黃 勇 王秀君

（河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院，河北 秦皇島 066300）

糖尿病規(guī)范化診療路徑在縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的推廣

黃 勇 王秀君

（河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院，河北 秦皇島 066300）

目的 分析糖尿病規(guī)范化診療路徑在縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的推廣情況。方法 隨機(jī)選取2013年1月至2014年1月在撫寧區(qū)人民醫(yī)院就診的2型糖尿病患者72例，選取糖尿病患病率較高的兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在這兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2型糖尿病健康管理檔案中隨機(jī)抽取2型糖尿病患者428例，總共500例做跟蹤研究對(duì)象。結(jié)果 治療6個(gè)月后，與治療前相比，鄉(xiāng)與村的糖尿病規(guī)范化診療路徑知曉率明顯得到改善，且治療前后比較差異顯著（P＜0.05）；治療6個(gè)月后，縣、鄉(xiāng)與村的隨訪患者血糖及相關(guān)指標(biāo)控制改善效果顯著，且治療前與治療后比較差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 糖尿病規(guī)范化診療路徑在縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施，具有較好的臨床效果，可供臨床推廣與應(yīng)用。

糖尿病；規(guī)范化診療路徑；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；推廣

每年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)各專業(yè)分會(huì)發(fā)布大量各種疾病的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，為臨床工作提供了良好的指導(dǎo)作用。但指南在省、市級(jí)醫(yī)院推廣和實(shí)施較快，縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施比較滯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)基本接觸不到。我們急需制定分別適合縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病規(guī)范化診療路徑，并建立一種機(jī)制。在北京301醫(yī)院的指導(dǎo)下，以《中國(guó)2型糖尿病診療指南2010年版》為參考[1]，以縣人民醫(yī)院為核心，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，分別制定適合本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病化診療路徑，并組織實(shí)施推廣，觀察診療路徑推廣前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病路徑知曉、執(zhí)行情況，患者血糖控制情況，急慢性并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)，推動(dòng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病診療規(guī)范化的實(shí)施，進(jìn)而探索診療指南和專家共識(shí)在最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速推廣的模式，提高縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病多發(fā)病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取2013年1月至2014年1月在撫寧區(qū)人民醫(yī)院就診的2型糖尿病患者72例，選取糖尿病患病率較高的兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在這兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2型糖尿病健康管理（國(guó)家公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目）檔案中隨機(jī)抽取2型糖尿病患者428例，總共500例做跟蹤研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2 縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病規(guī)范化診療路徑的討論制定，實(shí)施與推廣，病例搜集整理，技術(shù)指標(biāo)匯總統(tǒng)計(jì)。

1.2.1 規(guī)范制定與病例摸底：2014年1月至3月，召集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師，村醫(yī)代表與縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師討論修改，初步制定適合本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病規(guī)范化診療路徑，并與北京301醫(yī)院建立每周一次視頻討論機(jī)制，將規(guī)范化診療路徑送301醫(yī)院《農(nóng)村常見(jiàn)病規(guī)范化診療與臨床路徑實(shí)證研究》課題組審閱，最終制定適合推廣的糖尿病規(guī)范化診療路徑，據(jù)此制定糖尿病規(guī)范化診療實(shí)證研究表。

1.2.2 規(guī)范推廣與實(shí)證研究：在選取的兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做規(guī)范推廣，利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月一次全鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)師例會(huì)的時(shí)間，推廣規(guī)范化診療路徑，下發(fā)規(guī)范化診療實(shí)證表，每月由縣醫(yī)院醫(yī)師反復(fù)講解規(guī)范化診療路徑實(shí)施方法并搜集由鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、村醫(yī)完成的實(shí)證研究表，與縣醫(yī)院所做實(shí)證表匯總分析，不斷改進(jìn)。發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查所有96位醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病規(guī)范化診療路徑知曉、執(zhí)行情況。

1.2.3 技術(shù)指標(biāo)匯總統(tǒng)計(jì)：對(duì)規(guī)范化診療路徑推廣前后醫(yī)務(wù)人員糖尿病規(guī)范化診療路徑知曉、執(zhí)行情況，患者血糖控制情況，急慢性并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討規(guī)范化診療路徑在縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣的模式，向《農(nóng)村常見(jiàn)病規(guī)范化診療與臨床路徑實(shí)證研究》課題組匯報(bào)，為“農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)研究與示范”（課題編碼2012BAJ18B01）項(xiàng)目提供實(shí)證研究數(shù)據(jù)、報(bào)告。

表1 縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、村醫(yī)糖尿病規(guī)范化診療路徑知曉率（總?cè)藬?shù)123例）

表2 482例完整隨訪患者血糖及相關(guān)指標(biāo)控制情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分析治療前與治療后各地糖尿病規(guī)范化診療路徑知曉情況：治療6個(gè)月后，與治療前相比，鄉(xiāng)與村的糖尿病規(guī)范化診療路徑知曉率明顯得到改善，且治療前后比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 完整隨訪患者血糖及相關(guān)指標(biāo)控制情況分析：治療6個(gè)月后，縣、鄉(xiāng)與村的隨訪患者血糖及相關(guān)指標(biāo)控制改善效果顯著，且治療前與治療后比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

《中國(guó)2型糖尿病診療指南2010年版》2011年發(fā)布，經(jīng)過(guò)近4年的宣傳推廣，縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌醫(yī)師已經(jīng)基本掌握，但在開(kāi)始摸底調(diào)查階段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和村醫(yī)對(duì)新指南知曉率很低，或者知道一部分，但不規(guī)范，不準(zhǔn)確，根據(jù)摸底情況結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師，村醫(yī)代表與縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師共同參與，分別制定符合基層醫(yī)院現(xiàn)狀的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化診療路徑，對(duì)縣人民醫(yī)院參照采取2010年新指南和2010年衛(wèi)生部新頒布2型糖尿病診療路徑制定完善的規(guī)范化診療路徑，如飲食指導(dǎo)要求采取飲食交換份法，口服降糖藥要求掌握五大類，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和村醫(yī)只要求掌握飲食治療原則，分別要求掌握三類和兩類口服降糖藥。將規(guī)范化診療路徑送301醫(yī)院《農(nóng)村常見(jiàn)病規(guī)范化診療與臨床路徑實(shí)證研究》課題組審閱，最終定稿后，利用現(xiàn)有的每月鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)制度進(jìn)行推廣。新醫(yī)改以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)師統(tǒng)一歸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)，每月至少一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開(kāi)鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)，我們很好的利用了這一機(jī)會(huì)，減少了組織會(huì)議的費(fèi)用，采取發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表的方式，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)內(nèi)容，使縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、村醫(yī)對(duì)糖尿病規(guī)范化診療路徑知曉率明顯提高，各主要指標(biāo)知曉率均達(dá)80%以上，顯示了本診療路徑的適用性和推廣方法的有效性。

在規(guī)范化診療路徑推廣之前，我地區(qū)患者血糖水平普遍較高，糖化血紅蛋白大于7%者占52.8%，高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)[2-3]，顯示我地區(qū)血糖控制不滿意。研究開(kāi)始前患者門診費(fèi)用較高，患者多有不正規(guī)用藥，這種情況在鄉(xiāng)村更為普遍，反映出患者對(duì)糖尿病知識(shí)的缺乏，對(duì)琳瑯滿目的降糖藥無(wú)所適從，過(guò)于懼怕某些藥的不良反應(yīng)，在錯(cuò)誤的引導(dǎo)下購(gòu)買高價(jià)藥品或保健品，很多自然村幾乎所有患者都使用一種降糖藥或保健藥品，我們的研究從一開(kāi)始就重視規(guī)范化治療的逐級(jí)推廣，從縣醫(yī)院醫(yī)師到鄉(xiāng)醫(yī)到村醫(yī)，由他們引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)降糖藥，正規(guī)降糖治療，門診費(fèi)用得到了有效的下降?？崭寡?、餐后血糖、糖化血紅蛋白都得到了有效降低，急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒，高滲昏迷等有效減少，低血糖發(fā)生率并沒(méi)有增加。

本研究的缺點(diǎn)：跟蹤時(shí)間短，慢性并發(fā)癥及終點(diǎn)事件評(píng)估不完善，今后要繼續(xù)觀；未設(shè)立對(duì)照組，今后要與更多醫(yī)院合作設(shè)立觀察對(duì)照組。

總的來(lái)說(shuō)，我們的推廣方法既保證了知識(shí)的權(quán)威性，又保證了安全性和有效性，希望能摸索一條把先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳播的暢通道路。

[1] 許嶺翎.2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2011,27(7):9.

[2] Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].Sci Ses Am Med Associat,2013,310(9):948-959.

[3] 李彬,傅漢菁,袁申元,等.北京市15個(gè)城區(qū)社區(qū)3297例成人2型糖尿病患者降糖藥物治療現(xiàn)狀的調(diào)查:北京社區(qū)糖尿病研究7[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(11):796-800.

R587.1

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1671-8194（2017）10-0279-02

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)研究與示范”（2012BAJ18B00）（課題名稱：農(nóng)村常見(jiàn)病規(guī)范化診療與臨床路徑研究）