郭亞娟 潘碩 劉洪臣 步榮發(fā)

上頜骨缺損患者與完整牙列健康人咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)腦血流的對(duì)照研究*

郭亞娟 潘碩 劉洪臣 步榮發(fā)

目的：探討上頜骨缺損與完整牙列對(duì)照組，咀嚼運(yùn)動(dòng)前后腦血流變化的差異性。方法：選取因腫瘤手術(shù)切除導(dǎo)致上頜骨缺損的患者16例，另選擇16名完整牙列志愿者為對(duì)照組，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲探測(cè)儀，測(cè)量?jī)山M在不咀嚼、空咀嚼5m in、10m in三個(gè)時(shí)段的大腦中動(dòng)脈(MCA)收縮期峰流速(Vs)、舒張期末峰流速(Vd)、平均峰流速值(Vm)。采用SPSS 13．0進(jìn)行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果：兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象Vs、Vd、Vm的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，在各時(shí)間段上對(duì)照組的峰流速高于病例組。時(shí)間因素對(duì)Vs、Vd、Vm的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。隨著咀嚼時(shí)間的延長(zhǎng)，峰流速均數(shù)增加。時(shí)間因素與缺損因素對(duì)Vs、Vd、Vm的影響有交互作用(P＜0．05)。結(jié)論：與完整牙列受試者相比，上頜骨缺損患者咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦中動(dòng)脈血流量一定程度減少。咀嚼運(yùn)動(dòng)可顯著提高完整牙列受試者大腦中動(dòng)脈血流流速，增加相應(yīng)腦區(qū)供血量，且隨咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)(累計(jì)咀嚼10m in)腦血流速呈加快趨勢(shì)。

上頜骨缺損；咀嚼；腦血流

咀嚼運(yùn)動(dòng)是一種復(fù)雜的反射性活動(dòng), 是在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下，通過(guò)咀嚼肌的收縮, 使顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨、牙齒及牙周組織產(chǎn)生的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。咀嚼肌、頜骨、牙齒及牙周組織都對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)的實(shí)現(xiàn)有不可或缺的作用。長(zhǎng)期以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)完整牙列健康人咀嚼運(yùn)動(dòng)促使大腦中動(dòng)脈腦血管血流流速增加[1,2]，牙列缺損、牙列缺失患者咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦中動(dòng)脈供應(yīng)給腦部血流與完整牙列健康人相比呈減少趨勢(shì)[3]。頜骨缺損患者較健康人其咀嚼肌、頜骨、牙齒及牙周組織有不同程度損傷，同時(shí)也將對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，本文擬對(duì)上頜骨缺損患者與完整牙列健康人咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)腦血管血流動(dòng)力學(xué)改變的差異進(jìn)行對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)完整牙列對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)腦血流影響的重要意義。

1．材料及方法

1．1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象選擇解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心、耳鼻喉科及腫瘤科2006年12月- 2008年2月因腫瘤手術(shù)切除導(dǎo)致上頜骨缺損的患者16例，其中男性11例，女性5例，年齡為37-74歲，平均49．06±9．46歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)問(wèn)診及初步檢查無(wú)神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾患；經(jīng)心電圖、腦電圖及心臟超聲檢查無(wú)心腦血管疾??；無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。②上頜骨缺損原因?yàn)樯项M骨腫瘤手術(shù)后，上頜骨缺損部分位于剩余牙列和上頜骨的一側(cè)，余留牙5-10顆。按A ram any分類(lèi)[4]則為Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ類(lèi)，其中Ⅰ類(lèi)為一側(cè)上頜骨切除，Ⅱ類(lèi)為不過(guò)中線(xiàn)的部分上頜骨缺損，Ⅳ類(lèi)為過(guò)中線(xiàn)的部分上頜骨缺損。對(duì)頜牙無(wú)缺損，或缺損后得到了很好的鑲復(fù)，可以完成正常飲食的咀嚼功能。③術(shù)后余留牙基本穩(wěn)固，如有松動(dòng)，松動(dòng)度1度；余留牙如有齲壞，已進(jìn)行口內(nèi)充填治療；無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾??；口內(nèi)唾液量無(wú)明顯異常、無(wú)口干史；無(wú)明顯牙周炎癥；無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。④手術(shù)后兩個(gè)月缺損區(qū)創(chuàng)面已基本愈合，炎癥已消退，無(wú)出血、化膿、肉芽組織，周?chē)M織趨于穩(wěn)定；無(wú)疤痕攣縮及明顯張口受限，開(kāi)口度大于2．0cm。

對(duì)照組：選擇年齡34-74歲，平均為49．13± 9．86歲的志愿者16例，其中男性11例，女性5例，年齡、性別與病例組相匹配。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)問(wèn)診及初步檢查全身狀況良好，無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。②無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀。③全口無(wú)缺牙，正中牙合位咬合穩(wěn)定，前伸及側(cè)方無(wú)牙合干擾。④口腔黏膜及唾液量未見(jiàn)異常，無(wú)偏側(cè)咀嚼及夜磨牙。

1．2 實(shí)驗(yàn)儀器和設(shè)備MultidopX 1型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(DW L公司，德國(guó))，其功率為2W。探測(cè)的部位為顳窗，探測(cè)目標(biāo)為大腦中動(dòng)脈(MCA)。探測(cè)項(xiàng)目為大腦中動(dòng)脈的腦血流(CBF)，包括收縮期峰流速(Vs)、舒張期峰流速(Vd)、平均峰流速(Vm)。其流速單位為cm/s。

1．3 實(shí)驗(yàn)方法術(shù)前取平臥位，安靜30m in后行大腦中動(dòng)脈的經(jīng)顱多普勒超聲掃描檢查，測(cè)定空咀嚼0m in、5m in、10m in時(shí)的CBF數(shù)據(jù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Kolmogorov-Sm irnova正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)和雙因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2．結(jié)果

兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象咀嚼運(yùn)動(dòng)不同時(shí)間點(diǎn)的CBF值，見(jiàn)表1。兩組的三項(xiàng)指標(biāo)Vs、Vd、Vm在各時(shí)間段上測(cè)得的值均滿(mǎn)足正態(tài)。方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)Vs、Vd、Vm數(shù)據(jù)均為方差齊性。組間效應(yīng)方差分析見(jiàn)表2。兩組Vs、Vd、Vm的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，在各時(shí)間段上對(duì)照組的峰流速高于病例組。Vs、Vd、Vm組內(nèi)(重復(fù))效應(yīng)及交互效應(yīng)比較分析結(jié)果見(jiàn)表3。

3．討論

表2組間效應(yīng)方差分析結(jié)果顯示，病例組與對(duì)照組的收縮期峰流速、舒張期峰流速、平均峰流速有明顯差異，在各時(shí)間段上對(duì)照組的峰流速均高于病例組。提示上頜骨缺損患者與完整牙列受試者相比，其咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦中動(dòng)脈血流量一定程度呈減少趨勢(shì)，完整牙列受試者咀嚼運(yùn)動(dòng)后較上頜骨缺損患者大腦中動(dòng)脈血管充盈度好，牙列完整健康人咀嚼運(yùn)動(dòng)對(duì)腦血流的促進(jìn)作用比上頜骨缺損患者明顯，牙列完整與否對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)腦血流的影響作用不容忽視。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也與以往關(guān)于牙列完整的相關(guān)研究結(jié)果一致，王心玲[3]研究發(fā)現(xiàn)無(wú)牙頜患者大腦中動(dòng)脈供應(yīng)給腦部血流與無(wú)缺牙老年人相比明顯減少，而在總義齒修復(fù)后明顯改善了大腦中動(dòng)脈供應(yīng)給腦部血流。郭亞娟[5]測(cè)定了肯氏Ⅰ類(lèi)游離缺失患者咀嚼運(yùn)動(dòng)不同時(shí)段腦血流后證實(shí)游離缺失患者大腦中動(dòng)脈的供血量與無(wú)缺牙老年人相比有減少趨勢(shì)。對(duì)于完整牙列健康人咀嚼運(yùn)動(dòng)腦血流的影響，肖瑞[6]研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼無(wú)嗅、無(wú)味口香糖對(duì)老年人的腦血流有明顯促進(jìn)作用。劉洪臣[7]研究發(fā)現(xiàn)咀嚼無(wú)嗅、無(wú)味口香糖時(shí)，青年人的腦血流呈增加趨勢(shì)。表1中對(duì)照組的組內(nèi)效應(yīng)方差分析結(jié)果顯示：咀嚼5m in、咀嚼10m in與咀嚼前的收縮期峰流速、舒張期末峰流速及平均峰流速的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，可見(jiàn)，對(duì)于完整牙列健康人，無(wú)論咀嚼無(wú)嗅無(wú)味口香糖還是空咀嚼對(duì)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變都有促進(jìn)作用。而上頜骨缺損患者與完整牙列受試者相比，其咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦中動(dòng)脈血流量一定程度呈減少趨勢(shì)，考慮可能與解剖結(jié)構(gòu)破壞因素和反射調(diào)節(jié)有一定關(guān)系。

表1 兩組咀嚼運(yùn)動(dòng)在不同時(shí)間點(diǎn)的腦血流速(x±s，cm/s)

表2 兩組Vs、Vd、Vm的組間效應(yīng)方差分析表

表3 Vs、Vd、Vm組內(nèi)(重復(fù))效應(yīng)及交互效應(yīng)比較分析結(jié)果(Sphericity Assumed)

一般將咀嚼運(yùn)動(dòng)歸納為切割、搗碎和磨細(xì)三個(gè)基本動(dòng)作，上頜骨缺損對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)均產(chǎn)生影響。在切割運(yùn)動(dòng)中，以前牙切咬為重點(diǎn)，顳下頜關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，提下頜肌群以咬肌、顳肌為主要?jiǎng)恿c(diǎn)，形成第Ⅲ類(lèi)杠桿作用，本實(shí)驗(yàn)中Ⅰ、Ⅳ類(lèi)上頜骨缺損，均有不同程度前牙缺失，導(dǎo)致第Ⅲ類(lèi)杠桿作用難以發(fā)揮，從而對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響。在搗碎和磨細(xì)運(yùn)動(dòng)中，非工作側(cè)髁突向工作側(cè)移動(dòng)，翼外肌、顳肌、舌骨上下肌群穩(wěn)定作為支點(diǎn)，工作側(cè)的升頜肌群以咬肌與翼內(nèi)肌收縮為力點(diǎn)，研磨食物處為重點(diǎn)，構(gòu)成第Ⅱ類(lèi)生物力學(xué)杠桿。本實(shí)驗(yàn)中一側(cè)上頜后磨牙喪失，對(duì)后牙牙合運(yùn)循環(huán)、Ⅱ類(lèi)生物力學(xué)杠桿乃至咀嚼運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響。此外，上頜骨缺損時(shí)咀嚼肌附著喪失，使咀嚼肌的功能不能完全實(shí)現(xiàn)。在咀嚼系統(tǒng)功能正常的的情況下，上下頜牙齒的功能性接觸面積可以代表牙齒分裂或咀嚼食物的潛在能力，接觸面積越大，咀嚼效率越高。本實(shí)驗(yàn)中手術(shù)后患者單側(cè)磨牙喪失，牙齒的功能性接觸面積減少；牙槽突缺損及尖牙喪失破壞了上頜骨承受咀嚼壓力時(shí)的承力支柱，有效的咀嚼運(yùn)動(dòng)受到了制約。

Regron[8]研究表明，咀嚼運(yùn)動(dòng)可使幾乎所有的閉口肌肌電活動(dòng)增強(qiáng)，尤其在工作側(cè)，隨著食物硬度增大，咀嚼肌肌電活動(dòng)也出現(xiàn)不同程度增強(qiáng)。咀嚼運(yùn)動(dòng)引起咀嚼肌肌電活動(dòng)增加，大量外周刺激信號(hào)通過(guò)各類(lèi)感受器不斷向中樞傳入，促進(jìn)了中樞系統(tǒng)神經(jīng)元細(xì)胞功能活動(dòng)、代謝活動(dòng)增加，從而對(duì)腦血流量的需求增加。本實(shí)驗(yàn)中上頜骨缺損患者上頜骨部分缺損時(shí)咀嚼肌附著喪失，也是影響咀嚼肌肌電活動(dòng)的因素。

在咀嚼運(yùn)動(dòng)對(duì)腦功能影響研究中，最常用的兩種咀嚼模式是：空嚼[9-11]和咀嚼無(wú)嗅無(wú)味口香糖[12,13]。本實(shí)驗(yàn)采用空嚼的模式，與咀嚼無(wú)嗅無(wú)味口香糖相比主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①TCD檢測(cè)受受試者頭部運(yùn)動(dòng)的影響，空嚼可以更好地控制咀嚼的幅度與力量，從而減少頭動(dòng)對(duì)TCD結(jié)果的干擾。②排除味覺(jué)干擾口腔味覺(jué)功能是口腔的特殊感覺(jué)功能，與腦功能的關(guān)系十分密切，不同味覺(jué)刺激產(chǎn)生不同的刺激信號(hào)，大腦可明確分辨出酸、甜、苦、咸等差別。有關(guān)味覺(jué)與腦功能的中樞定位，Opoherty[14]研究證實(shí)不同味覺(jué)有不同大腦皮層激活區(qū)。③排除咀嚼口香糖引起的腺體的分泌功能的影響?？谇幌袤w的分泌作用直接受大腦皮層控制，當(dāng)食物的機(jī)械、化學(xué)和溫度刺激作用于口腔黏膜(尤其是舌黏膜)內(nèi)感受器時(shí)，引起興奮，沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)到達(dá)并激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再由傳出神經(jīng)(副交感神經(jīng)、交感神經(jīng))將控制信號(hào)傳至唾液腺，引起唾液分泌。④口頜系統(tǒng)對(duì)口香糖性狀的識(shí)別對(duì)大腦激活區(qū)存在一定的影響[15]。咀嚼運(yùn)動(dòng)的中樞調(diào)控是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。在研究咀嚼運(yùn)動(dòng)與腦功能的關(guān)系時(shí)，應(yīng)該盡可能排除任何能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生干擾的因素。因此，本研究選擇的空嚼方式，可以盡量降低口香糖等對(duì)口腔粘膜、舌、咽、腭等部位的刺激，從而提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。對(duì)于本組患者在永久贗復(fù)體修復(fù)后，咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)腦血流的變化情況將另文進(jìn)行描述和探討。

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Cerebralblood velocity duringm astication inmaxillary defect patientsand com p lete dentition persons

GUOYa-juan,PANShuo,LIUHong-chen,BU Rong-fa(China food and drugadministration,Beijing100053;Department ofStomatology,General Hospitalof PLA,Beijing 100853,Chian)

Ob jective:To investigate the difference of the cerebral blood flow between the maxillary defect and the control group. Methods:16 patients with maxillary defect due to tumor resection were selected, and 16 complete dentition persons were selectedas control group. Shrink of peak velocity (Vs), end-diastolic peak velocity (Vd), average peak velocity values (Vm) of m iddle cerebral artery (MCA) were measured by transcranial Doppler ultrasound detector. Twogroups were measured on the follow ing 3 time points: 0m in, 5m in, 10min after empty mastication. Variance for repeated measures data was analyzed with SPSS 13.0. Resu lts:There was significant difference in Vs, Vd and Vm between two groups(P＜0.05). The peak velocity of the control group was higher than that of the patients group at each time point. Time factors had significant impact to Vs, Vd (P＜0.05), As mastication time increased, the mean peak velocity increased. The influence of time factor and defect factor on Vs, Vd and Vmw as statistically significant (P＜0.05). Conclusion:Com pared w ith the com plete dentition persons, Cerebral blood velocity during mastication in maxillary defect patients decreases. The chewing movement can significantly increase cerebral blood velocity of MCA, and then increase the blood supply of the corresponding brain region. The cerebral blood velocity is accelerated w ith the chewing time increasing (total chewing 10min).

maxillary defect; mastication; cerebral blood velocity

R782．4

A

1672-2973(2017)02-0073-04

2016-10-21)

國(guó)家自然科學(xué)基金(編目編號(hào)：30572066)首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點(diǎn)項(xiàng)目(編目編號(hào)：2003-2018)

郭亞娟 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心副研究員北京100053

潘碩 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心助理研究員北京100053

劉洪臣 通訊作者解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)主任醫(yī)師教授北京100853

步榮發(fā) 通訊作者解放軍總醫(yī)院口腔頜面外科主任醫(yī)師教授北京100853