夏侯梨+劉春蘭++廖瑩琳++毛蕾+周偉紅

[摘要]目的 探討改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎的臨床效果。方法 將2012年7月～2016年2月在我院確診為首次淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)的6個月以上的80例慢性淚囊炎患者納入研究并隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組采用傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)，觀察組采用改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組的術(shù)中出血量、住院費用更少，手術(shù)時間、住院時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及12個月時的溢淚評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎效果顯著，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢，優(yōu)于傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]改良淚囊鼻腔吻合術(shù)；復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎；溢淚評分

[中圖分類號] R777.2+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0101-03

Clinical effect of modified dacryocystorhinostomy in the treatment of recurrent chronic dacryocystitis

XIA HOU Li LIU Chun-lan LIAO Ying-lin MAO Lei ZHOU Wei-hong

Department of Ophthalmology， People′s Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of modified dacryocystorhinostomy in the treatment of recurrent chronic dacryocystitis.Methods A total of 80 patients who were definitely considered as the failure of dacryocystorhinostomy for the first time or postoperative recurrence for more than 6 months from July 2012 to February 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group，40 cases in each group.The control group was treated with traditional nasal dacryocystorhinostomy，the observation group was treated with modified dacryocystorhinostomy.The clinical efficacy was compared between the two groups.Results Surgeries in the two groups were successful.The intraoperative amount of bleeding and hospitalization expense were less and operation time and hospital stay were shorter in the observation group compared with those in the control group，with significant differences （P<0.05）.The scores of tear overflowing at 1 week，1 month，3 months，6 months and 12 months after surgeries in the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant differences （P<0.05）.Conclusion The modified dacryocystorhinostomy is effective in the treatment of recurrent chronic dacryocystitis，at advantages of small trauma and quick recovery，which is superior to the traditional nasal dacryocystorhinostomy and is worthy of promotion.

[Key words]Modified dacryocystorhinostomy；Recurrent chronic dacryocystitis；Score of tear overflowing

慢性淚囊炎是臨床常見的眼科疾病，因眼部感染可向眼球及眶內(nèi)蔓延，不適宜內(nèi)眼手術(shù)治療。該病是由于鼻淚管狹窄或阻塞引起淚液留滯淚囊，繼而導(dǎo)致細菌感染所致，以溢淚、溢膿為主要表現(xiàn)，可對患者生活質(zhì)量造成影響[1]。目前，淚鼻腔吻合術(shù)仍是治療慢性淚囊炎應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法，以解除溢淚、溢膿癥狀為目標，建立鼻腔和淚囊間的新通路，從而達到治療目的[2]。但傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)仍存在30%病例手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[3]。同時，由于首次術(shù)后組織粘連、機化，形成瘢痕、解剖層次不清，使得再次手術(shù)難度增大，周圍組織損傷、出血的風(fēng)險增高，再次手術(shù)的成功率并不理想[4]。通過對手術(shù)方案的改良以提高臨床療效已成為研究的熱點，但目前我省此類研究尚屬空白。本研究針對復(fù)發(fā)性的慢性淚囊炎患者，總結(jié)臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新改良后的淚囊鼻腔吻合術(shù)，效果顯著，成功降低了手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月～2016年2月于我院確診為復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎的80例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組中，年齡為21～69歲，平均（45.78±10.65）歲；病程為6個月～11年，平均（4.93±0.41）年。觀察組中，年齡為23～66歲，平均（44.25±10.98）歲；病程為6個月～12年，平均（5.12±0.39）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準：參照《中華眼科學(xué)》[5]，患者首次術(shù)后仍存在溢淚，壓迫淚囊可流出膿性分泌物，沖洗淚道不暢，經(jīng)淚道造影可確診。納入標準：①符合診斷標準，單眼發(fā)病要求手術(shù)治療并知情同意者；②患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過；③年齡18～70歲者。排除標準：①哺乳期患者或孕婦不便納入者，嚴重精神病不配合者；②患有鼻腔占位性病變、萎縮性鼻炎、重度鼻中隔偏曲等影響淚道功能的疾病者；③肝腎功能及凝血功能嚴重障礙者；④存在淚囊急性感染者；⑤未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.2治療方法

觀察組行改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，患者取仰臥位，采用含丙美卡因和呋麻滴鼻液的棉簽放入鼻丘部及中鼻道鼻腔黏膜表面麻醉，常規(guī)消毒鼻面部，鋪無菌巾；行滑車下神經(jīng)阻滯麻醉及淚囊區(qū)皮膚的皮膚切口部位皮下浸潤麻醉；沿患眼內(nèi)眥角鼻側(cè)約3 mm、腱上端5 mm處，平行于淚前嵴稍向顳側(cè)彎曲呈弧形，向下做1個長約14 mm的弧形皮膚切口，分離皮下組織，可見皮下組織粘連，淚囊周圍組織肥厚、瘢痕增生，分離淚囊與其粘連的組織，剪除淚囊鼻側(cè)及下方肥厚的組織，使內(nèi)眥腱與淚前嵴得到充分暴露；分離出前次手術(shù)做的鼻淚骨孔，見骨孔處部分鼻黏膜，于下方擴大骨孔暴露出部分鼻黏膜。從患眼下淚點進淚道沖洗針頭，經(jīng)過下淚小管、淚總管，在淚囊內(nèi)側(cè)壁可見到針頭的活動，說明淚總管未阻塞；將淚囊內(nèi)、下側(cè)壁做“工”形切開，見到?jīng)_洗針頭，淚囊部分黏膜光滑；淚囊小，將淚囊切口的前唇與鼻黏膜做兩對預(yù)置縫線；將可吸性止血凌填入置于吻合口內(nèi)，將兩對預(yù)置縫線打結(jié)固定，間斷縫合皮下組織數(shù)針，皮膚切口行皮下連續(xù)縫合，包扎患眼。

對照組行傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)，手術(shù)時由近內(nèi)眥部皮膚做切口，分離組織至淚囊窩，做骨孔，切除部分淚囊及鼻黏膜，使淚液及分泌物經(jīng)由新的引流通道進入鼻腔。

1.3觀察指標

比較兩組的術(shù)中出血量、住院費用、手術(shù)時間、住院時間情況；比較兩組術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及12個月時的溢淚評分改善情況，溢淚評分依據(jù)患者每天溢淚次數(shù)而定。0分：無溢淚；1分；溢淚存在，每天1～2次；2分：每天3～4次；3分：每天5～10次；4分：每天11次以上；5分：持續(xù)溢淚[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，均采用雙側(cè)檢驗，統(tǒng)計前進行正態(tài)分布檢測，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況的比較

觀察組的術(shù)中出血量、住院費用少于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組溢淚評分的比較

兩組治療前的溢淚評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后各時間點的溢淚評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎是指第1次淚囊鼻腔吻合術(shù)后仍淚溢及溢膿的疾病，是臨床常見的眼部疾病，長期的溢膿及溢淚可嚴重影響患者的日常工作及生活，且可對面部美觀造成影響[7-8]。手術(shù)仍是本病的常用治療手段，由于第1次手術(shù)后組織粘連、機化、形成瘢痕、解剖層次不清，再次手術(shù)難度大，容易損傷周圍組織，且出血的風(fēng)險高，往往導(dǎo)致再次手術(shù)失敗率增高[9-11]。在手術(shù)方法選擇方面，臨床以往多采用鼻腔淚囊吻合術(shù)以改善癥狀，但由于手術(shù)部位較深、切口小且術(shù)中易出血，再加上淚囊特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致難以充分暴露結(jié)構(gòu)組織，增大了治療難度[12]。研究顯示，傳統(tǒng)手術(shù)還易發(fā)生淚道堵塞，此種手術(shù)副作用的發(fā)生概率可高達30.0%，最終影響淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效[13-14]。筆者通過長期的臨床實踐和經(jīng)驗總結(jié)，對此手術(shù)方法進行了不斷的改良，采用改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎，取得了良好的效果。此種手術(shù)方法的優(yōu)點頗多，成功避免了術(shù)后的多種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為：①術(shù)中不用切斷內(nèi)眥韌帶，保留了韌帶的生理位置和功能，減少了對淚液泵功能損傷的操作，使術(shù)后溢淚減少[15]；②在找到首次骨孔后，采用咬骨鉗法擴大骨孔，避免了骨鑿法導(dǎo)致的聲響，避免了術(shù)后患者頭痛，也減少了鑿傷鼻黏膜的風(fēng)險；③術(shù)中根據(jù)淚囊黏膜及鼻黏膜損傷情況，采用鼻黏膜與淚囊前葉單瓣吻合或淚總管前瓣與鼻黏膜吻合并懸吊縫合于肌層及骨膜的方法，能起到與前后唇縫合法同樣的手術(shù)效果[16]；④棉簽代替棉片填塞鼻腔，簡便易行，能夠靈活掌握鼻腔填塞的松緊程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量、住院費用更少，手術(shù)時間、住院時間更短，與謝平等[17]的研究結(jié)果相一致。本研究還對溢淚評分進行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及12個月時的溢淚評分均更少，提示該治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且療效顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，改良后的淚囊鼻腔吻合術(shù)療效顯著，可作為復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎患者的常規(guī)治療手段，值得推廣。但必須注意的是，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)把握手術(shù)時機及適應(yīng)證（鼻淚管阻塞、淚小管正常的慢性淚囊炎及淚囊黏液囊腫等疾?。?。對于急性發(fā)作的復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎患者，手術(shù)應(yīng)在急性發(fā)作3個月后進行，以免因術(shù)中組織炎癥反應(yīng)重而增大出血量。本研究由于受時間和精力的限制，存在樣本量小、隨訪時間短等問題，期望在以后的研究工作中完善。

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（收稿日期：2017-03-06 本文編輯：祁海文）