吳元貞+崔永華

兒童青少年是世界人口的重要組成部分，其心身健康關(guān)系到他們正常的發(fā)育成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)和社交功能。人們的生活方式及環(huán)境等因素的改變，給人群中最為脆弱的群體———兒童青少年在心身發(fā)育過(guò)程中帶來(lái)諸多緊張因素，心身疾病已成為影響孩子健康的重要因素。

心身疾病是指由于心理因素在疾病的發(fā)生和病程演變中起主導(dǎo)作用而表現(xiàn)在軀體方面的疾病。由于兒童青少年的發(fā)育特點(diǎn)，心身發(fā)育尚未完善，心理障礙有時(shí)只得用軀體癥狀的形式去表達(dá)。目前，兒童心身醫(yī)學(xué)研究的范圍主要包括兩個(gè)方面，一是情緒障礙所致的軀體反應(yīng)，如焦慮癥伴隨的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)結(jié)構(gòu)改變或組織損傷，稱“功能性障礙”，最常見(jiàn)的如兒童頭痛與腹痛等；無(wú)器質(zhì)性改變基礎(chǔ)的軀體癥狀所表達(dá)的情緒問(wèn)題，如隱匿性抑郁、分離和轉(zhuǎn)換障礙等。二是心身疾病，常見(jiàn)如兒童哮喘、糖尿病、肥胖癥、頭痛等，以及對(duì)軀體疾病的心理反應(yīng)，即身———心反應(yīng)。

兒童青少年生長(zhǎng)在家庭、社會(huì)、學(xué)校等諸多環(huán)境中，不僅其身體處于發(fā)育階段，其心理亦處于逐漸發(fā)展的階段。一般而言，人的心理成熟年齡往往比身體成熟年齡要晚一些，所以，孩子的心理是十分脆弱的。如果在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其與家庭、社會(huì)等環(huán)境相處時(shí)發(fā)生矛盾，往往不容易正確對(duì)待和處理。如果沒(méi)能得到大人的及時(shí)幫助，就有可能逐漸由心身反應(yīng)過(guò)度到心身疾病。下面我們結(jié)合幾個(gè)臨床病例來(lái)認(rèn)識(shí)心身發(fā)育過(guò)程中常見(jiàn)的一些障礙表現(xiàn)。

分離/轉(zhuǎn)換性障礙

病例一：小A初中入學(xué)第一天突然出現(xiàn)腹痛，疼痛難忍、滿頭大汗，彎腰走路需要人攙扶。家人帶其及時(shí)就診后緩解，而相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)明確異常。之后，小A一到學(xué)校就會(huì)出現(xiàn)腹痛、胸悶、胸痛、頭暈、頭痛等不適，常因此而心煩、發(fā)脾氣、哭鬧等，無(wú)法堅(jiān)持上學(xué)。于是找各種理由不想去學(xué)校，家長(zhǎng)安慰、疏導(dǎo)無(wú)果。而只要在家休息、玩游戲、找同學(xué)玩耍或者到輔導(dǎo)班上課，均無(wú)任何不適。

病例二：小B在學(xué)校里跟同學(xué)發(fā)生口角后出現(xiàn)頭痛、頭暈，感覺(jué)四肢乏力，尤其是雙腿沒(méi)勁、發(fā)軟，晚上睡不著覺(jué)，每每到凌晨才能入睡。漸漸地，小B聽(tīng)到任何聲音會(huì)心煩，就連正常強(qiáng)度的聲音也會(huì)受不了，聽(tīng)到后感覺(jué)頭像撕裂了一樣，難受、哭泣，發(fā)脾氣、吼叫，無(wú)法在學(xué)校里繼續(xù)上學(xué)。休學(xué)在家后逐漸出現(xiàn)雙腿不能走路，不能站立，甚至只能躺在床上，去衛(wèi)生間要爬行，出門(mén)要坐輪椅，經(jīng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)檢查后并未見(jiàn)任何明顯異常。

病例三：小C因某次未完成作業(yè)，突然當(dāng)眾出現(xiàn)嘴唇抖動(dòng)，四肢舞動(dòng)，發(fā)作時(shí)伴有口吐白沫、舌咬傷及大小便失禁等，發(fā)作持續(xù)30分鐘后可自行緩解。緩解后一切如常，跟同學(xué)嬉笑玩鬧，仍然是老師、同學(xué)心目中的“三好學(xué)生”。然而，之后常因?yàn)橥瑢W(xué)之間的一句玩笑、家人一個(gè)眼神或者一件不順自己心意的小事兒而表現(xiàn)同上，每次發(fā)作形式相同。家人帶其四處求醫(yī)，均未發(fā)現(xiàn)明確的軀體疾病。家人甚至還用迷信的方法治療，療效均欠佳。

以上病例均為兒童期的分離/轉(zhuǎn)換性障礙，這是一類(lèi)由應(yīng)激事件作用于易感個(gè)體、無(wú)器質(zhì)性改變的情緒和行為障礙。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)兒童青少年及家長(zhǎng)因各種軀體問(wèn)題前來(lái)進(jìn)行咨詢或治療時(shí)，他們的主訴常側(cè)重于軀體不適、軀體化或轉(zhuǎn)換性癥狀、疼痛，以及對(duì)各種慢性疾病的不適等。這類(lèi)心身疾病的患者生長(zhǎng)發(fā)育早期即可表現(xiàn)為某些特殊的性格特征，如情感豐富、情緒不穩(wěn)、自我中心、好幻想、暗示性強(qiáng)、依賴性強(qiáng)，但由于兒童本身就具有情緒不穩(wěn)定、易受暗示、幻想性等特點(diǎn)，所以兒童青少年患者的性格特征不像成人那么突出。另外也有報(bào)道顯示，患此類(lèi)心身疾病的兒童青少年中，90%的智力高于平均水平，但其學(xué)業(yè)成績(jī)差，伙伴關(guān)系不良，過(guò)度依賴及情緒抑郁。

另外，父母關(guān)系不睦、教養(yǎng)方式不一致，是此類(lèi)心身發(fā)育障礙的重要危險(xiǎn)因素。例如，父母當(dāng)著孩子的面吵架時(shí)，高度敏感的孩子就會(huì)意識(shí)到“他們?yōu)槭裁闯臣埽克麄儠?huì)不要我嗎？”而孩子一“發(fā)病”，原本就以孩子為中心的父母就馬上停止了沖突，將注意力轉(zhuǎn)移到孩子身上，這樣就強(qiáng)化了孩子本身的癥狀。兒童青少年期是一個(gè)敏感而脆弱的時(shí)期，由于其生理和心理發(fā)育尚不完善，易受外界因素的影響。而家庭是人生長(zhǎng)的搖籃，家庭的物質(zhì)環(huán)境、情緒氣氛、父母教養(yǎng)方式和家庭結(jié)構(gòu)等，對(duì)孩子心理健康的發(fā)展有重要影響。矛盾的教養(yǎng)方式，部分父母或隔代養(yǎng)育者對(duì)子女保護(hù)過(guò)度，使得孩子的抗挫折能力不足；部分家長(zhǎng)對(duì)孩子生活上過(guò)分溺愛(ài)，在學(xué)業(yè)上又要求甚嚴(yán)，訓(xùn)斥、體罰較多，期望值過(guò)高；部分家長(zhǎng)存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，對(duì)兒童青少年心理健康及疾病沒(méi)有足夠的重視，很多父母認(rèn)為一些病態(tài)的表現(xiàn)是因?yàn)楹⒆犹幱谇啻浩?、叛逆期，或者認(rèn)為只是一些不良習(xí)慣，一味等待，影響了疾病的最佳治療效果。

當(dāng)然，這類(lèi)患兒多數(shù)在應(yīng)激的作用下“發(fā)病”，如委屈、氣憤、緊張、恐懼、突然的不幸事件均可導(dǎo)致發(fā)作，但再一次發(fā)作時(shí)不一定有明顯的精神因素，可能是遇到與第一次發(fā)作時(shí)相似的情境，或是其他事聯(lián)想到第一次發(fā)作時(shí)的體驗(yàn)而發(fā)作，而應(yīng)激的所用則取決于個(gè)體的易感性。

相關(guān)報(bào)道顯示，兒童的分離/轉(zhuǎn)換性障礙的短期預(yù)后較好，早發(fā)現(xiàn)、早治療的好轉(zhuǎn)率在56%～100%不等；但如果處理不當(dāng)，則反復(fù)發(fā)作的時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)。在治療過(guò)程中以綜合性治療為原則，包括心理治療、環(huán)境治療、暗示治療及藥物治療等；治療過(guò)程中應(yīng)盡量減少其作為“患者”的繼發(fā)性獲益，并盡早強(qiáng)化其良好的行為。同樣重要的是告知和教育父母，盡早改變對(duì)待患兒的不良教養(yǎng)方式，盡早幫助孩子養(yǎng)成良好的性格特征和行為習(xí)慣，對(duì)預(yù)后有著至關(guān)重要的影響。

心因性哮喘

在臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)常會(huì)遇到另外一種類(lèi)型的心身發(fā)育障礙，在支氣管哮喘的患兒中，有一部分患兒就屬于此類(lèi)心身疾病。這些孩子往往有強(qiáng)烈的祈求他人保護(hù)的潛在意識(shí)，如有時(shí)表現(xiàn)為對(duì)與父母分離尤為敏感，易產(chǎn)生焦慮情緒。由此可造成體內(nèi)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)的功能紊亂，并逐漸形成反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘。

病例四：小D是一位患有慢性哮喘的患兒，春天到了，因?yàn)榛ǚ圻^(guò)敏而休學(xué)在家。休學(xué)后常常突然出現(xiàn)快速、連續(xù)的深大呼吸，呈陣發(fā)性，同時(shí)伴有頭昏、心慌、四肢麻木等不適。

此類(lèi)哮喘所致的過(guò)度呼吸綜合征以學(xué)齡期兒童多見(jiàn)，往往以精神緊張等不良因素為誘因。哮喘是一個(gè)復(fù)雜的疾病綜合征，是兒童期最常見(jiàn)的慢性心身疾病之一。據(jù)相關(guān)報(bào)道，哮喘患兒出現(xiàn)心理、行為障礙者的概率為10.5%～35%。其常見(jiàn)誘因?yàn)檫^(guò)敏、感染、氣候變化等。許多研究發(fā)現(xiàn)心理因素參與和誘發(fā)哮喘發(fā)作，因此，心理因素的促發(fā)作用同樣不可忽視。

首先，哮喘兒童常有情緒障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁，行為退縮，甚至攻擊性行為，他們的自我意識(shí)水平較低，常看不到自己的價(jià)值，對(duì)自己沒(méi)有信心。對(duì)某些易感兒童，任何能引起情緒反應(yīng)的事件均可誘發(fā)發(fā)作，如與父母分離、面臨考試、學(xué)習(xí)受到挫折，甚至因?yàn)檫^(guò)生日而激動(dòng)等。焦慮、憤怒、激動(dòng)引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致氣道阻塞；劇烈的情緒反應(yīng)如哭泣、咳嗽直接引起氣道阻塞；或通過(guò)下丘腦-垂體-中腦通路使腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，并影響免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致哮喘中介物釋放而可誘發(fā)哮喘。在學(xué)校里，由于經(jīng)常缺課，有些兒童學(xué)習(xí)成績(jī)不佳。哮喘可以被某些兒童用作發(fā)泄不良情緒的手段，借以獲得大人的注意，避免一些不愿面臨的應(yīng)激（如考試等），因而有的兒童采取不服藥的方式以引起發(fā)作。

其次，家庭因素是最常見(jiàn)、最重要的心理因素。哮喘急性發(fā)作的表現(xiàn)十分可怕，父母常常處于緊張狀態(tài)中，唯恐再次發(fā)作，因而對(duì)兒童往往采取過(guò)分關(guān)注、過(guò)度保護(hù)。這種緊張、焦慮的情緒往往會(huì)反饋給兒童，造成更頻繁的發(fā)作。國(guó)外曾有人做過(guò)一個(gè)實(shí)驗(yàn)，把患兒留在家中而讓父母離家2周，委托他人照顧患兒。結(jié)果，盡管家庭環(huán)境中的致敏原未變，但患兒的發(fā)作卻明顯減輕；而當(dāng)父母回來(lái)后，發(fā)作次數(shù)又增加，證明了父母的焦慮、過(guò)分關(guān)切對(duì)發(fā)作的影響。另一方面，父母對(duì)患兒病情的否認(rèn)、忽視，對(duì)患兒表現(xiàn)不耐煩，甚至厭惡，使兒童產(chǎn)生焦慮、抑郁、自我貶低，這種情緒也可使發(fā)作加劇。

兒童哮喘的治療過(guò)程中，在確定診斷、尋找致敏原的同時(shí)，應(yīng)注意了解家庭及患兒本人對(duì)哮喘發(fā)作的態(tài)度，父母的憂慮程度與疾病的嚴(yán)重程度是否相稱，是對(duì)較輕疾病表現(xiàn)過(guò)度關(guān)心，還是忽視了較重疾病。如果發(fā)現(xiàn)兒童有心理方面的異常，應(yīng)了解家庭關(guān)系、父母的精神狀況及學(xué)校情況等。除藥物治療、避免接觸致敏原外，應(yīng)鼓勵(lì)兒童參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，盡量不缺課；對(duì)于有意采用不服藥或接觸致敏原的方式自行誘發(fā)發(fā)作的患兒，可以采取行為治療。早發(fā)現(xiàn)、早治療既能幫助其養(yǎng)成良好的性格特征和行為習(xí)慣，更能提高其在治療哮喘中的主觀能動(dòng)性，使得疾病早日平穩(wěn)。

兒童的心身疾病并無(wú)特定的表現(xiàn)形式，其癥狀多種多樣，且部分與普通身體疾病無(wú)異，往往在追究病因過(guò)程中方可發(fā)現(xiàn)其特殊性。常需在治療身體疾病的同時(shí)給予心理治療，方能獲得滿意的療效。因此，幫助孩子健全健康的心理，調(diào)整、改善其生活環(huán)境，是家長(zhǎng)為防止孩子發(fā)生心身疾病而應(yīng)該做的工作。然而，家庭結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，父母過(guò)分的溺愛(ài)、庇護(hù)，以及某些不良言行潛移默化的影響等又是較常見(jiàn)的，由此可使孩子產(chǎn)生不安全感、危險(xiǎn)感、損失感、不滿足感，誘發(fā)心身疾病的發(fā)生。所以，家長(zhǎng)應(yīng)在關(guān)心孩子身體生長(zhǎng)發(fā)育的同時(shí)，及時(shí)了解孩子的心理狀態(tài)。在孩子表現(xiàn)出對(duì)環(huán)境不適應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整其心理，有效改善環(huán)境，以保證孩子心身都得到健康發(fā)展。

俗話說(shuō)“有苗不愁長(zhǎng)”，但此話現(xiàn)在看來(lái)并不完全正確。因?yàn)橹挥屑议L(zhǎng)在關(guān)注孩子身體成長(zhǎng)的同時(shí)，同樣關(guān)注其心身發(fā)育健康，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期矯治，及時(shí)予以彌補(bǔ)，才能幫助孩子心身健康發(fā)展。