賈斌 王長(zhǎng)利 張真發(fā) 蘇延軍

單孔與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床對(duì)比分析*

賈斌 王長(zhǎng)利 張真發(fā) 蘇延軍

目的：回顧性分析并比較單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS）與多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS）相關(guān)臨床因素，探討兩種術(shù)式差異。方法：分析自2014年1月至2015年12月在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的肺癌患者522例，其中SP-VATS為83例，MP-VATS為439例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行隨訪。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)與枚數(shù)、術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（vi?sual analog scale，VAS）評(píng)分，術(shù)后24 h胸引量及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果：兩組患者的性別、年齡、是否吸煙、腫瘤直徑、TNM分期、病理類(lèi)型、腫瘤位置及術(shù)后并發(fā)癥等因素?zé)o顯著性差異。手術(shù)相關(guān)因素中SP-VATS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MP-VATS組（P<0.01）；術(shù)后住院時(shí)間SP-VATS組短于MP-VATS組（P=0.011）；SP-VATS組疼痛程度低于MP-VATS組（P=0.041）；淋巴結(jié)清掃站數(shù)及枚數(shù)兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸引量?jī)山M之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：SP-VATS與MP-VATS相比，可以達(dá)到相同的手術(shù)效果，但手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛程度，該術(shù)式具有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

肺癌 單孔胸腔鏡 多孔胸腔鏡 肺葉切除術(shù)

肺癌是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康與生命的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病率及死亡率在我國(guó)居首位［1］。隨診影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種早期病變及孤立性結(jié)節(jié)的診斷發(fā)現(xiàn)率提高，相應(yīng)肺癌手術(shù)中胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的使用比率增高，胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)比較已經(jīng)被證實(shí)，可以縮短患者住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛并且手術(shù)疤痕較?。?-3］。2001年Gonzalez-Rivas等［4］報(bào)道單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS），該術(shù)式受到廣泛關(guān)注。本研究探討單孔與多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS）在手術(shù)本身和術(shù)后患者恢復(fù)情況方面的差異。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析2014年1月至2015年12月在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療，臨床資料及隨訪資料完整的肺癌患者522例，其中SP-VATS為83例，MPVATS為439例。術(shù)前檢查：142例患者行PT-CT檢查，SP-VATS組17例，MP-VATS組125例，未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)或未見(jiàn)放射性濃聚；380例患者均行胸部+頭部CT、上腹及頸部淋巴結(jié)B超、ECT等檢查，臨床及影像學(xué)除外晚期患者；219例患者行術(shù)前穿刺明確病理診斷，303例患者術(shù)中均現(xiàn)行腫物楔形切除術(shù)，冰凍病理回報(bào)惡性病變后再行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)為：1）臨床分期：T1～3N0～1M0；2）術(shù)前影像學(xué)檢查縱隔淋巴結(jié)最大徑<1 cm；3）所有患者均行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 SP-VATS 麻醉滿(mǎn)意后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)使用腋前線(xiàn)第4肋間行3～4 cm切口，置入30°斜面胸腔鏡鏡頭及手術(shù)器械，探查腫物，使用內(nèi)鏡切割縫合器腫物楔形切除術(shù)，冰凍病理回報(bào)肺癌則行肺葉切除術(shù)，部分患者術(shù)前穿刺明確肺癌診斷直接行肺葉切除術(shù)，使用超聲刀行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，胸腔徹底止血后于手術(shù)切口放置胸引管1根。

1.2.2 MP-VATS 麻醉滿(mǎn)意后，患者取側(cè)臥位，腋中線(xiàn)第7或8肋間行1 cm切口作為觀察孔，置入鏡頭；腋前線(xiàn)第4肋間行3～4 cm左右切口為操作孔，腋后線(xiàn)第6肋間1 cm切口作為輔助操作孔，置入30°斜面胸腔鏡鏡頭與器械，探查腫物，先行腫物楔形切除術(shù)，冰凍病理回報(bào)肺癌則行肺葉切除術(shù)，部分患者術(shù)前穿刺明確肺癌診斷直接行肺葉切除術(shù)，使用超聲刀行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，胸腔徹底止血后常規(guī)使用觀察孔放置引流管，若為上葉切除術(shù)需于手術(shù)切口放置上胸引管。術(shù)后疼痛處理：所有患者術(shù)后常規(guī)給予氨酚羥考酮10 mg，3次/d；口服藥物不能有效止痛時(shí)根據(jù)患者情況給予嗎啡肌肉注射止痛。本研究所有患者出院前均拔除胸引管，確定無(wú)感染、發(fā)熱、嚴(yán)重胸悶憋氣等并發(fā)癥后方可出院。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)及枚數(shù)、術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分，術(shù)后24 h胸引量，術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

所有患者均行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；圍手術(shù)期無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。522例患者中Ⅰ期肺癌469例，其中SP-VATS組72例，MP-VATS組397例，分別占各組86.7%、90.4%；Ⅱ期患者9例，其中SP-VATS組2例、MP-VATS組7例，分別占各組2.4%、1.6%；Ⅲ期患者46例，其中SP-VATS組9例、MP-VATS組35例，分別占各組10.8%、8.0%。腺癌患者439例，其中SP-VATS組62例、MP-VATS組377例，分別占各組74.5%、85.9%；鱗癌患者51例，其中SP-VATS組13例、MP-VATS組38例，分別占各組15.7%、8.7%；其他病理類(lèi)型共32例，包括腺鱗癌、復(fù)合性小細(xì)胞癌、典型類(lèi)癌、大細(xì)胞癌等。術(shù)后并發(fā)癥：肺感染88例，其中SP-VATS組12例，MPVATS組76例；呼吸衰竭13例，其中SP-VATS組2例，MP-VATS組11例；未見(jiàn)術(shù)后支氣管胸膜瘺（表1）。

表1 臨床資料Table 1 Clinical characteristics

2.2 SP-VATS組與MP-VATS組比較

1）SP-VATS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MP-VATS組（P<0.01），術(shù)后住院時(shí)間SP-VATS組短于MP-VATS組（P= 0.011）；2）淋巴結(jié)清掃站數(shù)及枚數(shù)兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3）疼痛：VAS評(píng)分，SP-VATS組疼痛程度低于MP-VATS組（P=0.041）；4）術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸引量?jī)山M之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間比較無(wú)顯著性差異（表2）。

表2 手術(shù)相關(guān)因素比較Table 2 Comparison of factors related to surgery

3 討論

對(duì)于肺癌患者而言，手術(shù)治療是唯一可以治愈的方法。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有損傷較小，術(shù)后疼痛較輕，患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及人們對(duì)常規(guī)體檢的重視，越來(lái)越多的早期病變被發(fā)現(xiàn)，入組患者中Ⅰ期患者整體比例在SP-VATS及MP-VATS組中分別占86.7%及90.4%。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。有研究提示，SP-VATS與MP-VATS比較是否具有優(yōu)勢(shì)一直存在爭(zhēng)議［5］。SP-VATS最大的特點(diǎn)在于手術(shù)僅在腋前線(xiàn)第4肋間行3～4 cm切口，同時(shí)具備觀察孔及操作孔的功能，對(duì)于胸壁的損傷較小。

本研究發(fā)現(xiàn)，SP-VATS組115例，MP-VATS組296例，手術(shù)過(guò)程中肺葉切除時(shí)間SP-VATS組優(yōu)于MP-VATS組（65.7±14.8 vs.81.3±13.6，P<0.001），淋巴結(jié)清掃時(shí)間MP-VATS組優(yōu)于SP-VATS組（29.6± 16.7 vs.17.4±13.3，P<0.001），但手術(shù)整體時(shí)間無(wú)差別［5-6］。本研究中共83例患者行SP-VATS，完成肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)的整體時(shí)間平均為（147.9± 36.15）min，高于MP-VATS組（132.0±36.21）min，兩者之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。SP-VATS因觀察孔及操作孔集為一體，手術(shù)器械與腔鏡鏡頭等很難避免相互碰撞，從而影響手術(shù)操作，手術(shù)過(guò)程中需要通過(guò)調(diào)整手術(shù)床的角度輔助暴露；在術(shù)中處理血管，尤其是上葉靜脈，因切口與靜脈幾乎正對(duì)，需要反復(fù)調(diào)整器械角度才能安全處理上葉靜脈，減少術(shù)中血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；上述因素都會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。MP-VATS可通過(guò)輔助操作孔對(duì)肺葉進(jìn)行牽拉達(dá)到理想的暴露效果，同時(shí)也可以通過(guò)輔助操作孔獲得調(diào)整更大的操作角度，從而減少手術(shù)時(shí)間并提高處理血管的安全性。

SP-VATS清掃淋巴結(jié)過(guò)程中，因手術(shù)切口位置原因，需通過(guò)調(diào)整手術(shù)床的角度輔助暴露，使得清掃難度增加［7］。該研究對(duì)比149例SP-VATS和389例MP-VATS中淋巴結(jié)清掃情況，認(rèn)為SP-VATS組淋巴結(jié)清掃站數(shù)及枚數(shù)均優(yōu)于MP-VATS組［7］。該研究中SP-VATS組與MP-VATS組淋巴結(jié)清掃站數(shù)為（6.58± 1.56）個(gè)與（6.50±2.02）個(gè)，兩組之間比較無(wú)顯著性差異（P=0.704），SP-VATS組在淋巴結(jié)清掃方面較MPVATS組并無(wú)優(yōu)勢(shì)；系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃包括肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃淋巴結(jié)同時(shí)會(huì)對(duì)淋巴結(jié)相關(guān)的小血管、淋巴管、胸膜造成損傷，清掃徹底程度與造成損傷程度呈正比，術(shù)中出血量及術(shù)后胸引量與淋巴結(jié)清掃關(guān)系密切［8］；對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)清掃站數(shù)分析結(jié)果，SP-VATS組與MP-VATS組患者術(shù)中出血量及術(shù)后24 h胸引量無(wú)顯著性差異。SP-VATS因無(wú)單獨(dú)觀察孔及輔助操作孔，故手術(shù)胸壁損傷程度及肋間神經(jīng)損傷低于MP-VATS，在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上及術(shù)后疼痛程度降低方面具有一定優(yōu)勢(shì)；Dai等［9］研究比較63例SP-VATS及MP-VATS術(shù)后患者的疼痛VAS評(píng)分，SP-VATS組疼痛程度明顯降低，同樣Mier等［10］研究在比較SP-VATS與MP-VATS結(jié)果中均得到同樣的結(jié)果。疼痛減輕可使患者更好地咳痰，利于肺功能的恢復(fù)及減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。研究中SP-VATS組術(shù)后住院時(shí)間短于MP-VATS組（P=0.011），且VAS評(píng)分低分MP-VATS組（P=0.041），這與SP-VATS組創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生概率較低存在一定關(guān)系。有研究提示SP-VATS組的術(shù)后住院時(shí)間均少于MPVATS組（P<0.01）［7，11］。上述研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。本研究中SP-VATS組與MP-VATS組術(shù)后住院時(shí)間均高于上述研究，可能與患者例數(shù)差異相關(guān)，亟需進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，SP-VATS與MP-VATS相比，可以達(dá)到相同的手術(shù)效果，在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)與枚數(shù)及術(shù)后24 h胸引量均無(wú)明顯差異；但手術(shù)操作難度較大，對(duì)術(shù)者及扶鏡助手的要求較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；因手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛程度，同時(shí)在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。SP-VATS正式開(kāi)展時(shí)間較短，很多研究仍存在爭(zhēng)議，亟需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍及手術(shù)例數(shù)；該術(shù)式目前仍在開(kāi)展，SP-VATS、袖狀切除術(shù)及動(dòng)脈血管成形術(shù)［12-14］已經(jīng)逐漸開(kāi)展并成功完成，提示SP-VATS具有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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（2016-10-12收稿）

（2017-03-19修回）

（編輯：楊紅欣 校對(duì)：張亻 抿）

Clinical analysis of single-and multiple-port thoracoscopic lobectomy for lung cancer

Bin JIA,Changli WANG,Zhenfa ZHANG,Yanjun SU

Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn Department of Lung Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Research Center for Cancer;Tianjin 300060,China This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.8150101489)

Objective:The clinical factors of single-port video-assisted thoracoscopic surgery(SP-VATS)were compared with those of multi-port video-assisted thoracoscopic surgery(MP-VATS).The differences between the two surgical methods and their respective postoperative recoveries were also discussed.Methods:A total of 522 patients who underwent surgical treatment for lung cancer in Tianjin Medical University Cancer Institate and Hospital from January,2014 to December,2015 were retrospectively reviewed.Of these cases,83 underwent SP-VATS and 439 underwent MP-VATS.The two surgical methods were then compared in terms of operative time,operative bleeding,number of lymph node and lymph node cleaning station,pain degree,24 h postoperative chest drainage,and in-hospital time after operation.Results:The differences between the patients who underwent SP-VATs and those who underwent MP-VATS in term of gender,age,smoking,tumor diameter,TNM stage,pathological type,and tumor location were not statistically significant.The operative time in SP-VATS group was longer than that in the MP-VATS group(P<0.01),whereas in-hospital time after operation in the former group was shorter than that in the latter(P=0.011).Furthermore,pain degree in the SP-VATS group is lower than that in the MP-VATS group(P=0.041).The differences between the two groups in terms of operative bleeding,number of lymph node and lymph node cleaning station,and 24 h postoperative chest drainage were not statistically significant.Conclusion:SP-VATS can achieve a surgical effect similar to that of MP-VATS but has a prolonged operation time.SP-VATS is beneficial to postoperative recovery and reduces the degree of pain.Thus,it has great potential for development.

lung cancer,single-port video-assisted thoracoscopic surgery,multi-port video-assisted thoracoscopic surgery,thoracoscopic surgery

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.09.190

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）

*本文課題受?chē)?guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：8150101489）資助

王長(zhǎng)利 wangchangli@medmail.com.cn

賈斌 專(zhuān)業(yè)方向?yàn)槟[瘤外科學(xué)。

E-mail：jiabin15_2006@163.com