任高荊，丁士芳

(1蒙陰縣人民醫(yī)院，山東蒙陰276200，2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助救治急性左心衰竭的臨床療效

任高荊1，丁士芳2

(1蒙陰縣人民醫(yī)院，山東蒙陰276200，2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目的 探討無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療急性左心衰竭的臨床療效。方法 選取急性左心衰患者80例，根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組治療前性別、年齡、臨床癥狀、體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組均給減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌代謝的藥物治療；在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予面罩吸氧、觀察組給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療。治療前、治療后24 h監(jiān)測(cè)呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、氧分壓(PaO2)，檢測(cè)血清N端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)、乳酸(LAC)，同時(shí)比較兩組治療總有效率。結(jié)果 兩組治療前HR、RR、MBP、PaO2以及血清NT-proBNP、LAC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0．05)。治療后24 h，觀察組HR、RR、PaO2、MBP較對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)，血清NT-proBNP、LAC較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)。觀察組總有效率為92.5.00%，對(duì)照組總有效率為72.5.00%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣對(duì)急性左心衰竭患者有顯著療效。

左心衰竭，急性；無(wú)創(chuàng)輔助通氣；心率；平均動(dòng)脈壓；動(dòng)脈氧分壓；B型腦鈉肽；乳酸

急性左心功能衰竭患者心肌收縮力下降、心臟前后負(fù)荷過(guò)重，可造成肺淤血、肺水腫、低氧血癥等一系列癥狀，屬臨床危急重癥[1]。低氧血癥又導(dǎo)致包括心臟在內(nèi)的全身器官的缺氧，進(jìn)一步影響心功能，形成惡性循環(huán)。因此，快速糾正缺氧是治療急性左心功能不全的關(guān)鍵。對(duì)于急性左心功能衰竭患者，常規(guī)藥物治療常難以立即見(jiàn)效。近年來(lái)，我院在藥物治療的基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心功能衰竭取得顯著療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012～2015年蒙陰縣人民醫(yī)院ICU收治的急性左心功能衰竭患者80例，男46例、女34例，年齡57～82歲。心功能NYHA分級(jí)：Ⅲ級(jí)36例、Ⅳ級(jí)44例；原發(fā)病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病48例、風(fēng)濕性瓣膜性心臟病12例、高血壓心臟病20例。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《2010年急性心力衰竭診斷和治療指南》中急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清楚，有自主呼吸及咳嗽清除痰液能力；③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；④能夠配合相關(guān)治療；⑤能較好地保持呼吸機(jī)面罩的密閉性。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①意識(shí)障礙，無(wú)力咳痰；②呼吸能力弱；③未經(jīng)手術(shù)引流的氣胸或縱隔氣腫；④上氣道或額面部損傷或術(shù)后畸形無(wú)法保證呼吸機(jī)面罩的密閉性。80例患者根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組性別、年齡、臨床癥狀、體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) 。

1.2 治療方法 兩組均給減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌代謝的藥物治療；在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予面罩吸氧、觀察組給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸采用S/T模式，根據(jù)患者耐受性、潮氣量等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，潮氣量不超過(guò)10 mL/kg，目標(biāo)是盡快改善缺氧。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)指標(biāo) ：①呼吸困難、心慌減輕，意識(shí)清；②雙肺濕羅音明顯減少或消失；③氧分壓大于60 mmHg，乳酸(LAC)水平下降50%。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果不佳者給立即氣管插管，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)(PB840),并根據(jù)病情需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。先采用A/C或者SIMV模式,逐步到SPONT模式，調(diào)整PSV、PEEP及吸氧濃度，依據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況，逐步減低呼吸機(jī)參數(shù)，進(jìn)而停機(jī)拔管[2]。

1.3 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 治療前、治療后24 h記錄患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)、氧分壓(PaO2)、平均動(dòng)脈壓(MBP)以及血清N端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)、LAC。采用飛利浦監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)RR、HR、MBP，羅氏Cobas b 123血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)LAC、PaO2，廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)有限公司免疫熒光檢測(cè)儀檢測(cè)血清NT-proBNP。

1.4 臨床療效評(píng)定 根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判定急性左心功能衰竭治療效果。 ①顯效：治療后24 h呼吸困難、心慌胸悶等癥狀明顯緩解，肺部羅音消失，PaO2、NT-proBNP、LAC、HR、RR等指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；②有效： 治療后24 h呼吸困難、心慌胸悶等癥狀有所緩解，肺部羅音減少，PaO2、NT-proBNP、LAC、HR、RR等指標(biāo)好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：治療后24 h呼吸困難、心慌胸悶等癥狀無(wú)緩解或加重，肺部羅音無(wú)變化或加重，PaO2、NT-proBNP、LAC、HR、RR等指標(biāo)無(wú)變化或惡化，緊急情況須給予氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HR、RR、MBP、PaO2比較 兩組治療前HR、RR、MBP、PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0．05)。與治療前比較，兩組治療后HR、RR、PaO2、MBP均改善(P均 <0.05)；治療后比較，觀察組HR、RR、PaO2、MBP較對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HR、RR、MBP、PaO2比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后血清NT-proBNP、LAC比較 兩組治療前血清NT-proBNP、LAC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0．05)。與治療前比較，兩組治療后血清NT-proBNP、LAC均降低(P均 <0.05)；治療后比較，觀察組血清NT-proBNP、LAC較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清NT-proBNP、LAC比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療總有效率比較 對(duì)照組顯效19例，有效10例，無(wú)效11例，總有效率72.5%；觀察組顯效23例，有效14例，無(wú)效3例，總有效率92.5%；兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

由于心臟泵血功能減弱，急性左心衰竭患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺淤血、肺水腫、肺泡內(nèi)滲出，影響氣體交換及氧氣的彌散，造成呼吸困難、低氧血癥。呼吸困難和低氧血癥引起的腎上腺素分泌增加進(jìn)一步加重左心負(fù)荷和心衰癥狀，患者最終出現(xiàn)心律失常、心搏停止。傳統(tǒng)的吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療對(duì)于慢性或病情較輕的心衰有效，但對(duì)于急性、嚴(yán)重的左心功能衰竭常常效果不佳。急性左心衰竭患者治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是改善缺氧癥狀。改善缺氧的措施包括增加吸氧濃度、減輕或消除肺水腫、改善氧氣彌散功能。采用面罩吸氧可增加氧流量，提高氧濃度；應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物減輕或消除肺水腫可改善氧氣彌散。如果以上措施達(dá)不到預(yù)想治療效果，應(yīng)當(dāng)采用呼吸機(jī)治療。呼吸機(jī)治療可以通過(guò)正壓通氣及增加氧濃度，從而糾正缺氧，減輕肺水腫。呼吸機(jī)治療分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種方式。有創(chuàng)通氣會(huì)增加患者的不適及肺部感染等并發(fā)癥，急性左心衰竭患者應(yīng)首選無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療[3，4]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)救治急性左心衰竭的機(jī)理包括以下幾個(gè)方面[5]：①呼氣末正壓可防止小氣道和肺泡萎陷，使有效氣體交換面積增加，從而改善低氧血癥。②正壓通氣使氣道內(nèi)壓增加，支氣管擴(kuò)張，從而復(fù)張萎陷肺泡，有利于氣體交換，增加氧供。③持續(xù)氣道正壓可減低肺毛細(xì)血管和肺泡之間的壓力差從而阻止組織間液滲出到肺泡內(nèi)，減輕肺水腫。④通過(guò)增加胸內(nèi)壓，減少中心靜脈與右房的壓力差，降低心房充盈壓，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷；降低收縮期左室跨壁壓，使左心室后負(fù)荷降低。⑤減少呼吸肌做功，降低氧耗量，降低氧債。Kosowsky等[6]研究證實(shí)，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療左心衰時(shí)心臟前后負(fù)荷均降低，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，功能性二尖瓣反流減小。Fedllo等[7]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)救治左心衰肺水腫可以減少呼吸做功、迅速糾正缺氧和酸中毒，增加胸腔內(nèi)壓力，減少回心血量，降低前負(fù)荷，減少腎上腺激素分泌，從而改善心功能。

LAC是人體能量代謝的中間產(chǎn)物，缺氧時(shí)產(chǎn)生增多，測(cè)定血液LAC水平變化可以反映機(jī)體缺氧程度，評(píng)定治療效果。NT-proBNP是目前國(guó)際上公認(rèn)的急性左心衰竭血液標(biāo)記物[8]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦血液NT-proBNP檢測(cè)結(jié)合心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖和放射性核素顯影等檢查能提高以NYHA標(biāo)準(zhǔn)判定心功能分級(jí)的準(zhǔn)確性，血液NT-proBNP 水平是評(píng)定患者心功能的良好指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)24 h治療，兩組血清NT-proBNP、LAC均降低，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者血清NT-proBNP、LAC下降更明顯。HR、RR、MBP、PaO2等指標(biāo)的變化反映心功能的變化[9]，連續(xù)監(jiān)測(cè)其變化也可以判斷急性左心衰竭的變化及轉(zhuǎn)歸情況。本研究結(jié)果也證明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療改善患者HR、RR、MBP、PaO2等指標(biāo)效果明顯好于常規(guī)治療辦法。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、患者易于接受，可有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生[10]，是提高急性左心衰竭患者心肺功能的有效方法。但是急性左心衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。意識(shí)不清患者禁忌應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；伴有二氧化碳積聚引起的意識(shí)障礙應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)要嚴(yán)密觀察，如果神志轉(zhuǎn)清，可以繼續(xù)應(yīng)用，否則立即插管應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)?？忍的芰Σ畹幕颊邞?yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)必須通過(guò)稀化痰液、加強(qiáng)扣背等措施促進(jìn)痰液排出，否則需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行有創(chuàng)通氣[11]。

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