趙 波

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院 老年病科, 湖北 襄陽, 441000)

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益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床價(jià)值

趙 波

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院 老年病科, 湖北 襄陽, 441000)

目的 觀察益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效。方法 分析SAP患者的臨床資料。依據(jù)治療藥物的不同將患者分為觀察組及對(duì)照組。觀察2組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)、炎性因子水平、腸黏膜功能指標(biāo)的變化。結(jié)果 2組患者治療后營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白、血清前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著改善(P<0.05); 治療后觀察組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前顯著降低(P>0.05), 并且顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 治療后觀察組患者D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO、L/M值水平均較治療前顯著降低(P>0.05), 并且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP具有明顯效果，能改善患者的營養(yǎng)狀況，保護(hù)患者腸黏膜功能，減輕炎癥反應(yīng)。

重癥急性胰腺炎; 益生菌; 早期腸內(nèi)營養(yǎng); 腸黏膜屏障; 炎癥因子

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種特殊的外科急腹癥，具有起病快、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)。近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致胰腺相關(guān)疾病的發(fā)病率逐漸升高[1]。有研究者[2]發(fā)現(xiàn), SAP患者的腸道黏膜屏障受到破壞，其通透性增高，相繼伴隨著出現(xiàn)內(nèi)毒素、腸道菌群移位，導(dǎo)致多臟器功能不全并繼發(fā)感染。前期研究[3]顯示，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)可以保護(hù)患者的腸道黏膜屏障功能，從而減少繼發(fā)感染的可能。益生菌具有調(diào)節(jié)腸道的功效，能夠快速構(gòu)建腸道微生態(tài)平衡，使腸道黏膜屏障迅速恢復(fù)[4]。本研究觀察微生態(tài)制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)SAP患者的治療效果及對(duì)炎性因子及腸黏膜功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月—2016年6月在本院接受治療的重癥急性胰腺炎患者，所有患者均符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 患者發(fā)病入院時(shí)間小于48 h, APACHEⅡ評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn): 患有自身免疫性胰腺疾病; 患有惡性腫瘤; 患有急慢性腸道疾病; 合并心腦血管功能障礙; 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙; 住院期間資料不完善。依據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組(EN+微生態(tài)制劑)及對(duì)照組(EN)。

1.2 治療方法

患者入院后進(jìn)行液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡，并且禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)治療后待腸功能恢復(fù)，采用腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行治療，患者采用鼻飼空腸管輸注法輸入百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào): 國藥準(zhǔn)字H20010285, 500 mL/瓶]。根據(jù)腸道功能，由少到多逐漸加量直至全量腸內(nèi)營養(yǎng), 1 500～2 000 mL, 滴速為100～135 mL/h, 同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。后期可更換為牛奶或者米湯。觀察組患者在基礎(chǔ)治療及腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上使用培菲康雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào): 國藥準(zhǔn)字S10950032, 每粒膠囊含藥粉210 mg, 含活菌數(shù)分別應(yīng)不低于1.0×107CFU; 每粒含長型雙歧桿菌，嗜酸乳桿菌、糞腸球菌)，膠囊水化后混合于腸內(nèi)營養(yǎng)液中給藥, 2次/d, 2粒/次，療程為4周。治療前后分別于清晨采集患者靜脈血5 mL, 檢測如下指標(biāo): ① 血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF); ② C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、TNF-α(TNF-α); ③ D-乳酸、內(nèi)毒素、血清二胺氧化酶(DAO)、尿乳果糖/甘露醇(L/M)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組一般臨床資料; 2組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化; 2組患者治療前后炎性因子水平的變化; 2組患者治療前后腸黏膜功能指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，非參數(shù)的比較使用x2檢驗(yàn)，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究觀察組38例，對(duì)照組36例。2組一般臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。2組患者治療前各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)ALB、PAB、TF均顯著改善(P<0.05), 見表2。治療前, 2組患者各炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組患者IL-10水平無顯著變化(P>0.05); 2組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前(P<0.05); 觀察組CRP、TNF-α、IL-6水平降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。2組患者治療前腸黏膜各項(xiàng)功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO、L/M值水平均顯著低于治療前(P<0.05); 治療后，觀察組D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO、L/M值降低水平均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表1 2組一般臨床資料的比較

3 討 論

SAP是臨床常見的胰腺疾病之一，具有較高的死亡率，嚴(yán)重時(shí)常合并多種器官衰竭，是造成SAP患者死亡的主要原因[1]。通常SAP患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，禁食可以讓胰腺充分休息。但是SAP疾病本身就使機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)及能量的大量消耗，如果不及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，患者就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，因此對(duì)患者的營養(yǎng)支持是治療SAP的關(guān)鍵[6]。研究[7-8]

表2 2組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化 g/L

與治療前比較, *P<0.05。

表3 2組患者治療前后炎性因子水平變化的比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表4 2組患者治療前后腸黏膜功能指標(biāo)的比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

顯示, SAP導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放和微循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而影響腸黏膜細(xì)胞萎縮甚至死亡，使腸黏膜通透性增加; 同時(shí)腸動(dòng)力障礙又能引起細(xì)菌過度繁殖，引發(fā)細(xì)菌移位，最終導(dǎo)致胰腺壞死組織感染或者繼發(fā)相關(guān)臟器感染引起臟器功能衰竭。腸內(nèi)營養(yǎng)可以恢復(fù)并維持腸道屏障功能，防止內(nèi)毒素及細(xì)菌移位，減少相關(guān)臟器發(fā)生繼發(fā)感染的可能[9-10]。益生菌用于治療SAP疾病越來越受到學(xué)者們重視。它可以分泌酸性物質(zhì)改變腸道內(nèi)pH值，使細(xì)菌的生存環(huán)境發(fā)生變化，在一定程度上抑制細(xì)菌的生長繁殖; 并且可以減少腸上皮細(xì)胞凋亡數(shù)量，使腸黏膜屏障通透性降低; 同時(shí)在腸上皮細(xì)胞免疫功能上益生菌具有一定的調(diào)節(jié)作用[11]。

本研究顯示, 2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，使用益生菌的觀察組與未使用益生菌的對(duì)照組相比, ALB、PAB、TF營養(yǎng)指標(biāo)水平均較治療前獲得明顯改善，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療能夠滿足SAP患者的營養(yǎng)需求，并且其營養(yǎng)代謝能夠正常維持。2組患者比較，其ALB、PAB、TF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在改善患者營養(yǎng)需求方面, 2組方案無明顯差異。研究[12-13]表明，受損傷的胰腺組織可作為炎癥刺激物，激活機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞因子和免疫功能出現(xiàn)紊亂，引發(fā)疾病從局部病變迅速發(fā)展到全身出現(xiàn)炎癥，引起器官受損甚至衰竭。CRP是非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在各種炎癥早期疾病中其含量迅速上升，并且其含量水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。TNF-α是重要的炎癥與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)物, SAP出現(xiàn)后血清中TNF-α水平迅速上升，并且其含量的高低與胰腺損傷的程度相關(guān)，治療后其水平的降低提示治療有效。IL-6水平可反映胰腺炎的嚴(yán)重程度[15]。IL-10在細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)平衡中起到負(fù)調(diào)控作用，可抑制TNF-α及白介素等炎性因子的合成及釋放，同時(shí)IL-10還有自身調(diào)節(jié)作用[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者在治療后CRP、TNF-α、IL-6水平均比治療前顯著降低，并且觀察組顯著低于對(duì)照組。說明腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善組織微炎性狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng); 益生菌通過調(diào)節(jié)腸道菌群，改善患者腸道黏膜屏障功能，減輕炎癥反應(yīng)。本研究還顯示IL-10水平治療前后無明顯變化，與國內(nèi)研究結(jié)果不一致[17-20], 這可能與樣本量少、檢測差異等相關(guān)因素有關(guān)。

D-乳酸來源于胃腸道，當(dāng)腸黏膜通透性增加時(shí)，腸道內(nèi)的大量的D-乳酸通過受損黏膜入血，血中D-乳酸含量升高，其含量水平可反映腸黏膜受損程度及通透性變化。腸黏膜屏障受損通透性增加，引起乳果糖吸收量增加，而甘露醇吸收無大變化，則尿中L/M值升高。內(nèi)毒素、DAO含量變化同樣可反映腸黏膜受損情況，是監(jiān)測腸黏膜通透性常用手段[21-23]。腸黏膜屏障受損通透性增加，引起乳果糖吸收量增加，而甘露醇吸收無大變化，則尿中L/M值升高。本研究顯示，觀察組與對(duì)照組患者在治療后D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO、L/M值水平均比治療前獲得改善，但觀察組患者的D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO、L/M值降低水平均優(yōu)于對(duì)照組，說明早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)SAP患者的腸黏膜屏障，聯(lián)合益生菌治療后，在保護(hù)及恢復(fù)腸道黏膜通透性方面具有顯著療效。

綜上所述，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP效果顯著，可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，并且有效維護(hù)患者腸黏膜功能，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)SAP的治療起到積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 劉麗蕾, 王湘英. 重癥急性胰腺炎合并胃腸功能障礙的機(jī)制研究及診治現(xiàn)狀[J]. 中華胰腺病雜志, 2014, 14(4): 278-282.

[2] 田銳, 許飛, 王瑞蘭, 等. 氧化應(yīng)激及凋亡與重癥急性胰腺炎腸屏障功能障礙[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(10): 1088-1092.

[3] 杜宗漢, 王文強(qiáng), 陳龍, 等. 經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎病人的應(yīng)用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2015, 22(3): 168-170.

[4] 李娟平, 吳萬春. 益生菌治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 33(2): 149-152.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治指南[J]. 中華外科雜志, 2007, 45(11): 727-729.

[6] Li G, Shen X, Ke L, et al. Established enteral nutrition pathway in a severe acute pancreatitis patient with duodenum fistula: a case report[J]. Eur J Clin Nutr, 2015, 69(10): 1176-7.

[7] Szabo F K, Fei L, Cruz L A, et al. Early Enteral Nutrition and Aggressive Fluid Resuscitation are Associated with Improved Clinical Outcomes in Acute Pancreatitis[J]. J Pediatr, 2015, 167(2): 397-402.

[8] 楊軍, 顧元龍, 姜東林, 等. 重癥急性胰腺炎患者早期腸屏障失功能與炎癥反應(yīng)[J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(3): 177-180.

[9] van Baal M C, van Rens M J, Geven C B, et al. Association between probiotics and enteral nutrition in an experimental acute pancreatitis model in rats[J]. Pancreatology, 2014, 14(6): 470-7.

[10] 翟國慶. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2013(8): 1560-1561, 1562.

[11] Plaudis H, Pupelis G, Zeiza K, et al. Early low volume oral synbiotic/prebiotic supplemented enteral stimulation of the gut in patients with severe acute pancreatitis: a prospective feasibility study[J]. Acta Chir Belg, 2012, 112(2): 131-8.

[12] 杜時(shí)雨, 陶永康, 段軍, 等. 老年重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)性感染的免疫狀態(tài)分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(6): 610-612.

[13] Hegazi R A, DeWitt T. Enteral nutrition and immune modulation of acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16101-5.

[14] Novotny D, Malina P, Krumpholcova P, et al. Total Adiponectin, Adipocyte Fatty Acid Binding Protein, Fibroblast Growth Factor 21 and Proinflammatory Marker Levels During the Early Stage of Acute Pancreatitis—A Pilot Study[J]. Clin Lab, 2015, 61(9): 1119-28.

[15] 苗利輝, 宋青, 劉輝, 等. 白細(xì)胞介素-6對(duì)重癥急性胰腺炎早期判別預(yù)后的作用研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2013, 25(4): 238-241.

[16] Vasseur P, Devaure I, Sellier J, et al. High plasma levels of the pro-inflammatory cytokine IL-22 and the anti-inflammatory cytokines IL-10 and IL-1ra in acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2014, 14(6): 465-9.

[17] 張立海, 王嬌, 孫國娟, 等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎癥細(xì)胞因子水平及免疫功能的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 21(6): 758-761, 765.

[18] 楊軍, 顧元龍, 姜東林, 等. 早期急性重癥胰腺炎患者腸黏膜屏障失功能與免疫應(yīng)答的相關(guān)性研究[J]. 中華肝膽外科雜志, 2014, 20(4): 269-273.

[19] 唐碧波, 胡東輝. 急性重癥胰腺炎患者接受早期床邊血液濾過治療后的全身炎癥狀態(tài)及肝腎功能的評(píng)估[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 22(19): 2332-2334, 2338.

[20] 趙建東. 觀察中醫(yī)辨證四聯(lián)療法治療急性胰腺炎的臨床療效[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 30(7): 474-475.

[21] 陳國林, 陸士奇. 急性胰腺炎患者早期C-反應(yīng)蛋白、血乳酸與APACHEⅡ和Ranson評(píng)分的關(guān)系[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2012, 38(8): 931-933.

[22] 董偉, 馬代全, 田道容. 乳果糖灌腸聯(lián)合生長抑素治療急性胰腺炎療效及對(duì)血清炎性因子的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(17): 53-56.

[23] 由昭陽, 楊沙, 田樺, 等. 大鼠急性胰腺炎的免疫變化與Treg及IL-35表達(dá)的相關(guān)性[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2016, 39(1): 37-38.

Value of probiotics combined with early enteral nutrition in the treatment of patients with severe acute pancreatitis

ZHAO Bo

(DepartmentofGeriatrics,XiangyangFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Xiangyang,Hubei, 441000)

Objective To observe the effect of probiotics combined with early enteral nutrition on the treatment of patients with severe acute pancreatitis. Methods Clinical materials of SAP patients were analyzed. Patients were divided into observation group and control group according to different therapeutic drugs. The changes of nutritional indexes, inflammatory factors and intestinal mucosal function were observed before and after treatment in the two groups. Results After treatment, the ALB, PAB and TF were significantly better than those before treatment in both groups (P<0.05). After treatment, the levels of CRP, TNF-α and IL-6 were significantly lower than those before treatment in both groups (P<0.05), and these indexes in the observation group were significantly lower than the control group (P<0.05). After treatment, the D-lactic acid, DAO, L/M, lactic acid and endotoxin levels were significantly lower than those before treatment in both groups (P<0.05), and these indexes in the observation group were significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusion Probiotics combined with early enteral nutrition is effective in the treatment of SAP patients, which can improve the nutritional status of patients, protect the intestinal mucosa function and reduce inflammatory reactions.

severe acute pancreatitis; probiotics; early enteral nutrition; intestinal mucosal barrier; inflammatory factors

2016-12-07

R 657.5

A

1672-2353(2017)09-057-04

10.7619/jcmp.201709015