鄭安銳， 楊利華

黃石市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 黃石 435000

個案報道

直腸癌術(shù)后并發(fā)膽管癌1例報道

鄭安銳， 楊利華

黃石市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 黃石 435000

消化內(nèi)鏡的介入治療在消化科臨床廣泛開展，在疑難危重病救治過程中，避免了臨床誤診、減輕了患者痛苦。本例患者梗阻性黃疸入院時影像學高密度影易造成對病情誤判,經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic papillary sphincter incision，EST)、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)后刷片確診為膽管癌，并行內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)后消除梗阻，具有學習價值。

梗阻性黃疸；逆行胰膽管造影；十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)；內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)

病例患者，男，65歲，入院前10 d無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，進行性加重，伴腹脹、納差、全身乏力，伴后背放射痛，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐、嘔血，無黑便、腹瀉，無血尿，無頭昏、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無心慌、胸悶，無胸痛、咳嗽等。精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便深黃，量少。查體：體溫36.6 ℃，脈搏95 bpm，呼吸18次/min，血壓130/90 mmHg，神志清，表情疲憊，慢性肝病面容，皮膚鞏膜中度黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，唇紅，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR 95 bpm，律齊，心音有力，無雜音，腹部分別可見2條長約15 cm手術(shù)疤痕，腹平軟，右上腹、劍突下輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征(+)，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。門診資料：2015年2月9日我院肝功能：總膽紅素(TB)171.1 μmol/L，直接膽紅素(DB)146.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)105 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)167 U/L，r谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)1 035 U/L，堿性磷酸酶(ALP)347 U/L，總蛋白(TP)70 g/L，清蛋白(ALB)38.8 g/L。血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)5.04×109個/L，中性粒細胞百分比69.4%。2015年2月10日彩超提示：(1)膽囊炎、膽囊腫大；(2)膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴張。既往有高血壓2年、2型糖尿病4個月余。2005年、2014年2次行直腸癌根治術(shù)。入院診斷：(1)膽總管結(jié)石；(2)結(jié)腸癌術(shù)后；(3)高血壓3級；(4)2型糖尿病。

2015年2月13日患者畏寒、發(fā)熱，最高體溫38.9 ℃，全身乏力，輔助檢查：血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：WBC9.52×109個/L↑，中性粒細胞百分比79.31%↑，紅細胞計數(shù)(RBC) 3.83×1012個/L↓，血紅蛋白(Hb) 110 g/L↓，C-反應(yīng)蛋白(CRP)17.06 mg/L↑，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)>5.0 mg/L↑；電解質(zhì)：鉀(K+) 2.71 mmol/L↓，氯(Cl-)96.5 mmol/L↓；腹部CT(見圖1)：極少量腹水；肝左葉類圓形低密度影，考慮為囊腫可能，建議彩超或腹部CT增強掃描；膽總管下段多發(fā)結(jié)石伴膽總管、肝內(nèi)膽管擴張；腹主動脈粥樣硬化。診斷：(1)梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石并膽囊炎、肝功能損傷；(2)結(jié)直腸癌術(shù)后；(3)高血壓3級，極高危；(4)2型糖尿?。?5)電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥。

圖1 腹部CT

2015年2月14日患者行ERCP+支架置入術(shù)(見圖2)，食管、胃通過順利，于十二指腸降部找到乳頭呈絨毛狀，反復(fù)插管不成功，沿膽管方向預(yù)切開后插管成功，造影膽總管上段明顯擴張，未見充盈缺損，膽總管下段狹窄不顯影，膽總管呈囊袋樣擴張，并行細胞刷檢，了解狹窄部位及長度，插入帶有導絲的導管，前段安裝支架管，再安裝推進器，由內(nèi)鏡鉗道進入，在X線監(jiān)視下，將導絲送過膽管狹窄段，在導絲引導性借助推進器將8F6CM塑料支架推入膽管狹窄段以上，另一端留在十二指腸內(nèi)，可見大量膽汁流入腸內(nèi)。經(jīng)抗炎、護肝、糾正電解質(zhì)紊亂及對癥支持治療，膽總管細胞刷檢：膽管癌?；颊邚?fù)查膽紅素降低，血象基本正常，未出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥，黃疸較前明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院。

圖2 ERCP支架植入術(shù)

討論自1974年classen等[1]首次報道經(jīng)內(nèi)鏡放置膽管支架成功后，內(nèi)鏡診療技術(shù)得以迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡下膽總管引流術(shù)既可作為外科手術(shù)前準備，也可降低血清膽紅素水平，減少根治性手術(shù)的并發(fā)癥，降低手術(shù)病死率，又可作為姑息治療的手段。對不能耐受手術(shù)探查或無法手術(shù)根治的惡性腫瘤患者可在ERCP診斷性檢查的同時放置膽管支架。與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)和外科手術(shù)相比，ERBD具有并發(fā)癥少、病死率低、生存時間長、不損傷肝臟等優(yōu)點[2]。

本病例特點在于梗阻性黃疸入院時影像學高密度影易造成對病情誤判，經(jīng)EST、ERCP后刷片確診膽管癌，并行ERBD后減除梗阻，為臨床診斷治療開拓思路?；颊呷朐簳r根據(jù)腹部彩超、CT及相關(guān)生化檢查，患者黃疸考慮膽總管結(jié)石導致梗阻性黃疸可能性大，患者術(shù)前1 d畏寒發(fā)熱，隨時可能出現(xiàn)化膿性膽管炎危及生命，患者身體基礎(chǔ)情況較差，有高血壓、糖尿病、直腸癌病史，目前肝功能損害、電解質(zhì)紊亂，行外科手術(shù)取石的風險相當大，故采用ERCP取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭緊閉，插管相當困難，行EST才成功插管，但術(shù)中并未見膽管結(jié)石顯影。反思患者既往有結(jié)直腸癌病史，4個月前行腹部CT未見明顯膽囊結(jié)石影，4個月前血糖正常，目前血糖異常，膽管胰腺腫瘤特異性標志物CA199明顯升高[3]，可考慮直腸癌術(shù)后并發(fā)胰腺、膽總管轉(zhuǎn)移，入院診斷影像學高密度影考慮直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移胰腺后胰腺壞死鈣化。但入院時依賴于彩超、CT影像學檢查，干擾對高密度影性質(zhì)及位置判斷，行ERCP、EST、膽總管支架置入術(shù)后，引流膽汁后，未出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥，患者黃疸減輕。梗阻性黃疸考慮因膽管癌致膽管狹窄可能。這樣減除梗阻，也為患者避免因取膽總管結(jié)石進行的外科手術(shù)。既降低患者及家屬經(jīng)濟負擔、精神壓力，也大大減輕患者的痛苦。同時也明確了診斷，更好解釋腹脹、血糖異常、CA199明顯升高等原因，也向患者家屬對病情有一個更好交代。

結(jié)直腸靜脈回流的解剖學特點導致結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移率極高。其收集的血液經(jīng)門靜脈回流至肝進行生化處理。肝作為常見的血行轉(zhuǎn)移器官，這與門靜脈收集來自結(jié)腸、直腸等匯集成的腸系膜下靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈的回流血液有關(guān)。本案例結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移至膽胰并導致誤診為膽囊結(jié)石，經(jīng)EST、ERCP后刷片確診膽管癌，利用Pub Med、CNKI等數(shù)據(jù)庫檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道，在我科建科以來也尚屬于首例。膽管癌一般沿著膽管壁或膽管周圍的結(jié)締組織生長，很多時候不形成結(jié)節(jié)或包塊，一般很難發(fā)現(xiàn)膽管癌的腫塊影，因此，膽管系統(tǒng)阻塞早期征象就是膽管癌的重要證據(jù)。膽管癌早期診斷較難，主要依靠間接征象，普通CT平掃易誤診，目前多通過MRCP及ERCP下取材等診斷，一旦確診按消化道腫瘤中膽胰癌診療常規(guī)進行治療，通過MRCP及ERCP與膽管內(nèi)病結(jié)石、寄生蟲、膽管狹窄、膽管癌、壺腹癌、膽管炎可鑒別診斷。在分子生物學上，結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移至膽胰可能因直結(jié)腸血管內(nèi)皮細胞表面配體與腫瘤表面的特異性黏附分子結(jié)合，如黏附分子CD44的過度表達可能與腫瘤的血行播散有關(guān)，CD44能影響腫瘤細胞骨架蛋白的聚集和分布，影響腫瘤細胞的遷移和運動能力。本案例對開闊臨床視野，提高臨床診斷水平，有很大實際臨床意義。

[1]Soehendra N, Seifert H, Thonke F, 等. 內(nèi)窺鏡技術(shù)治療膽管結(jié)石[J]. 德國醫(yī)學, 1995， 12(1)： 38-39. Soehendra N, Seifert H, Thonke F, et al. Endosckopische Techniken Zur Therapicder choledocholithiasis [J]. The Chinese-German Journal of Clinical Oncology, 1995，12(1)：38-39.

[2]楊麗, 馬應(yīng)杰, 姜海波. 兩種途徑放置膽管支架引流治療晚期惡性梗阻性黃疸的分析比較[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2010, 16(5): 472-474. Yang L, Ma YJ, Jiang HB. Comparison of endoscopic retrograde biliary drainage and percutaneous transhepatic biliary stenting in the treatment of maligant biliary obstruction [J]. China Journal of Endoscopy, 2010, 16(5): 472-474.

[3]李勇海. 腫瘤標志物CA19-9、CEA對膽管癌診斷價值的臨床分析[D]. 吉林：吉林大學, 2010. Li YH. Clinical analysis of tumor markers of CA19-9, CEA in the diagnosis of bile duct carcinoma [D]. Jilin： Jilin University, 2010.

(責任編輯：陳香宇)

Complicated cholangiocarcinoma after rectal cancer operation: one case report

ZHENG Anrui， YANG Lihua

Department of Gastroenterology, Huangshi Central Hospital, Huangshi 435000, China

With endoscopic interventional treatment widely carried out in the department of gastroenterology, it could avoid misdiagnosis and reduce patient pain during the treatment process. The case of obstructive jaundice was imaging high density condition and easily led to the misjudgment by endoscopic papillary sphincter incision (EST), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) after brushing diagnosis as bile duct carcinoma. Endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD) was used to deduct the obstruction, which is worthy of learning.

Obstructive jaundice; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Endoscopic papillary sphincter incision; Endoscopic retrograde biliary drainage

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.033

鄭安銳，碩士研究生，研究方向：消化內(nèi)科內(nèi)鏡下治療。E-mail：1205035352@qq.com

楊利華，本科，研究方向：消化內(nèi)科內(nèi)鏡下治療

R57

B 文章編號：1006-5709(2017)02-0239-02

2016-07-03