孫慧芳, 沈伯雄, 羅海鳴

(上海第九人民醫(yī)院北部 麻醉科, 上海, 201900)

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右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果

孫慧芳, 沈伯雄, 羅海鳴

(上海第九人民醫(yī)院北部 麻醉科, 上海, 201900)

目的 評估右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。方法 選擇行骨科手術(shù)的患者86例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，對照組采用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用疼痛視覺模擬量表(VAS)和定量感覺測試(QST)評價2組患者不同時間點的疼痛程度，比較2組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓的次數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率和滿意率。結(jié)果 對照組T1～T6時VAS評分顯著高于觀察組，機(jī)械性疼痛閾值顯著低于觀察組，HR和MAP顯著高于觀察組(P<0.05)。對照組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼用量以及不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定用于骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少舒芬太尼用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

骨科手術(shù); 舒芬太尼; 右美托咪定; 術(shù)后鎮(zhèn)痛

研究[1]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿片類受體激動劑可能會導(dǎo)致患者在術(shù)后發(fā)生阿片導(dǎo)致的痛覺過敏(OIH)。Fletcher and Martinez等[2]研究發(fā)現(xiàn)，采用大劑量的舒芬太尼可能會增加術(shù)后的急性疼 痛。研究[3]發(fā)現(xiàn)OIH發(fā)生可能與中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性變化有關(guān)。細(xì)胞分子機(jī)制可能涉及到舒芬太尼導(dǎo)致的急性和慢性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體上調(diào)[4]。臨床研究[5]結(jié)果顯示, NMDA受體拮抗劑, α2腎上腺素能受體激動劑和環(huán)氧合酶(COX)抑制劑能夠抑制OIH。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性及無呼吸抑制等特性[6]。本研究評估右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2016年3月在本院骨科擇期行骨科手術(shù)的患者86例。所有患者均為美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，男36例，女50例，肝、腎功能未見異常，無竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，近期未服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥或β受體阻滯劑。隨機(jī)分為觀察組和對照組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。觀察組男20例，女23例，年齡45.8±3.6歲，體質(zhì)量58.4±8.7 kg, 身高159.3±5.0 cm, 麻醉時間135.6±18.3 min, 手術(shù)時間117.1±17.0 min; 對照組男19例，女24例，年齡45.9±2.9歲，體質(zhì)量59.8±7.8 kg, 身高158.4±4.6 cm, 麻醉時間138.3±20.6 min, 手術(shù)時間121.1±20.6 min。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、麻醉時間以及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)咪達(dá)唑侖2～3 mg鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行常規(guī)的生命體征監(jiān)測(BIS Vista; Medtronic, Minneapolis, MN, USA)。開通靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04～0.06 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg, 氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg, 吸呼比1∶2, 通氣頻率10～12次/min。麻醉維持采用間斷追加舒芬太尼0.2 μg/(kg·h), 靜脈輸注丙泊酚4～12 mg/(kg·h), 間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.07 mg/kg, 吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min停用舒芬太尼、順式阿曲庫銨以及七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚。手術(shù)結(jié)束時連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(Apollo Science Instrument Co. Ltd. Jiangsu, China), 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。對照組采用舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)，中國)150 μg+胃復(fù)安20 mg, 觀察組采用舒芬太尼150 μg +右美托咪定200 μg+胃復(fù)安20 mg(江蘇連云港恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國)，均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL, 單次給藥劑量2 mL, 輸注速率2 mL/h, 鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬量表(VAS)和定量感覺測試(QST)記錄2組患者術(shù)畢(T1)、術(shù)后30 min(T2)、1 h(T3)、6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)的評分，以及患者自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄各時間點血氧飽和度、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。在患者出院時，采用問卷調(diào)查的方法，記錄患者對于麻醉的滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用IBM SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后T1～T6, 對照組VAS評分均顯著高于觀察組(P<0.05)。見圖1。術(shù)后T1～T6，對照組機(jī)械性疼痛閾值顯著低于觀察組(P<0.05)。見圖2。術(shù)后T1～T6, 對照組的HR和MAP顯著高于觀察組(P<0.05)。見表1。觀察組發(fā)生低血壓9例，心動過緩10例，術(shù)后1 h內(nèi)寒戰(zhàn)8例，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐9例; 對照組發(fā)生低血壓23例，心動過緩25例，術(shù)后1 h內(nèi)寒戰(zhàn)22例，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐24例。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。對照組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及舒芬太尼用量多于、高于觀察組[(17.0±2.7)次∶(7.7±2.7)次，(87±15) μg∶(67±7) μg], 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組中非常滿意21例，滿意20例，一般2例，滿意率為95.3%; 對照組中非常滿意21例，滿意13例，一般9例，滿意率為79.0%。觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。

圖1 2組患者術(shù)后各時點VAS的比較(與對照組相比較,*P<0.05)

圖2 2組患者術(shù)后各時點機(jī)械性疼痛閾值的比較(與對照組相比較,*P<0.05)

表1 2組患者術(shù)后的血流動力學(xué)參數(shù)的比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛以及抗痛覺過敏的特點[7]。研究[8]表明，右美托咪定通過抑制NMDA受體的NR2B亞基的磷酸化而產(chǎn)生抗痛覺過敏的作用。右美托咪定還通過NMDA受體選擇性抑制興奮性突觸后電位，并抑制由原始傳入A和C纖維介導(dǎo)的突觸傳遞以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。此外，右美托咪定可以通過增加脊髓中的乙酰膽堿水平和抑制具有放大疼痛信號并激活相鄰神經(jīng)細(xì)胞的脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖來減少神經(jīng)性疼痛[10-11]。Lee等[12]研究表明，右美托咪定減少了高劑量瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺過敏，這與本研究的結(jié)果一致。作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其藥理作用主要是抑制去甲腎上腺素釋放和神經(jīng)元的興奮，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及緩解焦慮的作用，也能夠減輕疼痛引起的不愉快情感。本研究觀察組患者術(shù)后各時點的VAS評分均低于對照組，機(jī)械性疼痛閾值均高于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨使用舒芬太尼，同時說明右美托咪定能夠減少阿片類藥物的用量。

2006年，德國神經(jīng)病理性疼痛網(wǎng)絡(luò)發(fā)明了QST方法，以研究健康受試者和神經(jīng)性疼痛患者的疼痛閾值[13]。然而，以往的大多數(shù)研究使用VAS用于評價術(shù)后疼痛和藥物的鎮(zhèn)痛效果，其可能比QST方法更不敏感和客觀。以往的痛覺過敏研究[14]使用傳統(tǒng)的von Frey單絲(VFM)進(jìn)行的QST測試。本研究中采用了EVF裝置用于定量感官測試，其在探索機(jī)械性疼痛閾值方面比傳統(tǒng)VFM更可靠。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組中低血壓和心動過緩的發(fā)生率高于觀察組。因此，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用高劑量的舒芬太尼。確定舒芬太尼的最佳輸注速率，以發(fā)揮最大化的麻醉鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時將不良的心血管副作用的發(fā)生率降至最低。研究[15]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定還具有一定的止吐作用，這可能是通過α2腎上腺素能受體激動劑的直接止吐作用。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于觀察組，這可能是由于右美托咪定的止吐作用。另外，術(shù)后1 h內(nèi)寒戰(zhàn)與高劑量的舒芬太尼有關(guān)。右美托咪定的抗顫動作用來自抑制外周血管收縮增加寒戰(zhàn)閾值。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)麻醉之前30 min采用帕瑞昔布可以有效地降低瑞芬太尼誘導(dǎo)的寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴(yán)重性。

綜上所述，高劑量的術(shù)中舒芬太尼的使用與手術(shù)后痛覺過敏相關(guān)，可以通過右美托咪定聯(lián)合給藥有效地減輕或完全預(yù)防OIH。

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Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia for patients with orthopedic surgery

SUN Huifang, SHEN Boxiong, LUO Haiming

(DepartmentofAnalgesia,NorthernBranchofShanghaiNinthPeople′sHospital,Shanghai, 201900)

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia for patients with orthopedic surgery. Methods A total of 86 patients with orthopedic surgery were randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with dexmedetomidine combined with sufentanil for postoperative analgesia. The control group was treated with sufentanil for postoperative analgesia. The VAS and quantitative sensory testing (QST) were performed at different time points in both groups. The number of postoperative patient-controlled analgesia, hemodynamics parameters, the adverse reaction and satisfaction degree were compared between the two groups. Results The VAS scores at T1to T6in control group were significantly higher than the observation group, the mechanical pain threshold was significantly lower than the observation group, and the HR and MAP were significantly higher than the observation group (P<0.05). The number of patient-controlled analgesia, the dosage of sufentanil and the incidence rate of adverse reactions were significantly higher in the control group than the observation group (P<0.05). The satisfactory degree of the observation group was significantly higher than the control group (P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine can reduce the dosage of sufentanil and the incidence rate of side effects in treatment of patients with orthopedic surgery.

orthopedic surgery; sufentanil; dexmedetomidine; postoperative analgesia

2016-11-19

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃(PWRq2014-11)

R 614

A

1672-2353(2017)09-113-03

10.7619/jcmp.201709029