劉樹軍 徐穎 單兆臣

老年冠心病患者牙根管治療操作時(shí)長(zhǎng)的安全性探討*

劉樹軍 徐穎 單兆臣

目的：探討老年冠心病患者根管治療過程中操作時(shí)長(zhǎng)對(duì)老年人安全性的影響。方法：選取需做牙齒根管治療的老年患者，56例伴有冠心病( 試驗(yàn)組)和50 例無心血管病史(對(duì)照組)。在治療全過程中，我們進(jìn)行血壓、心率、心電圖的監(jiān)測(cè)觀察。結(jié)果：在治療過程中，試驗(yàn)組和對(duì)照組血壓和心率均呈上升趨勢(shì)，與術(shù)前相比，治療中30m in,45m in 和60m in兩組老年患者的心率變化皆有顯著性改變，治療后心率恢復(fù)正常；在治療中30m in至45m in兩組病人血壓有更顯著性差別；但是，治療后與術(shù)前相比血壓變化不顯著。老年冠心病患者術(shù)中更多出現(xiàn)心電圖改變。結(jié)論：患有冠心病的老年人根管治療是可行的，但是時(shí)間控制在30m in，不能超過45m in。

冠心病；根管治療術(shù)；老年人

隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的增長(zhǎng)，在口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的老年人數(shù)也隨之增加。根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病首選有效的方法。老年人的口腔情況比較復(fù)雜，老年人牙齒均有不同程度的增齡性改變，同時(shí)老年人大都伴有系統(tǒng)性疾病如：高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病后遺癥等，特別是缺血性心血管病的死亡率和發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。治療老年人口腔疾病特別是在根管治療時(shí)與年輕人相比難度更大一些，同時(shí)操作時(shí)間更長(zhǎng)，給老年人全身系統(tǒng)健康影響更大。

1．研究對(duì)象和方法

1．1 臨床資料

試驗(yàn)組：選擇2013年6月- 2015年6月來北京口腔醫(yī)院老年口腔科就診的患者56例，入選標(biāo)準(zhǔn)：均為經(jīng)心內(nèi)科確診為冠心病的60歲及以上老年患者，伴有或不伴有高血壓病史，雙尖牙或第一磨牙患有慢性牙髓炎和根尖周病的患者，并符合我院規(guī)定的根管治療適應(yīng)證范圍：心絞痛經(jīng)過適當(dāng)治療病情已穩(wěn)定4 周以上者；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)性疾病的老年患者及長(zhǎng)期服藥史。男性30例，女性26例，年齡60-85歲，其中60-69歲36例；70-79歲14例；80 歲以上6例。冠心病組患者均經(jīng)心內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定。

對(duì)照組：納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生檢查診斷無心血管疾病史、其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病史和長(zhǎng)期服藥史。雙尖牙或第一磨牙患有慢性牙髓炎和根尖周病的老年患者50例；男性26例，女性24例。年齡60-69 歲35例，70-79歲12例；80歲以上3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有系統(tǒng)疾病史和服藥史。

兩組患者的患牙在納入本試驗(yàn)前均已完成開髓治療，牙根管治療操作有：拔髓、疏通根管、根管預(yù)備、蕩洗根管、根管封藥、根管充填、窩洞充填護(hù)，有較好訓(xùn)練的心血管急救醫(yī)護(hù)人員，常規(guī)預(yù)備急救藥物、設(shè)備和除顫儀，以免治療過程的發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 12．0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2．結(jié)果

2．1 根管治療過程對(duì)心率、血壓的影響兩組老年患者口腔治療不同時(shí)間的血壓和心率變化。術(shù)前、術(shù)中15m in、30m in、45m in、60m in，血壓和心率呈上升趨勢(shì)。術(shù)前和術(shù)中30m in，45m in 和60m in兩組老年患者的心率變化皆有顯著性改變，治療后心率恢復(fù)正常。血壓在術(shù)前和開始治療后有顯著性差異，治療中30m in-45m in有更顯著性差別；但在術(shù)后與術(shù)前血壓變化不顯著。結(jié)果見表1、2。等，在操作過程中均不使用麻醉藥。

表1 根管治療過程心率變化(x±s,次/min)

表2 根管治療過程血壓變化(x±s, mmHg)

試驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別以及治療牙位上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2 方法對(duì)慢性牙髓炎(已牙髓失活)和根尖周病治療時(shí)，術(shù)前詳細(xì)問診記錄病史，由心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)的心內(nèi)科檢查、心電圖以及口腔檢查，同時(shí)該醫(yī)生在治療過程中進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓、心率，并描記心電圖，開始治療前，及每15m in記錄一次，術(shù)中患者采取半臥位。并記錄整個(gè)治療時(shí)間，所有病例最長(zhǎng)治療時(shí)間為60m in，術(shù)后15m in再記錄一次，口腔治療操作均由同一醫(yī)生進(jìn)行，以減少操作誤差。對(duì)照組在同樣的條件下進(jìn)行治療。在整個(gè)治療過程中心內(nèi)科醫(yī)生做全程監(jiān)

2．2 根管治療過程對(duì)心電圖的影響

圖1 治療前和治療45m in心電圖變化

試驗(yàn)組：56例冠心病患者，在根管治療過程中30m in-45m in,有4例病人發(fā)生心電圖改變，占7%；在45m in-60m in時(shí)，有6例病人發(fā)生心電圖的改變；在整個(gè)治療過程中有10例病人發(fā)生心電圖改變，占18%，這些病人術(shù)前心電圖表現(xiàn)ST段缺血性下降，但小于0.5mm，治療45m in，ST段表現(xiàn)下降，T波倒置(圖1)。對(duì)照組：在治療過程中45m in-60m in時(shí)，2例病人出現(xiàn)心電圖改變，但主要表現(xiàn)在ST段缺血性下降，占4%。術(shù)中心電圖改變?yōu)椋撼霈F(xiàn)ST-T缺血性改變或加重，是心肌缺血最為常見的改變。但是其他心臟疾病也可引起ST-T段改變，冠心病是最為常見的原因。

治療過程中，發(fā)生血壓升高、心率明顯加快，但是在未超過口腔拔牙和治療禁忌癥的情況下，不終止治療。心電圖缺血改變時(shí)，均采取暫停病人根管治療、請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，觀察或心內(nèi)科醫(yī)生給予藥物治療待病情穩(wěn)定后，再評(píng)判是否繼續(xù)治療。

3．討論

隨著我國(guó)進(jìn)入人口的老齡化社會(huì)，老年人心血管疾病發(fā)病率較高，冠心病是老年人常見的一種心臟疾病類型，以心肌缺血為主要特征，常誘發(fā)心絞痛，在臨床又稱其為缺血性心臟病，引起老年患者的生活質(zhì)量下降和生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重影響，其中有許多老年人患有口腔疾病，隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，牙齒保存成為現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的一種理念，因此有牙齒根管治療要求的老年人越來越多。來自全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管病總死亡率近年增加明顯。在各種類型的心血管病中，缺血性心臟病的死亡率上升趨勢(shì)最為明顯。來自北京市心血管病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的報(bào)告同樣反映了缺血性心血管病的治療負(fù)擔(dān)增加。該系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，近年北京市居民急性冠心病事件的發(fā)病率升高了13.4%[2]，住院率升高了18.1%[3]。這些數(shù)據(jù)表明，雖然隨著對(duì)高血壓防控力度的加強(qiáng)，出血性心腦血管疾病在我國(guó)人群中已呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但是以冠心病和缺血性卒中為主的缺血性心血管病正呈明顯的上升趨勢(shì)。

老年人生理上的特點(diǎn)是機(jī)體老化與系統(tǒng)功能衰退，同時(shí)，老年人由于口腔組織增齡變化，老年人的根管鈣化等改變，使老年人的根管治療難度加大和操作時(shí)間更長(zhǎng)[4-6]。老年人心肌功能逐漸減退，心功能儲(chǔ)備也降低，口腔治療應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力降低，在手術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生和加重。本研究結(jié)果顯示；老年患者無論是否患有冠心病，在口腔根管治療術(shù)時(shí)由于精神緊張、恐懼和治療過程操作時(shí)間較長(zhǎng)，易引起患者血壓、心率的改變[7,8]。

由于治療時(shí)的刺激，血壓升高，心率加快，心肌耗氧量加大，易出現(xiàn)心肌缺血加重，增加心律失常的發(fā)生率。冠心病并非牙科治療絕對(duì)禁忌證，但術(shù)中持續(xù)血壓升高易引起心腦血管病變。研究表明收縮壓高于160mmHg者，每升高10mmHg，心、腦血管意外的發(fā)生可增加2-3倍[9]。在我們的研究中因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的老年患者基礎(chǔ)血壓個(gè)體之間差別明顯，導(dǎo)致血壓改變?cè)囼?yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)差偏大。在本研究中，部分基礎(chǔ)血壓高的患者即使出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，也很少超過允許手術(shù)的血壓界限(180/100mmHg),發(fā)生心、腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯降低[10]。

冠心病患者的手術(shù)危險(xiǎn)性相對(duì)較高。在所有潛在危險(xiǎn)因素中，最主要的是近期曾發(fā)生過心肌梗死。急性心肌梗死后，心肌處于明顯缺血及心電不穩(wěn)定狀態(tài)，易誘發(fā)心律失常；在手術(shù)時(shí)因各種刺激，而引起血壓升高、心率加快，冠狀動(dòng)脈痙攣，更加重了心肌缺血。本資料中冠心病患者術(shù)中心電圖改變發(fā)生率明顯高于非冠心病患者。本組資料中有10例冠心病患者和2例對(duì)照組老年患者在術(shù)中發(fā)生心電圖改變，基本上發(fā)生在術(shù)中30m in后，更多的發(fā)生在治療中45m in后，表明在治療過程中應(yīng)控制治療時(shí)間，本研究認(rèn)為30m in的治療時(shí)長(zhǎng)是比較安全的治療時(shí)間；治療時(shí)間控制在45m in是比較合理的診療時(shí)間。同時(shí)有效的內(nèi)科治療，可避免患者心血管系統(tǒng)發(fā)生并發(fā)癥是很重要的。

心電圖中ST-T改變是最為難確定的心電圖變化，有數(shù)十種原因引起，同時(shí)，其鑒別診斷亦極為困難，即使是心內(nèi)科醫(yī)師也頗感棘手，而其性質(zhì)的明確具有重要的臨床意義。心電圖的ST-T變化，并不是冠心病所獨(dú)有，非缺血性心臟或其他原因也能引起，如繼發(fā)性或非特異性的心臟病都可致心電圖ST-T改變。繼發(fā)性的可由左心室肥厚勞損、束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征等引起，其中，以高血壓所致的左心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯多見；非特異性的主要是心肌炎、心肌病、心包炎等心臟本身的疾病和電解質(zhì)紊亂、藥物的毒性作用；另外，植物神經(jīng)功能紊亂也可引起ST-T改變[11]。但是，冠心病是最常見的原因，心臟的缺血—冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后，阻塞或痙攣兩者均可導(dǎo)致心肌缺血和缺氧。因此，冠心病又稱為缺血性心臟病，在心電圖上表現(xiàn)為ST-T段改變[12]。

本組資料顯示，對(duì)老年冠心病需要根管治療的患者應(yīng)掌握適應(yīng)證，將血壓、心率等控制在安全范圍內(nèi)；術(shù)前詳細(xì)檢查，耐心解釋，使患者情緒穩(wěn)定，根據(jù)患者的病情，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)乃幬?，與內(nèi)科醫(yī)師密切配合，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作；術(shù)中注意無痛操作及有效的預(yù)防措施；一旦發(fā)生異常情況，應(yīng)立即停止治療、吸氧、全身用藥等一系列搶救措施，以確保患者安全、順利地完成治療。

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Investigating safety of treating hoursof rootcanal therapy in theelderly patientswith coronary heartdisease

LIUShu-jun,XUYing,SHANZhao-chen(DepartmentofOralMaxillofacialSurgeryand DepartmentofGeriatric Dentistry, CapitalMedical University SchoolofStomatology,Beijing 100050,China)

Objective:To study the safety of treating hours of root canal therapy in the elderly patients w ith coronary heart disease. M ethod:The elderly patients w ith tooth root canal therapy w ere selected. 56 patients w ith coronary heart disease (experimental group) and 50 patients w ithout coronary heart disease (control group) Throughout the course of treatment, we monitored the blood pressure, heart rate and ECG. Result:Blood pressure and heart rate were increased during root canal therapy in patients and control group with statistically significant differences compared w ith that before operation, while, there was a more than significant difference in blood pressure during 30m in to 45m in of treatment for patients and control group. Electrocardiogram’s change show ed in some w ith coronary heart disease. Conclusions:Root canal therapy is safe for the elderly w ith coronary heart disease, but we recommend treating hours of root canal therapy in 30m in and no more than 45min.

coronary heart disease; root canal therapy; the elderly

R781

A

1672-2973(2017)02-0070-04

2016-09-30)

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目子課題（項(xiàng)目編號(hào)：2016YFC1102604）北京市自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：7172090）

劉樹軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院老年口腔病科

主治醫(yī)師北京100050

徐穎 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院老年口腔病科

主治醫(yī)師北京100050

單兆臣 通訊作者首都醫(yī)科大學(xué)附屬附屬北京口腔醫(yī)院

口腔頜面外科主任醫(yī)師北京100050