(yù)防和治療效果觀察

李成蘭, 白彩云, 周 玲

(青海省互助縣人民醫(yī)院, 青海 互助, 810500)

剖宮產(chǎn); 肺栓塞; 低分子肝素; 危險因素

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，但其存在一些不容忽視的缺陷，如剖宮產(chǎn)后的肺栓塞的發(fā)生率居高不下[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的臥床時間延長，分娩后的活動減少，患者因疼痛等因素容易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，增加栓子的形成和脫落的概率[3-6]。本研究探討剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生肺栓塞及出血的相關(guān)因素及低分子肝素的預(yù)防和治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年2月—2016年2月本院收治并行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦800例，年齡21～40歲，平均年齡(27.8±7.1)歲; 伴有妊娠合并癥：妊娠糖尿病93例，妊娠高血壓197例，原發(fā)性高血壓132例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 無嚴(yán)重肝、心、腎等器官病; ② 無腦部疾病史; ③ 產(chǎn)婦及其家屬均了解研究的利益和風(fēng)險，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并重要器官疾病; ② 患有精神病不能配合研究者; ③ 中途退出的產(chǎn)婦。將800產(chǎn)婦隨機分成對照組及肝素組，每組400例。2組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：給予對照組產(chǎn)婦術(shù)后預(yù)防性指導(dǎo)及治療，主要內(nèi)容為術(shù)后6 h鼓勵產(chǎn)婦下床行走活動、術(shù)后早期被動曲腿活動、翻身運動。檢測產(chǎn)婦的體征，若產(chǎn)婦出現(xiàn)眩暈、咯血、Hamman征陽性及呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即給予治療。

1.2.2 肝素組：在給予對照組相同處理方法的基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d內(nèi)給予低分子肝素預(yù)防治療，注射方法為皮下注射1次/d, 劑量為每次5 000 IU, 使用時間為5 d。注射低分子肝素治療后密切觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、陰道異常流血等出血傾向[7]。

1.3 評價指標(biāo)

① 比較2組產(chǎn)婦術(shù)后出血發(fā)生率及肺栓塞發(fā)生率。出血發(fā)生率分為少量出血及嚴(yán)重出血發(fā)生率，嚴(yán)重出血為術(shù)后出血需要外科手術(shù)輸血及止血，術(shù)后血紅蛋白降低大于20 g/L。② 比較2組產(chǎn)婦手術(shù)前及術(shù)后3 d的凝血功能，包括活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、血小板計數(shù)(PLT)。③ 分析肺栓塞發(fā)生的相關(guān)因素：收集并分析發(fā)生肺栓塞的產(chǎn)婦和未發(fā)生肺栓塞的產(chǎn)婦的產(chǎn)次、年齡、BMI、孕周、合并癥、臥床制動、術(shù)后輸血、情緒激動、使用抗凝藥物、下肢深靜脈血栓形成等臨床資料。

2 結(jié) 果

肝素組產(chǎn)婦的肺栓塞發(fā)生率為2.5%(10/400), 顯著低于對照組產(chǎn)婦的10.0%(40/400)(P<0.001)。肝素組少量出血13例，嚴(yán)重出血4例，出血率為4.25%; 對照組少量出血10例，嚴(yán)重出血2例，出血率為3.00%, 2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肝素組產(chǎn)婦術(shù)后3 d的D-D及Fib水平顯著低于手術(shù)前及對照組(P<0.001), 2組產(chǎn)婦的APTT、PT、PLT的差異及手術(shù)前和術(shù)后3 d的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組產(chǎn)婦手術(shù)前及術(shù)后3 d的D-D及Fib水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。單因素分析顯示，導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生的危險因素為年齡≥35、BMI≥25、孕周≥36、伴有合并癥、臥床制動、術(shù)后輸血、情緒激動、未使用抗凝藥物、下肢深靜脈血栓形成(P<0.001)，見表2。多因素分析顯示，導(dǎo)致肺栓塞的高危因素為術(shù)后輸血、未使用抗凝藥物、情緒激動和下肢深靜脈血栓形成(P<0.001), 見表3。

表1 2組產(chǎn)婦的凝血功能的對比

與手術(shù)前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

表2 導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生的單因素分析[n(%)]

與同一因素另一亞項比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

肺栓塞是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在妊娠期間，孕婦的凝血因子水平逐漸升高，血液呈高凝狀態(tài)，分娩時，凝血因子的水平明顯升高，血小板功能亢進(jìn)，增加了肺栓塞的發(fā)生率[8]。剖宮產(chǎn)手術(shù)的創(chuàng)傷可使血小板的凝聚功能進(jìn)一步加重，加重血液高凝狀態(tài)及提高凝血因子的水平，因此剖宮產(chǎn)后肺栓塞的發(fā)生率明顯高于順產(chǎn)的產(chǎn)婦[9]。肺栓塞的發(fā)生嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的預(yù)后，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[10]。

肝素與抗凝血酶同時存在時能明顯提高抗凝功能，能夠使各種凝血因子失活而起抗凝作用; 肝素能夠使內(nèi)皮細(xì)胞的合成增加，釋放組織因子途徑抑制因子，促進(jìn)纖維蛋白溶解，使產(chǎn)婦的血液高凝程度得以降低[11-12]。然而，肝素使用過量時，容易引起產(chǎn)婦術(shù)后出血[13]。低分子肝素比普通肝素分子量小，為后者的裂解片段，具有更好的纖溶劑抗凝作用，且出血風(fēng)險較普通肝素低[14]。本研究肝素組產(chǎn)婦術(shù)后1 d內(nèi)給予低分子肝素皮下注射預(yù)防治療，發(fā)現(xiàn)肝素組產(chǎn)婦的肺栓塞發(fā)生率顯著低于對照組產(chǎn)婦(P<0.001), 說明術(shù)后給予產(chǎn)婦低分子肝素預(yù)防治療可明顯降低肺栓塞的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后。2組產(chǎn)婦的少量出血及嚴(yán)重出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 肝素組產(chǎn)婦術(shù)后3 d的D-D及Fib水平顯著低于手術(shù)前及對照組(P<0.001), 2組產(chǎn)婦的APTT、PT、PLT的差異及手術(shù)前和術(shù)后3 d的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明低分子肝素并不增加患者出血的發(fā)生率，其能夠在不延長凝血時間而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的前提下，改善血栓的狀態(tài)。低分子肝素主要作用于凝血因子X而對血小板幾乎無影響。因此，低分子肝素的使用具有較高的安全性，并能降低肺栓塞的發(fā)生率。

表3 影響肺栓塞發(fā)生的多因素分析

本研究分析了800名產(chǎn)婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生的危險因素為年齡≥35、BMI≥25、孕周≥36、伴有合并癥、臥床制動、術(shù)后輸血、情緒激動、未使用抗凝藥物、下肢深靜脈血栓形成為(P<0.001), 導(dǎo)致肺栓塞的高危因素為術(shù)后輸血、未使用抗凝藥物、情緒激動和下肢深靜脈血栓形成(P<0.001)。術(shù)后輸血時，體內(nèi)的凝血因子水平降低，血液流動變緩，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，提高肺栓塞的發(fā)生的概率[15]; 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài)，血小板功能亢進(jìn)，可增加肺栓塞的發(fā)生率，使用抗凝藥物預(yù)防治療可明顯降低肺栓塞的風(fēng)險; 產(chǎn)婦的情緒激動，使血壓升高，增加肺栓塞的風(fēng)險[16]; 妊娠期孕婦血液高凝，加上剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后臥床靜養(yǎng)，活動度減少，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，而肺栓塞的主要來源為下肢深靜脈血栓。因此，妊娠期婦女及剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦采取預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的措施有利于降低肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險。

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2016-11-24

R 563.5

A

1672-2353(2017)09-205-02

10.7619/jcmp.201709068