張浙恩 楊亦德 王秋景 王艷

含左氧氟沙星方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核療效觀察及安全性評價

張浙恩1楊亦德2王秋景1王艷1

肺結(jié)核；復(fù)治涂陽；左氧氟沙星；治療方案

肺結(jié)核（tuberculosis，TB）是目前造成死亡人數(shù)最多的單一細(xì)菌傳染性疾病[1]。耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生很大一部分來源于復(fù)治涂陽肺結(jié)核的患者，多藥耐藥性肺結(jié)核占患者的10%左右[2]，耐藥結(jié)核病是結(jié)核病控制的難點(diǎn)之一。筆者觀察含左氧氟沙星抗結(jié)核化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核的臨床療效和安全性，為其臨床有效的治療提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

2012年01月—2016年03月我院診治復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者108例。其中標(biāo)準(zhǔn)化療方案組（對照組）54例，男41例，女13例，年齡21～67歲，平均（48.4±10.4）歲；臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰49例（90.7%），發(fā)熱29例（53.7%），咯血4例（7.4%），胸痛6例（11.1%），夜間盜汗8例（14.8%）。含左氧氟沙星化療組（治療組）54例，男37例，女17例，年齡20～69歲，平均（47.0±11.5）歲；臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰50例（92.6%），發(fā)熱30例（55.5%），咯血7例（13.0%），胸痛5例（9.2%），夜間盜汗11例（20.3%）。兩組患者肺結(jié)核類型無限制，性別、年齡，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)過患者簽字同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除合并糖尿病、精神疾病、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能障礙等疾病患者及對喹諾酮類藥物過敏者。兩組患者診斷均符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008版）》[3]。

2 方法

2.1 治療方法對照組予標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZES/ 6HRE。治療組化療方案予2HRZELfx/6HRLfx。前2個月為強(qiáng)化期，后6個月為鞏固期，兩組總療程均為8個月。具體藥物及劑量用法：異煙肼片（H）0.3g/d，頓服。利福平膠囊（R）體質(zhì)量<50kg，0.45g/d，體質(zhì)量≥50kg，0.6g/d均頓服。吡嗪酰胺片（Z）1.5g/d，分3次口服。乙胺丁醇片（E）體質(zhì)量<50kg，0.75g/d，體質(zhì)量≥50kg，1.0g/d均頓服。左氧氟沙星（Lfx）0.5g/d，頓服。鏈霉素針（Sm）0.75g/d，肌內(nèi)注射1次。

2.2 觀察項(xiàng)目兩組患者抗結(jié)核前均行血常規(guī)、肝、腎功能、尿常規(guī)及胸片檢查。治療期間每月復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功能，尿常規(guī)，痰結(jié)核菌涂片，每2～3個月復(fù)查胸片。觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)肝腎功能異常，聽力下降，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，皮疹等過敏反應(yīng)，頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，立即對癥處理，必要時停藥觀察。

2.3 評價標(biāo)準(zhǔn)（1）細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰評定[4]：痰涂片檢查連續(xù)2個月檢查均為陰性且不再復(fù)發(fā)者為陰轉(zhuǎn)。（2）胸片檢查：顯著吸收：病灶與治療前比較病灶吸收≥1/2。吸收：病灶吸收＜1/2。無變化：病灶無改變。惡化：出現(xiàn)新病灶或病灶增大。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件。計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率比較治療第2、4、6、8個月末痰涂片轉(zhuǎn)陰率，治療組分別為50.00%、66.66%、90.74%、92.29%，對照組分別為37.03%、57.40%、74.07%、79.62%。兩組第6、8個月末痰菌轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 兩組患者肺部病灶吸收情況治療組吸收率為92.59%，明顯高于對照組的70.37%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者治療后肺部感染病灶吸收情況[例（%）]

3.3 藥物不良反應(yīng)對照組發(fā)生不良反應(yīng)10例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.51%，治療組發(fā)生不良反應(yīng)16例，不良反應(yīng)發(fā)生率為29.62%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。兩組患者經(jīng)護(hù)肝、護(hù)胃、抗過敏等對癥處理后均好轉(zhuǎn)，均未停藥。

4 討論

復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者病程長，耐藥率高，屬于難治性肺結(jié)核，主要原因?yàn)閇5]：（1）患者對結(jié)核病防治缺乏認(rèn)識，治療時依從性差，沒有規(guī)律用藥，療程不足，自行過早停用化療藥。（2）抗結(jié)核藥物的副作用難以仍受。（3）耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者是耐藥結(jié)核的重要傳染源，極大增加了耐藥結(jié)核菌傳播的風(fēng)險。因此，需要對復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者采取有效的治療方案，并讓每位患者了解早期聯(lián)合適量規(guī)律全程用藥的重要性，對肺結(jié)核的防治均具有重要意義[6]。

左氧氟沙星是一種氟喹諾酮類廣譜抗生素，是消旋體氧氟沙星的光學(xué)活性部分（左旋體），具有兩倍于氧氟沙星的抗菌活性。屬于第三代氟喹諾酮類藥物。左氧氟沙星具有較強(qiáng)的組織穿透性，口服吸收快，血藥濃度高，藥物不良反應(yīng)較少，半衰期長，適合于長程給藥[7]。左氧氟沙星的主要作用機(jī)制是阻礙DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，從而阻止DNA的復(fù)制，起到快速殺菌的作用，對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有廣譜殺菌作用，且作用時間持久。左氧氟沙星因與血漿蛋白結(jié)合率較低，穿透力強(qiáng)，能滲入細(xì)胞內(nèi)，故可以廣泛分布于機(jī)體組織中，因此具有很好的殺滅結(jié)核桿菌作用。左氧氟沙星與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用，不但無交叉耐藥性，還可以起到協(xié)同的作用，因?yàn)樗Y(jié)核桿菌胞壁的一些蛋白相結(jié)合，改變局部細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)，使其他抗結(jié)核藥物利于穿透[8]。本研究治療組采用含左氧氟沙星抗結(jié)核化療方案（2HRZELfx/ 6HRE），結(jié)果顯示，治療組第6、8個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率優(yōu)于對照組（P＜0.05），可以有效減少耐藥結(jié)核桿菌的飛沫傳播，減少周圍健康人群的感染風(fēng)險。治療組肺部病灶吸收率為92.59%，明顯高于對照組的70.37%，與李春達(dá)等[9]研究結(jié)果基本一致。該藥不良反應(yīng)小，患者均可耐受，同時避免了鏈霉素肌注帶來的痛苦，口服藥物均可以在家庭完成治療，無需到醫(yī)院行肌注，有利于增加患者治療依從性，更好地完成抗結(jié)核的全程治療。

表2 兩組復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例（%）]

本組結(jié)果顯示，使用含左氧氟沙星抗結(jié)核化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者，可以改善患者痰涂片陰轉(zhuǎn)率，有效提高患者的病灶吸收率，不增加臨床不良反應(yīng)率，與趙冠人等[10]研究結(jié)果相同，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Moller M，Hoal EC.Current findings，challenges and novel approaches in human genetic susceptibility to tuberculosis［J］.Tuberculosis（Edinb），2010，90（2）：71-83.

［2］Zhao Y，Xu S，Wang L，et al.National survey of drug-resistant tuberculosis in China［J］.N Engl J Med，2012，366（23）：2161-2170.

［3］衛(wèi)生部疾病防控制局、醫(yī)政司、中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）［J］.中國防癆雜志，2012，34（11）：704-707.

［4］祝斌，汪政文，金柱.含左氧氟沙星化療方案治療初治涂陽肺結(jié)核療效研究［J］.臨床肺科雜志，2011，16（1）：58-59.

［5］張慶團(tuán)，覃善芳，黃忠.復(fù)治肺結(jié)核患者服藥依從性臨床影響因素研究［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（4）：588-590.

［6］中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2015）［J］.中國防癆雜志，2015，37（5）：421-469.

［7］尹進(jìn).鹽酸左氧氟沙星的臨床應(yīng)用分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，（35）：37.

［8］裴潔.聯(lián)用左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效及安全性比較［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（15）：2233-2235.

［9］李春達(dá)，郭建華.左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核的療效評價［J］.實(shí)用藥物與臨床，2013，16（8）：678-680.

［10］趙冠人，馬俊，馮端浩.含左氧氟沙星化療方案治療肺結(jié)核的系統(tǒng)評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（12）：1064-1068.

（收稿：2016-09-21修回：2016-12-29）

1浙江省舟山醫(yī)院感染科（舟山316000）；2浙江省臺州市立醫(yī)院感染科（臺州318000）

張浙恩，Tel：13587079038；E-mail：zhangzheen@163.com