蘇萍

摘要：近年來，我國醫(yī)療體制改革在不斷推進，看病難、看病貴的問題有所緩解，基本上實現了全民醫(yī)保。目前，醫(yī)療改革已進入了深水區(qū)和攻堅期，體制機制問題越發(fā)成為阻礙改革的最重要因素。因此，打破體制障礙，深化醫(yī)改，推進健康中國建設成為我國近期重要的民生工程。

關鍵詞：醫(yī)療體制改革；健康中國；分級診療；醫(yī)療服務；全民醫(yī)保

中圖分類號：R2 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-02

當前，人民生活水平不斷提高，對健康的需求也日益增長。但我國仍然存在著看病難、看病貴的問題，更有一部分家庭面對突發(fā)疾病導致因病致貧、因病返貧的問題也日益嚴重。同時，我國經濟發(fā)展進入新常態(tài)，經濟結構、社會結構都在加速轉變，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程加快，這些宏觀經濟上的問題都對深化醫(yī)改提出了更高要求。推動三醫(yī)聯動，通過深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)藥流通體制改革解決效率問題，通過深化醫(yī)保體制改革解決社會公平問題則成為必然。2016年8月，中共中央通過《健康中國2030年規(guī)劃綱要》，為我國醫(yī)療體制改革的創(chuàng)新明確了方向。

一、完善分級診療服務體系，推進家庭醫(yī)生簽約服務

分級診療意味著在全社會整合醫(yī)藥衛(wèi)生服務資源，促進不同層次診療機構的開發(fā)利用，尤其是促進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層醫(yī)療服務機構，基本實現公共衛(wèi)生服務的均等化。世界衛(wèi)生組織提出，讓人人享有合理的基本醫(yī)療服務。我國深化醫(yī)改，完善分級診療服務，首先是要建立基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動的分級診療制度。其中，一是要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量的比例，引導患者愿意去基層首診，從而能有效解決去大醫(yī)院看病難的問題；二是要提高基層醫(yī)療機構服務能力，加強慢性病、康復期患者向下轉診到基層；三是還要從加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為深化改革的突破口，提升以全科醫(yī)生為重點的醫(yī)療服務能力。此外，完善分級診療服務體系，還要健全分級診療配套政策，要以居民為中心，建設基本醫(yī)療服務體系。具體來說，小病、常見病、多發(fā)病要通過引導去社區(qū)，做到基層醫(yī)療服務機構的全面覆蓋，15分鐘能見到首診醫(yī)生，區(qū)縣市50公里內能夠解決大病、急癥的救治；地方和國家的醫(yī)療中心則專門解決疑難雜癥的診治。

轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，可試行家庭醫(yī)生簽約服務，讓醫(yī)生走進千家萬戶。首要考慮的可以是公立醫(yī)院的內科、婦科、兒科、中醫(yī)科等退休臨床醫(yī)生，其次可考慮非政府醫(yī)療服務機構或者是符合條件的個人診所也可以提供簽約服務。再次，隨著衛(wèi)生醫(yī)療資源不斷改進，還可考慮藥師、健康管理師、心理咨詢師、志愿者或義工等加入團隊中，為實現優(yōu)質的家庭醫(yī)療服務協同共進。

二、全面取消藥品加成，科學控制藥品費用

目前我國醫(yī)藥領域最大的障礙在于藥價虛高，引發(fā)看病貴，因此要全面取消藥品加成，理順藥品價格形成機制則成了深化醫(yī)改的關鍵措施之一。一要深化藥品供應領域改革。醫(yī)保目錄范圍內的藥品作為公共產品或準公共產品其價格政府還要實行有效的監(jiān)管，藥品這種特殊商品的定價機制，不能放任完全由市場競爭來形成。同時還要扶持低價藥、兒童藥的生產供應，要推進各級各類醫(yī)療機構全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，堅持基本藥物的主導地位，對特種藥、進口藥要給予減免稅等稅收優(yōu)惠政策，保障藥品安全有效。二是要深化藥品流通體制改革。流通領域要加快構建藥品流通全國開放統一、競爭有序的市場格局。公立醫(yī)院藥品采購逐漸推行的“兩票制”， 是一種相對成熟的治理對策，即生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構再開一次發(fā)票，減少藥品流通環(huán)節(jié)，控制藥價，解決藥價虛高。 三是要完善公立醫(yī)院藥品和高值醫(yī)用耗材的集中采購辦法，可通過省級藥品集中采購平臺自行采購，并推進公共資源交易平臺整合。比如部分專利藥、獨家生產藥，要完善藥品價格談判機制并做好與醫(yī)保政策銜接。四是完善基本藥物遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測、評價、管理制度。國家基本藥物制度得到了鞏固完善，藥品流通領域改革力度不斷地加大，藥品供應保障體系才能逐步健全。

三、建立醫(yī)療服務價格調整的有效監(jiān)管機制，提升醫(yī)療服務水平

深化醫(yī)改中建立現代醫(yī)院管理制度、提升醫(yī)療服務水平可能是影響公立醫(yī)院改革成效的難題之一。要破除目前以藥養(yǎng)醫(yī)的現狀，有效實現醫(yī)藥脫鉤，就要建立健全公立醫(yī)院運行的新機制。一是要妥善處理好醫(yī)院和政府的關系，建立公立醫(yī)院現代管理制度。這就要求落實政府對醫(yī)院的投入責任，加強政府在引導、規(guī)劃、保障、監(jiān)督方面的宏觀管理責任，還公立醫(yī)院的公益性質。二是要控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，理順醫(yī)療服務價格，建立公立醫(yī)院補償機制，提升醫(yī)療服務水平。改革中既要調整醫(yī)療服務價格，做到“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”，又要對其實施有效的監(jiān)管。醫(yī)療服務市場由于關乎居民的生命健康問題而有其特殊性，醫(yī)療服務成本及醫(yī)療服務價格的調整及監(jiān)管必須表現出人民利益的訴求。比如，不同診療單位對患者的診斷資料、檢測資料可實行共享，以減少重復診斷、重復檢測的不必要重復收費。還有，基本醫(yī)療服務體系中的分級診療分級付費方式，大病、慢病等可由社會統籌，家庭簽約醫(yī)生費用可由個人賬戶支付。三是創(chuàng)新公立醫(yī)院薪酬管理制度和靈活的用人機制，調動醫(yī)務人員工作積極性。公立醫(yī)院可探索實行目標年薪制和協議薪酬，提高人員經費支出占業(yè)務支出比例，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。

四、建立全民醫(yī)保制度，改革醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)保的引導和規(guī)范作用

三醫(yī)聯動撬動了我國新一輪醫(yī)改的序幕，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相互影響、相得益彰，為推進健康中國建設共同發(fā)力。其中，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學使用，具有引導和規(guī)范的作用。醫(yī)?；A性作用如果發(fā)揮得當，可以有效加強對醫(yī)療服務的外部制約，反過來，醫(yī)療服務水平的提高，對醫(yī)保保障制度的完善及醫(yī)保支付方式的改善也起到促進作用。目前，我國全民醫(yī)保制度已基本建立，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)固在95%以上，參保人口超過13億。

可以說，以基本醫(yī)療保障為主體的全民醫(yī)保體系加快健全，保障能力和籌資、管理水平逐步提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步整合，城鄉(xiāng)居民大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助全面推開，我國新一輪醫(yī)療體制改革拉開了大幕。建立全民醫(yī)保制度，一是推動基本醫(yī)療保險制度整合。在加快整合基本醫(yī)保管理機構的基礎上，還要統一基本醫(yī)保行政管理職能，進一步推進醫(yī)保管辦分開，創(chuàng)新經辦服務模式，形成多元競爭的新格局。二是推動商業(yè)健康保險發(fā)展。為進一步強化保險的保障作用，在全民參?；踞t(yī)療保險的基礎上，可大力發(fā)展商業(yè)健康保險。政府也可鼓勵與促進商業(yè)健康保險機構參與醫(yī)保經辦服務，在資金得到有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務方式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，一定程度上消除居民患病后顧之憂。三是深化醫(yī)保支付方式改革。大力推進支付體系改革，要積極參與全國聯網系統建設和異地就醫(yī)結算制度的完善，加強參保地與就醫(yī)地的協作，建立健全異地轉診政策措施，到2020年，逐步實現醫(yī)保省級統籌，基本醫(yī)保范圍內報銷比例穩(wěn)定在75%左右。在具體的支付方式上，可實行多種付費方式相結合的辦法，鼓勵醫(yī)保部門要通過DRGs（按疾病診斷相關分組）付費改革來健全醫(yī)保支付機制與利益調整機制。

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作者簡介：蘇 萍（1975-），女，漢族，吉林長春人，碩士，東莞市廣播電視大學會計教研室，講師，主要從事產業(yè)經濟學，財政稅收研究。