楊彥平，龍乾發(fā)，樊欣鑫，賀中正，朱 莽(西安市中心醫(yī)院神經外科,西安 710003;通訊作者,E-mail:mzfly@126.com)

單側雙孔鉆孔外引流術治療創(chuàng)傷性硬膜下積液的臨床效果

楊彥平，龍乾發(fā)，樊欣鑫，賀中正，朱 莽*
(西安市中心醫(yī)院神經外科,西安 710003;*通訊作者,E-mail:mzfly@126.com)

目的 探討應用單側雙孔鉆孔外引流術治療顱腦損傷后硬膜下積液的臨床效果。 方法 本研究共收入創(chuàng)傷性硬膜下積液患者62例(男性35例,女性27例),其中,采用單側雙孔鉆孔外引流術的患者為雙孔組(n=33),采用單孔鉆孔外引流術的患者為單孔組(n=29)。所有患者出院后均隨訪3個月,對其臨床資料進行回顧性分析。 結果 經3個月隨訪發(fā)現,雙孔組25例患者經治療后積液消失,治愈率為75.8%;7例患者積液明顯減少,好轉率為21.2%;治療有效率(治愈率+好轉率) 為97.0%。單孔組19例患者經治療后積液消失,治愈率為65.5%;5例患者積液明顯減少,好轉率為17.2%;治療有效率(治愈率+好轉率) 為82.7%。兩組患者在治愈率、好轉率以及治療有效率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后復發(fā)率、癲癇發(fā)作、顱內出血、切口或顱內感染等方面,兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 相較于單孔鉆孔外引流術,單側雙孔鉆孔引流術各有優(yōu)點,兩種方法均可作為治療創(chuàng)傷性硬膜下積液的手術方式。

硬膜下積液； 單側雙孔鉆孔外引流術; 臨床效果

創(chuàng)傷性硬膜下積液(traumatic subdural effusion,TSE)是一種相對較隱匿的疾病,過去一般認為發(fā)病率較低,約占顱腦損傷的1%。近年來,隨著對TSE發(fā)病機制認識的不斷深入,特別是CT和MRI等輔助檢查在臨床上應用的普及,其發(fā)病率呈增高的趨勢;有報道稱,TSE的發(fā)病率約占閉合性顱腦損傷的5%-20%[1-4]。

臨床上,TSE的治療方法包括手術治療和非手術治療,多數TSE患者受傷早期并沒有表現出明顯的臨床癥狀,僅少數患者需行手術治療。目前臨床上應用最廣的手術方式為鉆孔外引流術,該術式操作簡便,治療效果確切[5]。在臨床工作中,神經外科醫(yī)生多采用單孔鉆孔引流治療TSE。但有研究報道,相較于單孔鉆孔引流術,應用單側雙孔鉆孔引流術治療TSE,其術后復發(fā)率更低,治療效果更加確切?，F將本中心采用單側雙孔鉆孔外引流術的患者,與采用單孔鉆孔外引流術的患者療效進行回顧性對比分析,以評估兩種手術方式在治療TSE中的臨床治療效果以及應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析西安市中心醫(yī)院神經外科2012-03～2016-08期間收入的62例(男性35例,女性27例)TSE患者的臨床資料。根據致傷原因區(qū)分:車禍傷44例,占71.0%;打擊傷8例,占12.9%;摔傷5例,占8.1%;其他5例,占8.1%。根據致傷機制區(qū)分:減速性損傷46例,占74.2%;加速性損傷14例,占22.6%;擠壓傷2例,占3.2%。按照患者接收手術的方式分為單側雙孔鉆孔外引流術 (雙孔組,n=33),和單孔鉆孔外引流術 (單孔組,n=29)。所有患者術前均簽署知情同意書,昏迷患者由直系親屬代簽。

1.2 影像學資料

所有患者在診療過程中如果病情發(fā)生變化,包括意識狀態(tài)的改變(GCS評分進行性下降大于2分)、顱內壓力呈進行性升高趨勢等情況,需隨時復查頭顱CT。根據頭顱CT檢查結果判斷積液的位置:單側額部的11例,占17.7%;單側額顳部34例,占54.8%;雙側額部的8例,占12.9%;雙側額顳部的7例,占11.3%;雙側額顳頂部的2例,占3.2%。

根據田氏計算法,積液量=π/6×L(長徑)×S(短徑)×SI(積液高度)。因本研究中入選病例均為手術治療患者,因此術前積液量均大于30 ml,積液量最少者為35 ml,最多者達109 ml;積液量30-70 ml為51例,占82.3%;70-100 ml為10例,占16.1%;積液量>100 ml有1例,占1.6%。

1.3 入選標準

①具有明確的顱腦創(chuàng)傷史;②影像學檢查結果顯示為硬膜下積液,且幕上積液量> 30 ml或大腦中線移位≥1.0 cm;③有完整的出院后3個月以內的隨訪資料;④年齡≥18周歲。

1.4 排除標準

①非外傷原因引起的硬膜下積液;②伴有心、肝、腎等全身重要臟器功能衰竭的患者;③有腦疝跡象或者腦死亡的患者;④依從性較差,不能配合治療者;⑤隨訪資料不全或缺失者。

1.5 治療方法

入院患者均嚴格按照神經外科最新顱腦創(chuàng)傷救治指南,接受標準化救治。

1.5.1 單側雙孔鉆孔引流術 根據患者術前動態(tài)頭顱CT檢查,在積液最大的層面上,行單側雙孔,即高低位鉆孔引流術。①先行高位(一般為額部)鉆孔:縱行切口切開頭皮,顯露顱骨,垂直骨面鉆孔,止血,尖刀“十”字形挑開硬腦膜及積液包膜,迅速將引流管頭端置入硬膜下,明膠海綿填塞骨孔,減少積液流失,迅速縫合切口,接三通并連接20 ml注射器。② 同法行低位(多為頂部或顳部),鉆孔,留置引流管,接三通并連接20 ml注射器。③ 沖洗積液腔:選用生理鹽水,高低位交替置換沖洗多次,直至沖洗液清亮。④ 接無菌閉式引流袋,引流管高度一般高于側腦室平面10-15 cm。術后每日觀察引流液色、量及其性狀,避免由于引流管過低而導致顱內負壓形成,硬膜下大量積氣;我中心引流管一般留置2-4 d,最多不超過7 d,術后適時行頭顱CT復查,根據患者病情拔除引流管。

1.5.2 單孔鉆孔引流術 ①根據術前頭顱CT檢查,在病變最大層面上,靠近額部鉆孔。②置管后不予沖洗,接無菌閉式引流袋,根據引流量調整引流袋高度。③ 引流管留置2-4 d,復查頭顱CT,根據積液吸收情況拔除引流管。

1.6 療效標準

本研究中所有患者出院后隨訪3個月,行頭顱CT或MRI復查,觀察分析患者的治療效果。治愈:積液消失,患者的臨床癥狀和體征消失。好轉:積液量明顯減少,患者的臨床癥狀和體征消失或者明顯好轉。無效:積液量較治療前無減少,患者的臨床癥狀和體征亦較前無改善。復發(fā):術后積液消失,隨后積液再次出現,并伴隨臨床癥狀和體征的出現。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況

共計62例TSE患者納入到此次回顧性研究中,對兩組患者入選時的基本情況進行了統(tǒng)計學分析,發(fā)現兩組患者在性別、年齡、體質量、心率、平均動脈壓、GCS評分等方面差異均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者入選時的基本情況

Table 1 Comparison of baseline characteristics bewteen the two groups

組別n女性[例(%)]年齡(歲)體質量(kg)心率(次/min)平均動脈壓(mmHg)GCS(分)雙孔組3316(48 5)55．3±9．666．7±10．582．2±12．484．7±15．48．1±2．3單孔組2911(37 9)59．5±11．365．1±8．887．3±11．386．9±17．18．4±1．9 t/χ20 699-0．4111．247-0．7210．334-0．253 P0．4030．4920．8580．4070．7930．634

2.2 治療效果

經3個月隨訪分析,在雙孔組,25例患者經治療后積液消失,治愈率為75.8%;7例患者積液明顯減少,好轉率為21.2%;治療有效率(治愈率+好轉率)為97.0%。在單孔組,1例患者復查頭顱CT顯示積液量較治療前無減少,其臨床癥狀和體征亦較前無改善。19例患者經治療后積液消失,治愈率為65.5%;5例患者積液明顯減少,好轉率為17.2%;治療有效率(治愈率+好轉率)為82.7%。兩組患者在治愈率、好轉率以及治療有效率方面均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后復發(fā)率方面,雙孔組有1例患者經治療后積液復發(fā),其復發(fā)率3.0%;而單孔組有4例患者復發(fā),復發(fā)率13.8%,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者治療效果的比較 例(%)

Table 2 Comparison of therapeutic effects bewteen the two groups cases(%)

組別n治愈好轉有效復發(fā)雙孔組3325(75 8)7(21 2)32(97 0)1(3 0)單孔組2919(65 5)5(17 2)24(82 7) 4(13 8) χ20 7860 1563．5662．412 P0．3750．6930．0890．176

2.3 手術并發(fā)癥

在術后并發(fā)癥方面,雙孔組1例患者術后出現不同程度的顱內積氣,但積氣量較少,未形成張力性氣顱,顱內積氣發(fā)生率為3.0%;而單孔組4例患者術后發(fā)生顱內積氣,發(fā)生率為13.8%,但差異并無統(tǒng)計學意義。其余在術后癲癇發(fā)作、顱內出血、切口或顱內感染等方面,兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。兩組均無患者發(fā)生切口或顱內感染,亦無死亡病例。

3 討論

近幾十年來,隨著顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率的增加,TSE的發(fā)病率也隨之升高,因此越來越引起臨床工作者的重視。TSE患者其原發(fā)癥狀一般較輕,若治療及時合理,預后較好[6]。TSE的治療方法包括手術和非手術治療。大多數TSE患者一般只有輕微的頭疼、頭暈癥狀,很少出現嚴重腦組織受壓等癥狀,再加上此病具有相對自愈性,因此臨床上應用手術治療TSE的患者比例很低,大多數輕癥患者可采用非手術治療達到治愈或好轉的治療效果[7];只有少數積液量較多、出現明顯的占位效應或積液進行性增多的患者采取手術治療[8-10]。

表3 兩組患者手術并發(fā)癥的比較 例(%)

Table 3 Comparison of surgical complications bewteen the two groups cases(%)

組別n顱內積氣癲癇顱內出血雙孔組331(3 0)6(18 2)1(3 0)單孔組294(13 8)4(13 8)2(6 9) χ22 4120 2200 501 P0．1760．7380．595

目前,針對TSE有很多種治療措施,主要包括保守治療、鉆孔外引流術、硬膜下積液-腹腔分流、腰大池引流、積液腔-腹腔分流等等。雖然臨床上TSE的治療方式種類較多,目前各種治療方式對TSE均有治愈率較高的文獻報道,但各種方法的治療效果褒貶不一,治療方式的選擇仍然是目前臨床救治中亟待解決的問題。保守治療對患者的損傷最小,TSE一大部分也有自限性,所以對于積液量少于30 ml、腦組織壓迫小的患者我們選擇行保守治療。積液腔-腹腔分流手術是治療TSE的有效措施[11],但是,該手術本身為全麻手術,給患者帶來的創(chuàng)傷大,術后體內的分流管后期并發(fā)癥多且難以處理。因此,我們只把該術式作為其他手段治療無效時的治療方式。此外,也有很多研究強調腰椎穿刺術或腰大池引流術對于TSE的治療效果[12],其機制可能為腦脊液的引流促進了腦脊液循環(huán)并減少腦脊液中蛋白等高滲成分。然而,該治療方式也存在術后高復發(fā)率的問題,而且腰大池留置時間長,增加了發(fā)生顱內感染的風險。相對來講,應用鉆孔外引流術引流積液腔內積液,其作用直接,引流效果相對理想。

本研究中,33例患者行單側雙孔鉆孔外引流術的患者,25例經治療后積液消失,7例患者積液明顯減少,治療有效率達97.0%,且僅有1例患者術后復發(fā),復發(fā)率為3.0%。對比本研究中應用單孔鉆孔外引流術治療TSE的患者,無論在治愈率、好轉率、治療有效率、術后復發(fā)率,還是在顱內出血、顱內積氣等術后并發(fā)癥方面,應用單側雙孔鉆孔外引流術均有一定優(yōu)勢。該術式的優(yōu)點主要有以下幾點:①首先該手術屬于微創(chuàng)手術,切口較小,對患者的創(chuàng)傷亦較小;同時手術操作簡便,手術時間短,風險較低,術后并發(fā)癥少。②相較于單孔手術,術中雙孔可交替反復沖洗積液腔,避免了單孔手術存在的沖洗困難并可減少死腔的存在,最大限度地置換出積液中的蛋白、血細胞等高滲成分,降低了滲透壓,減緩積液的形成,以及拔管后再次復發(fā)的風險。③同時,行雙孔手術時,高位(額部)低位(頂或顳部)引流,可避免因積液引流過快而導致空氣進入顱內的風險,如發(fā)生顱內積氣可持續(xù)引流排出氣體;而單孔手術術中排氣較困難,愈引流愈進氣,最后導致張力性氣顱的形成。但考慮到雙孔鉆孔外引流術對患者具有更大的創(chuàng)傷性,我們的研究結果認為其并無明顯的臨床治療優(yōu)勢。

綜上,相較于單孔鉆孔引流術,應用單側雙孔鉆孔引流術治療TSE各有優(yōu)勢,兩種方法均可作為治療TSE的手術方式。

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Therapeutic effect of unilateral double burr hole drainage in the treatment of traumatic subdural effusion

YANG Yanping,LONG Qianfa,FAN Xinxin,HE Zhongzheng,ZHU Mang*
(DepartmentofNeurosurgery,CentralHospital,Xi’an710003,China;*Correspondingauthor,E-mail:mzfly@126.com)

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of unilateral double burr hole drainage for treating traumatic subdural effusion.MethodsA total of 62 eligible patients(35 male and 27 female) with traumatic subdural effusion were recruited in this study.Of them,33 patients performed unilateral double burr hole drainage(double-hole group),and 29 patients were treated with single burr hole drainage(single-hole group).All enrolled patients were followed up for 3 months after hospital discharge,and the clinical data were retrospectively analyzed.ResultsAfter follow-up for 3 months,25 cases(75.8%) were cured in double-hole group,and 7 cases(21.2%) were improved after treatment.In single-hole group,19 cases(65.5%) were cured,and 5 cases(17.2%)were improved.The effective rate was 97.0% in double-hole group and 82.7% in single-hole group(P>0.05).One case(3.0%) relapsed in double-hole group and 4 cases(13.8%) in single-hole group,and the recurrence rate in single-hole group was significantly higher than that in double-hole group,but there was no statistically significant difference(P>0.05).In addition,there was no significant difference in intracranial pneumatosis,epilepsy,intracranial hemorrhage,surgical incision or intracranial infection between the two groups(P>0.05).ConclusionThe unilateral double burr hole drainage and single burr hole drainage in the treatment of traumatic subdural effusion have different advantages,and the two methods are available in the treatment of traumatic subdural effusion.

subdural effusion； unilateral double burr hole drainage； therapeutic efficacy

國家自然科學基金資助項目(31301216)

楊彥平,男,1983-10生,碩士,主治醫(yī)師,E-mail:44321976@qq.com

2016-12-24

R642

A

1007-6611(2017)05-0489-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.019