肖東京，李長(zhǎng)毅，袁耿彪，王玉嬋(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，重慶 40000；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；通訊作者，E-mail：3074590@qq.com)

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療肺癌

肖東京1，李長(zhǎng)毅1*，袁耿彪2，王玉嬋2
(1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，重慶 400010；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；*通訊作者，E-mail：3071459110@qq.com)

目的 探討超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管壁植入125I放射性粒子治療縱隔型肺癌及縱隔轉(zhuǎn)移性肺癌的可行性、臨床療效及安全性。 方法 術(shù)前制定放射治療計(jì)劃,確定放射性粒子數(shù)量及針道。在超聲支氣管鏡引導(dǎo)下,對(duì)34例失去手術(shù)機(jī)會(huì)的縱隔型肺癌及縱隔轉(zhuǎn)移性肺癌患者實(shí)施125I放射性粒子植入術(shù);術(shù)后采用TPS驗(yàn)證放射性粒子劑量分布,觀察術(shù)后癥狀緩解情況及并發(fā)癥;術(shù)后2月、4月、6月隨訪胸部CT,同時(shí)評(píng)估患者KPS評(píng)分。 結(jié)果 所有病例均成功植入放射性粒子,術(shù)后驗(yàn)證D90在87-115 Gy之間,中位值為95 Gy。V90在95.4%-99.8%之間,中位值97.4%,周圍正常靶區(qū)平均照射劑量明顯低于正常組織耐受劑量。術(shù)后2例患者出現(xiàn)低熱,所有患者未出現(xiàn)氣胸、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后2月、4月、6月隨訪,有效率分別為76.5%，85.3%，73.5%,術(shù)后半年隨訪KPS評(píng)分較術(shù)前明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-3.60，P=0.000 3)。 結(jié)論 超聲支氣管鏡引導(dǎo)下植入125I放射性粒子治療肺癌具有可行性,近期效果明顯,安全性高,值得臨床推廣。

肺腫瘤； 腔內(nèi)超聲檢查； 支氣管鏡檢查； 碘放射性同位素； 近距離放射療法

目前肺癌的發(fā)病率及死亡率在各類惡性腫瘤中居于前列[1]。由于其早期癥狀不典型,大多數(shù)肺癌被確診時(shí),已發(fā)展至中晚期,失去手術(shù)機(jī)會(huì),只能進(jìn)行放療、化療或姑息性治療。125I放射性粒子組織間植入是一種有效的肺癌姑息性治療方式,能較好地控制腫瘤局部發(fā)展,改善患者臨床癥狀[2-4]。然而,對(duì)于縱隔型肺癌及縱隔轉(zhuǎn)移性肺癌的患者,由于縱隔位置較深,周圍血管密布,盡管臨床工作者探索了不同路徑的經(jīng)皮穿刺技術(shù),但發(fā)生氣胸、大出血的風(fēng)險(xiǎn)仍然不可小視[5-7]。本研究回顧性分析我院34例使用超聲支氣管鏡引導(dǎo)下植入125I放射性粒子的病例,旨在探討該項(xiàng)技術(shù)的可行性、臨床療效及安全性,現(xiàn)將研究結(jié)果及討論報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科2014-06～2016-07采用超聲支氣管鏡引導(dǎo)下植入125I放射性粒子的34例患者(共計(jì)38個(gè)病灶)的臨床資料,所有病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理學(xué)活檢確診為肺癌,失去外科手術(shù)機(jī)會(huì),出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或原發(fā)病灶位于縱隔內(nèi);②Karnofsky評(píng)分(KPS)在60分以上,無(wú)重大心肺疾病,預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月以上。34例患者年齡54-76歲,中位年齡64歲;病灶直徑1.5-3.1 cm,中位直徑2.1 cm;中位KPS評(píng)分75分(65-85分)。患者一般臨床資料見表1。

表1 患者一般臨床資料

Table 1 The general clinical data of patients

特征例數(shù)(%) 性別(例) 男23(67 6) 女11(32 4) 病理學(xué)類型 鱗癌20(58 8) 腺癌9(26 5) 小細(xì)胞肺癌5(14 7) 臨床分期 Ⅲa14(41 2) Ⅲb15(44 1) Ⅳ5(14 7) 臨床表現(xiàn) 咳嗽34(100 0) 呼吸困難23(67 6) 胸痛19(55 9) 上腔靜脈阻塞綜合征8(23 5) 吞咽困難7(20 6) 術(shù)前治療 未治療2(5 9) 單純放療19(55 9) 單純化療6(17 6) 放療+化療7(20 6)

1.2 材料與設(shè)備

使用天津賽德生物制藥有限公司提供的125I種子源,長(zhǎng)4.5 mm,外徑0.8 mm,半衰期為59.6 d,能量27-35 keV,組織穿透能力約1.7 cm,放射性粒子活度為0.5 mCi。設(shè)定處方劑量(PD)為80 Gy。放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)由北京天航科霖科技發(fā)展有限公司提供。所用超聲支氣管鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn),所用穿刺針為Cook公司生產(chǎn)的18G超聲內(nèi)鏡穿刺針。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT掃描,將CT圖像導(dǎo)入TPS內(nèi),勾畫出腫瘤臨床靶體積(CTV)及計(jì)劃靶體積(PTV),PTV為CTV外擴(kuò)0.5 cm;根據(jù)PTV的腫瘤匹配周緣劑量(MPD,即PD)制定出劑量-體積直方圖(DVH)。

1.3.2 操作過(guò)程 患者取仰臥位,靜脈復(fù)合麻醉,經(jīng)超聲支氣管鏡進(jìn)入氣管,在病變附近掃描腫瘤位置、大小、與周邊血管及組織的關(guān)系,確定穿刺點(diǎn)及穿刺途徑,確保穿刺途徑避開主要血管。使用18G穿刺針在超聲可視引導(dǎo)下穿刺腫瘤組織,采用單針道或雙針道進(jìn)針,根據(jù)術(shù)前TPS所確定的粒子數(shù)目及空間分布植入放射性粒子。術(shù)后24 h內(nèi)胸部CT掃描并導(dǎo)入TPS進(jìn)行劑量驗(yàn)證,根據(jù)實(shí)際情況對(duì)劑量冷區(qū)進(jìn)行粒子補(bǔ)種,同時(shí)評(píng)估并發(fā)癥情況。

1.4 效果評(píng)價(jià)

將術(shù)后CT圖像導(dǎo)入TPS行質(zhì)量驗(yàn)證,推算出腫瘤靶區(qū)90%體積所達(dá)到的劑量(D90)、被90%處方劑量所覆蓋的靶體積(V90),以D90>PD(即MPD)、V90>90%為合格標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)推算出周圍正常靶區(qū)的吸收劑量。參考世界衛(wèi)生組織定義,將病灶控制效果分為以下幾個(gè)層級(jí):①完全緩解(CR):所有靶病灶消失,無(wú)新發(fā)病灶,維持4周以上;②部分緩解(PR):腫瘤至少縮小50%,維持4周以上;③病情穩(wěn)定(SD):靶病灶增大小于25%或縮小小于50%,無(wú)新發(fā)病灶;④疾病進(jìn)展(PD):病變?cè)龃?5%以上,有效率為CR與PR所占的比例之和。觀察患者癥狀緩解情況,使用KPS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后健康狀況。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后2,4,6個(gè)月復(fù)查胸部CT,并評(píng)估患者KPS評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。術(shù)前、術(shù)后KPS評(píng)分比較使用非參數(shù)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 植入情況

34例患者均成功植入放射性粒子,每例患者植入粒子7-23枚,中位粒子數(shù)14枚。術(shù)后驗(yàn)證提示D90在87-115 Gy之間,中位值為95 Gy。V90在95.4%-99.8%之間,中位值97.4%,符合劑量學(xué)要求;周圍正常靶區(qū)平均照射劑量明顯低于正常組織耐受劑量。癥狀緩解情況:術(shù)前19例患者有胸痛表現(xiàn),術(shù)后16例胸痛明顯緩解,3例輕微緩解;術(shù)前23例患者有呼吸困難,7例患者有吞咽困難,術(shù)后均得到明顯緩解;34例咳嗽患者中,26例明顯緩解,5例輕微緩解,3例未見明顯緩解。8例上腔靜脈阻塞綜合征患者術(shù)后明顯緩解。

2.2 并發(fā)癥

2例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱,經(jīng)補(bǔ)液、物理降溫等對(duì)癥處理后發(fā)熱緩解。術(shù)后觀察未發(fā)現(xiàn)氣胸、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后隨訪

隨訪期內(nèi)無(wú)失訪患者,術(shù)后2月、4月、6月后隨訪有效率分別為76.5%,85.3%,73.5%(見表2)。術(shù)前患者中位KPS評(píng)分為75分,術(shù)后半年隨訪KPS評(píng)分為82.5分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-3.600,P=0.000 3)。隨訪期內(nèi)無(wú)死亡患者,共有6例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展,因個(gè)人原因未行特殊治療。

2.4 典型病例

表2125I放射性粒子植入術(shù)后效果

Table 2 Clinical efficacy of125I seed brachytherapy in patients

隨訪時(shí)間nCRPRSDPD有效率(%) 2月3410168076 5 4月3415142385 3 6月3412133673 5

CR:完全緩解;PR:部分緩解;SD:病情穩(wěn)定;PD:疾病進(jìn)展;有效率=CR+PR

患者,73歲,老年女性,因胸痛伴呼吸困難2月于2015-03-22入院,于2015-03-11在我院明確診斷為左肺門鱗狀細(xì)胞癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,曾行順鉑+紫杉醇方案化療。就診時(shí)出現(xiàn)明顯咳嗽、胸痛、呼吸困難。完善TPS計(jì)劃后,患者于2015-03-27行超聲支氣管鏡下125I放射性粒子植入術(shù),術(shù)中順利植入9枚125I放射性粒子,術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證符合劑量學(xué)要求。未發(fā)生大咯血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后咳嗽、胸痛、呼吸困難緩解明顯,定期隨訪,影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

A.術(shù)前CT圖像導(dǎo)入TPS內(nèi)，勾劃出靶區(qū)，并勾劃出周圍大血管、脊髓等正常組織靶區(qū)；B.術(shù)中超聲支氣管鏡引導(dǎo)下，準(zhǔn)備穿刺腫瘤靶區(qū)；C.術(shù)中125I放射性粒子在超聲引導(dǎo)下植入；D.術(shù)后TPS驗(yàn)證，同時(shí)驗(yàn)證周圍正常組織靶區(qū)吸收劑量；E.術(shù)后2月復(fù)查胸部CT，可見原腫瘤靶區(qū)高密度粒子影，腫瘤組織體積較前明顯減?。籉.術(shù)后半年復(fù)查胸部CT，腫瘤組織消失圖1 超聲支氣管鏡引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療肺癌影像學(xué)資料Figure 1 The imaging features of ultrasound bronchoscopy-guided implantation of 125I seed in the treatment of lung cancer

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道125I放射性粒子植入治療縱隔型肺癌及縱隔轉(zhuǎn)移性肺癌具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),目前常用的引導(dǎo)方式為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入[5-7]。然而,由于縱隔距胸壁距離遠(yuǎn),經(jīng)皮穿刺需穿過(guò)較多肺組織,易造成氣胸[8];同時(shí),縱隔內(nèi)解剖關(guān)系復(fù)雜,緊鄰心包、大血管等重要器官,穿刺不慎極易損傷重要血管,造成大出血,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[6]。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺植入放射性粒子治療縱隔腫瘤時(shí),均會(huì)發(fā)生不同程度的氣胸、出血等并發(fā)癥[5-7,9]。因此,較高的穿刺風(fēng)險(xiǎn)限制了125I放射性粒子治療縱隔型肺癌及縱隔轉(zhuǎn)移性肺癌運(yùn)用。

近年來(lái),超聲內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床診療。Martínez-Monge等[10]曾報(bào)道使用超聲胃鏡(EUS)引導(dǎo)下植入125I放射性粒子治療縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤,并取得了顯著效果。近年來(lái)逐步推廣的超聲支氣管鏡技術(shù),是一種將超聲成像同支氣管鏡相結(jié)合的內(nèi)鏡技術(shù),操作者可以在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下對(duì)縱隔腫塊進(jìn)行精確穿刺,并且可有效避開周圍的血管與重要臟器,對(duì)于縱隔腫塊的穿刺具有較高的準(zhǔn)確性及安全性[11,12]。Oki等[13]曾報(bào)告超聲支氣管鏡與超聲胃鏡在對(duì)縱隔腫塊進(jìn)行穿刺活檢時(shí),兩者的穿刺準(zhǔn)確率及安全性無(wú)明顯區(qū)別。目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者極少報(bào)道使用超聲支氣管鏡引導(dǎo)下植入放射性粒子治療肺癌。筆者借鑒國(guó)內(nèi)外學(xué)者的經(jīng)驗(yàn),采用超聲支氣管鏡引導(dǎo)下植入125I放射性粒子治療縱隔腫瘤。本研究中,在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下,34例患者均成功植入放射性粒子,術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證提示均達(dá)到劑量學(xué)要求,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。我科自2014年開展該項(xiàng)技術(shù)以來(lái),尚未出現(xiàn)穿刺失敗病例。我們認(rèn)為,采用經(jīng)支氣管壁穿刺進(jìn)針,避開肺組織,盡量減少進(jìn)針次數(shù),可在很大程度上避免氣胸的發(fā)生;在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下,對(duì)腫瘤組織的穿刺較為精確,且可通過(guò)調(diào)整進(jìn)針角度避免刺入重要血管,在提高植入準(zhǔn)確性的同時(shí),也減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

合理的劑量學(xué)質(zhì)量控制是放射性粒子植入治療過(guò)程中必須重視的環(huán)節(jié)。放射性粒子需要準(zhǔn)確、均勻地植入腫瘤組織,保證靶區(qū)在接受有效劑量照射的同時(shí),盡量避免周圍正常組織受到放射性損傷。術(shù)前應(yīng)運(yùn)用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)制定合理的植入計(jì)劃,植入后需立即行劑量學(xué)驗(yàn)證。若發(fā)現(xiàn)盲區(qū),在條件允許下,需再次補(bǔ)種放射性粒子,保證與術(shù)前計(jì)劃相符。由于縱隔內(nèi)位置較深,同時(shí)本研究中所涉及的腫瘤體積較小,且進(jìn)針時(shí)需要調(diào)整方向來(lái)避免刺入周圍血管,因此所允許的穿刺范圍較局限[6]。我們體會(huì)隆突以上尤其是4R區(qū)是穿刺難點(diǎn)。在實(shí)際操作中,我們常采用單針道或雙針道進(jìn)針:在穿刺成功后,根據(jù)超聲引導(dǎo)部分退針,退針后再調(diào)整方向,盡量按照TPS計(jì)劃植入放射性粒子。術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證證實(shí)所有病例的D90均大于PD,V90在95.4%-99.8%之間,中位值97.4%,周圍正常組織吸收劑量低于正常耐受劑量,證實(shí)該操作方式同樣能達(dá)到劑量學(xué)要求。

本研究尚有以下不足:由于在超聲支氣管鏡引導(dǎo)下植入放射性粒子手術(shù)難度較高,氣管位置局限,穿刺路徑受到影響,粒子分布不均勻,可能影響治療效果;該項(xiàng)技術(shù)為探索性臨床研究,所分析的樣本較少,且缺乏對(duì)照,存在一定局限性。

綜上所述,超聲支氣管鏡引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療肺癌具有可操作性,近期效果明顯,安全性高,治療過(guò)程中需制定合理的放射治療計(jì)劃。未來(lái)有待于開展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討其治療效果及安全性。

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Ultrasound bronchoscopy-guided implantation of125I seed in the treatment of lung cancer

XIAO Dongjing1, LI Changyi1*,YUAN Gengbiao2, WANG Yuchan2
(1DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China;2DepartmentofNuclearMedicine,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:3071459110@qq.com)

ObjectiveTo investigate the feasibility, efficacy and safety of ultrasound bronchoscopy-guided transtracheal brachytherapy for mediastinal type lung cancer and lung cancer with mediastinal metastasis.MethodsUltrasound bronchoscopy-guided125I seed interstitial implantation was performed in 34 patients with mediastinal type lung cancer and lung cancer with mediastinal metastasis.Treatment planning system(TPS) was used to draw up a pre-operative implantation plan,and the dose distribution after implantation was also checked by TPS.The clinical symptoms and complications were observed. All patients were followed up for 6 months. At month 2, 4 and 6 after implantation, CT scans and KPS scores were performed.ResultsAll patients were successfully implanted125I seed. D90 was 87-115 Gy with the median dose of 95 Gy,and V90 was 95.4%-99.8% with the median of 97.4%. The average irradiation dose of the normal target areas was significantly lower than the tolerance dose. Two cases showed fever, and no pneumothorax or massive hemoptysis occurred. The effective rate was 76.5%,85.3%,73.5% at month 2, 4 and 6 after implantation, respectively. The average postoperative KPS scores at 6 month was significantly higher than that before implantation(z=-3.60,P=0.000 3).ConclusionUltrasound bronchoscopy-guided transtracheal brachytherapy is safe, effective and feasible, and it is a promising palliative therapy method for mediastinal type lung cancer and lung cancer with mediastinal metastasis.

lung neoplasms； endosonography； bronchoscopy； iodine radioisotopes； brachytherapy

肖東京，男，1990-01生，在讀碩士，住院醫(yī)師， E-mail：xdj869461323@163.com

2017-01-23

R734.2

A

1007-6611(2017)05-0467-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.014