張文虎,廉曉宇,王 鶴

(1.佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,黑龍江 佳木斯 154003)

尼莫地平對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后患者的治療作用①

張文虎1,廉曉宇2,王 鶴2

(1.佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,黑龍江 佳木斯 154003)

目的:高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行手術(shù)后給予尼莫地平治療的療效觀察。方法:選擇符合條件的佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科94例行腦出血手術(shù)治療患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組兩組，每組47例。在手術(shù)治療以后，使用常規(guī)的治療方案治療對照組的患者，實(shí)驗(yàn)組患者則在常規(guī)治療方案治療的基礎(chǔ)上再加用尼莫地平治療。在術(shù)前和術(shù)后一個(gè)月對兩組患者神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，術(shù)后兩周對血腫周圍水腫體積的減少量所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。結(jié)果:與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者的神經(jīng)功能缺損程度明顯的減輕，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組血腫周圍的水腫帶吸收程度更高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:高血壓性腦出血術(shù)后患者使用尼莫地平治療后能很夠有效的使其預(yù)后改善。

高血壓性腦出血; 尼莫地平; 療效

高血壓性腦出血是十分常見的一種腦血管疾病，在發(fā)生腦出血以后，在顱內(nèi)形成了血腫并引起腦組織的破環(huán)和產(chǎn)生壓迫，臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙癥狀體征[1]。臨床可選取內(nèi)科保守治療及手術(shù)治療，具體治療方案根據(jù)出血量以及患者身體狀況等而定。去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)以及內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是臨床上常使用的手術(shù)方式[2～5]，而在大部分醫(yī)療單位，去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)仍然是最常用的手術(shù)術(shù)式。手術(shù)過程中腦組織受到牽拉損傷，從腦出血開始就發(fā)生發(fā)展的炎癥反應(yīng)以及手術(shù)導(dǎo)致血液彌散進(jìn)入下腔形成繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，將引起出血部位以及遠(yuǎn)隔區(qū)域腦組織細(xì)胞的損傷和破壞，使患者的預(yù)后惡化。在眾多研究中[6]，已證實(shí)尼莫地平具有預(yù)防和治療腦血管痙攣，改善腦血流及其循環(huán)，通過多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷腦出血后神經(jīng)功能損害的發(fā)展進(jìn)程。我科從2014年1月開始對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)患者應(yīng)用尼莫地平治療進(jìn)行了研究，治療了47例，取得了良好的效果，治療的具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者符合以下條件：(1)患者既往患有高血壓病，CT顯示為基底節(jié)區(qū)腦出血。(2)由于顱腦外傷、血液病、腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形所引起的腦出血?jiǎng)t不予納入。(3)患者沒有合并其它嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。(4)所有患者手術(shù)均為去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，由佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科同一主刀醫(yī)生完成。符合條件的患者一共有94例, 為我科2014-01～2015-06腦出血行手術(shù)治療的住院患者,男51例，女43例，年齡35～74歲，平均( 61. 35±10. 62) 歲，出血量40～90mL。通過隨機(jī)化的原則，將上述94例手術(shù)治療患者分為實(shí)驗(yàn)組(尼莫地平治療組)和對照組兩組，每一組患者的人數(shù)為47例。(5)在年齡、性別、血腫量等影響患者預(yù)后的因素上，實(shí)驗(yàn)組(尼莫地平治療組)和對照組的患者之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

(1)兩組患者均由我科同一主刀醫(yī)生行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。在手術(shù)治療后給予控制血壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、脫水降顱壓，止血、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜等常規(guī)方案治療。在血壓>180mmHg，給予烏拉地爾持續(xù)泵給控制血壓，在維持8天后改用口服卡托普利、貝特洛爾等降壓藥。(2)實(shí)驗(yàn)組除了上述治療外在術(shù)后第3天加用尼莫地平微泵泵給，每日10mg，維持2周。然后讓患者口服尼莫地平片兩個(gè)星期，一天30mg的劑量。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)之前和手術(shù)之后一個(gè)月使用NIHSS(美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表)對兩組患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估。NIHSS評分的最低分是0分，最高分是45分，神經(jīng)功能缺損程度的評分：有輕度神經(jīng)功能缺損的評分范圍是0～15分，有中度神經(jīng)功能缺損的評分范圍是16～30分，有重度神經(jīng)功能缺損的評分范圍是31～45分。分別在術(shù)后第3天(水腫發(fā)生期)、第7天(水腫高峰期)、術(shù)后15d(水腫恢復(fù)期)復(fù)查頭顱CT，使用多田法公式(血腫層數(shù)×寬×長×π/6)的血腫計(jì)算方法，來計(jì)算患者血腫周圍水腫帶的水腫體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1NISSH評分實(shí)驗(yàn)組與對照組的比較

兩組患者在治療前與治療后NISSH的評分差異表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 NIHSS評分兩組患者治療前與治療后的比較±s，分)

注：在入院的時(shí)候兩組患者的NISSH評分的差異是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P>0.05)；使用尼莫地平治療后兩組患者的NISSH評分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 各時(shí)相點(diǎn)兩組患者血腫周圍水腫情況

表2可以看出，兩組患者水腫量在第7天時(shí)候達(dá)到一個(gè)高峰期，血腫周圍水腫體積在接受尼莫地平治療前(術(shù)后3d)實(shí)驗(yàn)組和對照組之間是沒有差別的(P>0.05)。當(dāng)腦水腫高峰期時(shí)(術(shù)后第7天)復(fù)查頭部CT計(jì)算腦水腫發(fā)現(xiàn)，治療組水腫情況較對照組減輕差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后15d即使用尼莫地平治療12d以后，發(fā)現(xiàn)治療組血腫周圍水腫帶體積與對照組相比有明顯的減少，兩組之間的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P<0.05)。

表2 術(shù)后血腫周圍腦水腫體積兩組患者 之間的比較

注：術(shù)后3d兩組間#P>0.05；術(shù)后7d、15d*P<0.05，^P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

顱內(nèi)血管在長期高血壓的作用下將發(fā)生退行性改變、動(dòng)脈血管硬化，并有微小動(dòng)脈瘤在血管分叉處形成。在腦底由大血管垂直發(fā)出的穿通動(dòng)脈如丘腦穿通動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈，此處動(dòng)脈血管壁所承受壓力相對其它血管更高，因此此處上述的血管病理變化更是明顯，所以基底節(jié)區(qū)成為了最常見的腦出血發(fā)病部位，大概占了腦出血發(fā)病部位的70%[7]?；坠?jié)區(qū)處包含大量重要的神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)通路，此處出血常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙甚至死亡?；颊吣挲g，出血量大小，以及全身臟器功能與患者預(yù)后直接相關(guān)，臨床上無法對上述危險(xiǎn)因素予以預(yù)先干預(yù)。在出血發(fā)生后，若患者具有手術(shù)指征，患者的預(yù)后除與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)外，術(shù)后的繼續(xù)治療對改善患者預(yù)后也十分重要。

在發(fā)生腦出血時(shí)，出血點(diǎn)周圍腦組織受到血液的沖擊而破引起壞，隨著血腫量增多，血腫對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，同時(shí)血腫周圍的腦血管也受到壓迫并發(fā)生痙攣，使血腫周圍的腦組織因缺血缺氧而損害，導(dǎo)致形成腦水腫。血腫腔內(nèi)紅細(xì)胞分解破壞、炎癥細(xì)胞浸潤、周圍破壞及缺血腦組織釋放大量血管活性物質(zhì)；破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的血腫或者手術(shù)使血液彌散進(jìn)入下腔，而形成繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦組織在手術(shù)過程中受到牽拉損，上述因素常引起血腫腔周圍甚至遠(yuǎn)隔部位的腦血管痙攣，血管痙攣進(jìn)一步加重了局部腦組織因缺血缺氧引起的繼發(fā)性損害。

許多研究[8,9]表明，腦出血繼發(fā)性腦損害是多種因素參與發(fā)生發(fā)展的過程，如能量代謝障礙、酸中毒、興奮性毒性氨基酸、鈣離子平衡失調(diào)、自由基、一氧化氮、細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)、壞死與凋亡。在眾多因素中，鈣離子通道的改變是繼發(fā)性腦損害發(fā)生發(fā)展過程中一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)，也是引發(fā)細(xì)胞生化改變的關(guān)鍵因素。缺血缺氧后細(xì)胞因能量供應(yīng)障礙而致細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度梯度無法維持而導(dǎo)致細(xì)胞膜異常去極化，引起了Ca2+大量內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)一系列Ca2+依賴的酶如磷脂酶、蛋白激酶、核酸內(nèi)切酶、蛋白水解酶、一氧化氮合酶等因細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高而激活，導(dǎo)致細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞，血腦屏障通透性增加，神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放，細(xì)胞內(nèi)蛋白功能改變，產(chǎn)生大量血管活性物質(zhì)、氧自由基及炎性物質(zhì)，細(xì)胞內(nèi)離子穩(wěn)態(tài)失衡等，進(jìn)一步了加快了細(xì)胞缺血缺氧損害，最終導(dǎo)致細(xì)胞破壞死亡。血腫周圍缺血腦組織在CT上表現(xiàn)為密度減低的“缺血半暗帶”，因其供血血管痙攣或受到壓迫處于缺血缺氧狀態(tài)，缺血核心區(qū)周圍的腦組織神經(jīng)元細(xì)胞通過側(cè)支循環(huán)供血而尚未發(fā)生不可逆死亡，如果可以在一定時(shí)限內(nèi)恢復(fù)血液的供應(yīng)，就有可能逆轉(zhuǎn)或減輕其缺血性損害，恢復(fù)神經(jīng)元功能，但是如果缺血進(jìn)一步發(fā)展，半暗帶組織內(nèi)的細(xì)胞將會(huì)因缺血缺氧而最終死亡。而在術(shù)后，我們通常發(fā)現(xiàn)，腦水腫面積常較術(shù)前增加，這是因?yàn)殡m然手術(shù)清除血腫使顱內(nèi)壓迅速降低，解除了血腫的機(jī)械壓迫，而多因素引起的腦血管痙攣和細(xì)胞毒性作用使血腫周圍的腦水腫則進(jìn)行性發(fā)展。因此早期應(yīng)用尼莫地平改善缺血區(qū)域的腦血供，挽救頻死的缺血腦組織，對改善患者的預(yù)后是很有意義的[10]。尼莫地平作為一種Ca2+通道阻斷劑，可阻斷上述眾多因素繼發(fā)性腦損害Ca2+內(nèi)流的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，防止細(xì)胞鈣超載，從而起到細(xì)胞保護(hù)作用[11]；同時(shí)，抑制血管平滑肌外Ca2+內(nèi)流，拮抗兒茶酚胺釋放，使血管平滑肌舒張，從而緩解血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)術(shù)后殘余血腫和水腫的吸收；改善組織細(xì)胞的功能，使血腦屏障的通透性降低，有利于減輕腦組織的水腫從而降低顱內(nèi)壓；尼莫地平還可以預(yù)防并治療由于破入腦室或手術(shù)導(dǎo)致的繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣[12]。尼莫地平通過上述多種機(jī)制，能夠減輕腦出血術(shù)后患者的腦組織細(xì)胞缺血缺氧損害損害，最終改善患者的預(yù)后。

本組資料的研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者使用尼莫地平治療以后，與對照組的患者比相，實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能缺損評分得到了有效的改善，血腫周圍的水腫吸收也明顯的加快，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

此實(shí)驗(yàn)通過研究高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者在使用尼莫地平治療后，表明高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者早期使用尼莫地平治療，能夠比較有效的促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，加快患者血腫周圍腦水腫的吸收，有效的改善患者預(yù)后。

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張文虎(1989～)男，云南紅河人，在讀碩士研究生。

廉曉宇(1964～)男，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:601473597@qq.com。

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