韓詠霞

患者劉女士，35歲，于5年前開始頻繁發(fā)作一側(cè)頭痛，多為右顳部搏動樣劇烈疼痛，有時出現(xiàn)左顳部或雙顳部劇烈疼痛，每次頭痛發(fā)作持續(xù)時間約3～6個小時。劉女士的頭痛發(fā)作好像很有規(guī)律，幾乎每月都有一次發(fā)作，且大多數(shù)時間發(fā)生在月經(jīng)來臨之前或月經(jīng)期間。另外，劉女士的頭痛發(fā)作還有兩個特點(diǎn)，一是頭痛發(fā)作時上下樓或其他活動可使疼痛程度加重，而臥床休息，特別是在睡眠后則明顯緩解；二是對光線敏感，偶爾伴有惡心、嘔吐，嘔吐后頭痛稍好轉(zhuǎn)；三是頭痛前后無明顯的視覺、感覺、運(yùn)動異常及其他不適，曾行頭顱CT、MRI等未見異常。

詢問家族史，該患者否認(rèn)吸煙、飲酒、口服避孕藥及過敏史。其母有頭痛病史，其父及兄弟無頭痛病史。

詢問治療經(jīng)過，患者述說開始時服用止痛藥物，例如芬必得、萘普生等有效，可使疼痛得到明顯緩解。后來需要加用佐米曲普坦，頭痛方能很快緩解。半年前頭痛程度加重，對止痛藥物和佐米曲普坦的反應(yīng)降低，療效明顯減退。曾去縣醫(yī)院加開舍曲林改善精神癥狀，用藥后煩躁、焦慮癥狀明顯改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但仍然在月經(jīng)前后有頭痛發(fā)作，隨后來我院就診。

入院后查體未見明顯異常。根據(jù)患者提供的病情及治療狀況，診斷為月經(jīng)性偏頭痛、焦慮抑郁癥。考慮患者服用舍曲林能夠有效改善焦慮抑郁癥，故而叮囑該患者繼續(xù)服用舍曲林50毫克，每日1次，總療程不少于半年。另外，在每次月經(jīng)來潮前2天開始加用萘普生鈉片0.5克口服，直至經(jīng)期結(jié)束，進(jìn)行短期預(yù)防性治療，連續(xù)用3～6個月經(jīng)周期。同時加用氟桂利嗪10毫克，每晚睡前口服，進(jìn)行長期預(yù)防性治療，2個月為一個療程，可根據(jù)病情需要在第一個療程結(jié)束后的半個月內(nèi)給予第二個療程。隨訪觀察半年，頭痛未再發(fā)作。

討論

偏頭痛是一組以反復(fù)發(fā)作性頭痛為特征，常常伴有惡心、嘔吐、視覺障礙的臨床綜合征。女性發(fā)病率顯著高于男性，女性偏頭痛病例是男性偏頭痛病例的4～8倍。偏頭痛發(fā)作的影響因素有很多。對于女性偏頭痛患者來講，絕對不可忽視月經(jīng)因素的影響，假如女性患者的偏頭痛發(fā)作主要是在月經(jīng)前后，即可視為月經(jīng)性偏頭痛。

月經(jīng)性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為主要與經(jīng)期雌激素含量明顯下降，致使血清雌激素水平顯著波動有關(guān)。有關(guān)專家指出，當(dāng)血清雌激素水平大幅度波動時，就會促使某些活性物質(zhì)，例如激肽、5-羥色胺釋放增加，造成腦小血管舒縮功能障礙，腦血流灌注量減少，產(chǎn)生致痛性物質(zhì)而引起偏頭痛發(fā)作。如果月經(jīng)前后有精神緊張、焦慮、失眠、過度疲勞、大量食用含酪胺豐富食物等誘發(fā)因素，則可激發(fā)或加重頭痛。

月經(jīng)性偏頭痛往往具有一側(cè)頭部嚴(yán)重搏動性跳痛，同時有惡心嘔吐，吐后疼痛略有減輕，以及對光線、聲音刺激敏感的臨床特點(diǎn)。月經(jīng)性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要把握好三點(diǎn)：一是具有上述臨床特點(diǎn)；二是至少在3個月經(jīng)周期中有2個周期出現(xiàn)頭痛發(fā)作，三是其他時間偶有頭痛發(fā)作。

明確月經(jīng)期偏頭痛的診斷后，其治療目標(biāo)主要是降低頭痛發(fā)作的頻率和程度，改善患者生活質(zhì)量并預(yù)防頭痛的再發(fā)作。鑒于此，月經(jīng)性偏頭痛的治療原則應(yīng)當(dāng)是藥物療法與非藥物療法的密切結(jié)合，以達(dá)到上述目標(biāo)。

非藥物療法非藥物療法的基本要求主要有如下3點(diǎn)：（1）注意休息，勞逸結(jié)合，避免精神緊張和過度疲勞。（2）飲食調(diào)理，要注意少吃含酪胺豐富的食物，例如臘肉、香腸、柑桔、咖啡、巧克力等，并要絕對禁酒和含酒精飲料。（3）積極消除潛在的誘發(fā)因素，例如過度應(yīng)用止痛藥、焦慮、抑郁、聲光刺激、高海拔、口服避孕藥和失眠等。

藥物療法由于傳統(tǒng)治療偏頭痛藥物即麥角胺的副作用大，現(xiàn)已很少用于月經(jīng)性偏頭痛的治療。近年來臨床多用消炎痛、阿司匹林和萘普生等具有抑制前列腺素作用的藥物作為一線藥物，進(jìn)行短期預(yù)防性治療。如果效果不滿意，還可選用曲坦類藥物如佐米曲普坦、舒馬曲坦等。據(jù)臨床報道，佐米曲普坦用于月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防性治療，療效可靠，副作用小，耐受性較好。短期預(yù)防性治療用藥時間應(yīng)在月經(jīng)前2天開始，直至月經(jīng)期結(jié)束。臨床用于月經(jīng)期偏頭痛的長期預(yù)防性藥物主要有心得安、尼莫地平和氟桂利嗪等，以氟桂利嗪的療效較為可靠，且副作用少，能夠幫助患者減少頭痛發(fā)作次數(shù)。另外，伴有焦慮抑郁癥的月經(jīng)性偏頭痛患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選用抗焦慮抑郁藥物，如舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭等，以改善精神癥狀，增強(qiáng)療效。