陳春艷　張永國　何鍇　龍明波　羅正勇　凃兵　羅文秀

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉；氣管插管；聲音嘶啞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.078

1 臨床資料

例1：男， 72歲， 因“陣發(fā)性腹部脹痛1年， 便血>1個月”入院， 10年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷高血壓、冠心病， 長期服藥治療（具體不詳）。門診腸鏡病理結(jié)果提示直腸癌， 入院輔助檢查：腫瘤相關(guān)抗原72-4：14.69 ng/ml↑；全腹增強CT提示：①考慮直腸癌？②左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)？心臟彩超：左室舒張功能降低；其余輔助檢查未見明顯異常。診斷：①直腸癌；②高血壓??；③冠心病。患者擬在氣管插管全身麻醉（全麻）下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon）， 術(shù)前禁飲禁食， 留置胃管。患者入室后神清合作， 一般情況可， 靜脈快速誘導(dǎo)， 予ID號7.5﹟氣管導(dǎo)管行氣管插管術(shù)， 插管過程順利， 套囊壓力適中， 聽診雙肺呼吸音清晰對稱， 固定氣管導(dǎo)管。術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定， 手術(shù)過程順利， 手術(shù)歷時5 h。手術(shù)完畢后患者清醒， 拔出氣管導(dǎo)管， 送入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）觀察。術(shù)后回訪患者聲音嘶啞， 可發(fā)音， 后有好轉(zhuǎn)， 持續(xù)1個月左右， 胃管在術(shù)后第10天拔除。

例2：男， 61歲， 因“間歇性右下腹痛6個月、自行捫及右下腹包塊2個月”入院。既往行腹部CT示闌尾炎。入院輔助檢查：全腹增強CT示：①考慮肝右后葉下段海綿狀血管瘤？②考慮肝右前葉上段囊腫？③考慮腸套疊（回結(jié)腸型）；回腸末段壁增厚， 腫瘤？④闌尾炎？腸鏡病理結(jié)果示直腸結(jié)腸黏膜慢性炎癥， 其余輔助檢查無明顯異常。診斷：①右下腹包塊：腫瘤；②慢性闌尾炎。患者于氣管插管全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)， 入室后一般情況可， 氣管插管過程順利， 手術(shù)過程順利， 術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定， 手術(shù)持續(xù)時間長達6 h。手術(shù)完畢后， 待患者呼吸恢復(fù)， 意識清楚， 拔出氣管導(dǎo)管， 送入PACU觀察。術(shù)后回訪患者聲音沙啞， 發(fā)音困難， 訴腹痛、咽喉部疼痛， 咳嗽， 少許咳痰， 偶有胸悶， 無氣促、呼吸困難， 之后稍有好轉(zhuǎn)， 但是仍有聲音嘶啞， 發(fā)音困難， 持續(xù)30 min。耳鼻喉科電子喉鏡檢查提示聲帶固定。見圖1。于術(shù)后第6天拔除胃管。

2 討論

術(shù)后聲音嘶啞是全麻氣管插管拔管后的并發(fā)癥之一， 臨床表現(xiàn)主要為發(fā)聲沙啞或無聲， 可伴有咽喉部疼痛、吞咽障礙、嗆咳等[1-4]。術(shù)后聲音嘶啞會在不同程度上影響患者的生活質(zhì)量， 在治療方面較為困難， 引起此并發(fā)癥的原因有多種， 一般見于手術(shù)和麻醉方面。手術(shù)造成的聲音嘶啞多數(shù)是由于頸部手術(shù)損傷或者刺激喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)作為運動神經(jīng)， 從迷走神經(jīng)分出左右兩條， 一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可造成聲音嘶啞， 雙側(cè)都損傷可能會造成窒息。導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)如甲狀腺、肺及食道的手術(shù)等[5-8]。全麻氣管插管引起的聲音嘶啞主要因為咽喉部損傷、聲帶麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等[1]。反復(fù)插管、插管導(dǎo)管過粗、過硬、管芯過長均可直接損傷咽喉部軟組織， 引起水腫， 導(dǎo)致聲音嘶啞。Jaensson等[2]的研究發(fā)現(xiàn)， 使用較大型號的氣管導(dǎo)管術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率增加。導(dǎo)管深度和導(dǎo)管套囊壓力不當(dāng)也可造成術(shù)后聲音嘶啞， 動物試驗已證實， 氣管導(dǎo)管套管內(nèi)壓如果>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 并持續(xù)15 min以上就會引起氣管黏膜組織的損傷， 當(dāng)咽喉部黏膜受壓從34 cm H2O （1 cm H2O=

0.098 kPa）上升至80 cm H2O時， 黏膜下血流灌注會進行性降低[3]。聲帶麻痹是由于手術(shù)損傷或者套囊壓迫喉返神經(jīng)引起， 臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞和說話困難， 可能是一過性的， 也可能是永久性的， 一過性單側(cè)聲帶麻痹較常見， 主要的危險可能是引起誤吸[4， 9]。雙側(cè)聲帶麻痹是嚴(yán)重的并發(fā)癥， 在拔管或者術(shù)后最初的幾個小時內(nèi)， 可能發(fā)生上呼吸道完全梗阻， 需行緊急氣管插管[10， 11]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、甚至呼吸困難等幾個方面， 多發(fā)生于全麻氣管插管期間， 偶見于非全麻。麻醉過程中插管及拔管不當(dāng)均可引起， 氣管插管所致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為0.097%[5]。另外， 行胃鏡檢查及插胃管均可能會造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位， 當(dāng)胃管長期處于中間位時， 支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣， 引起杓狀軟骨過度牽拉、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成或感染及聲門功能障礙等導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

在臨床操作過程中， 應(yīng)該選擇合適型號的導(dǎo)管， 正確熟練掌握插管技術(shù)， 掌握插管時機， 肌肉充分松弛， 必要時可在神經(jīng)肌肉監(jiān)測儀監(jiān)測下行氣管插管， 對于存在誘發(fā)術(shù)后聲音嘶啞的高危因素時， 可預(yù)防性給予地塞米松靜脈注射[12-14]。由于氣管的壓力和插管的時間長， 從而導(dǎo)致患者術(shù)后聲音嘶啞也是主要原因之一， 隨后通過高容量低壓套囊氣管導(dǎo)管， 可以有效控制氣囊的內(nèi)部壓力， 縮短氣管導(dǎo)管的留置時間， 并降低患者全麻術(shù)后的各種并發(fā)癥[6]， 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測套囊內(nèi)壓， 避免壓力過大；若手術(shù)時間較長時， 應(yīng)間斷給套囊放氣， 以免套囊壓迫喉返神經(jīng)和接觸部位聲帶致局部缺血；氣管導(dǎo)管置入深度應(yīng)適當(dāng)， 減少術(shù)中頭頸部活動；變換體位時， 注意保護導(dǎo)管， 防止導(dǎo)管的移位或脫出。

綜上所述， 全麻氣管插管致術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率可由多種原因引起， 但多與麻醉操作不當(dāng)有關(guān)， 容易引起醫(yī)療糾紛， 應(yīng)予以重視。故術(shù)前氣道的檢查及評估要充分， 與患者及家屬充分溝通， 告知聲音嘶啞是氣管插管的并發(fā)癥之一。插管時動作需輕柔、謹(jǐn)慎， 盡量減少對咽喉、聲帶及環(huán)杓關(guān)節(jié)的損傷。術(shù)后嚴(yán)密觀察， 并給予相應(yīng)治療。做到術(shù)前詳細(xì)詢問病史、積極預(yù)防， 術(shù)后及時隨訪， 早期診斷， 盡快治療。聲音嘶啞一旦發(fā)生， 耐心跟患者溝通， 取得患者及家屬理解。

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[收稿日期：2016-10-28]