周劍+耿巖+何海榮

[摘要]目的 探討超聲刀聯(lián)合混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ期和Ⅳ期混合痔患者的臨床效果。方法 回顧分析2015年7月～2016年8月我院收治的76例混合痔Ⅲ～Ⅳ期患者的臨床資料，按照手術(shù)不同分為常規(guī)組（40例）與聯(lián)合組（36例），其中常規(guī)組予以外剝內(nèi)扎術(shù)，聯(lián)合組使用超聲刀聯(lián)合外剝內(nèi)扎治療，比較兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、肛緣水腫及創(chuàng)面愈合時(shí)間），術(shù)后3～5個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況及肛門(mén)狹窄度情況。結(jié)果 聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）；聯(lián)合組Ⅰ、Ⅱ度水腫比例均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后疼痛Ⅰ～Ⅲ度所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；常規(guī)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.00%，聯(lián)合組為5.56%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；常規(guī)組肛周狹窄率為20.0%，顯著高于聯(lián)合組的2.78%（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔相比，超聲刀聯(lián)合混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，緩解術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況，并可減少術(shù)后肛周狹窄等并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]超聲刀；混合痔；外剝內(nèi)扎術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R657.1+8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（b）-0028-03

Curative effect of harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy of mixed hemorrhoids on patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids

ZHOU Jian GENG Yan HE Hai-rong

Department of Surgery，Xingtan Hospital Affiliated to the First People′s Hospital of Shunde District in Foshan City of Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528325，China

[Abstract]Objective To investigate the curative effect of harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy of mixed hemorrhoids treating patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids.Methods Clinical data of 76 patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids treated in our hospital from July 2015 to August 2016 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the routine group （n=40） and the combined group （n=36） according to different operation modes.The routine group was treated with milligan-morgan hemorrhoidectomy while the combined group was treated with harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy.The operative status （operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative pain，anal edema and wound healing time） were compared between the two groups.All cases were followed up for 3-5 months after operation.The recurrence and anal stenosis were observed.Results The operative time，intraoperative bleeding volume and wound healing time of the combined group were significantly shorter or less than those of the routine group （P<0.05）.Cases with Ⅰ and Ⅱ degree of edema in the combined group were significantly fewer than the routine group （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in postoperative pain （P>0.05）.The recurrence rate showed no significant difference between the two groups （15.00% vs. 5.56%） （P>0.05）. The incidence of anal stenosis was significantly higher in the routine group than the combined group （20.00% vs. 2.78%） （P<0.05）.Conclusion Compared with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy，harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy can significantly shorten the operation time and wound healing time，reduce the intraoperative bleeding volume，alleviate postoperative wound edge edema and reduce the postoperative complications such as anal stenosis in patients with stage Ⅲ and Ⅳ of mixed hemorrhoids.

[Key words]Harmonic scalpel；Mixed hemorrhoids；Milligan-morgan hemorrhoidectomy；Clinical curative effect

混合痔是肛腸外科常見(jiàn)肛門(mén)疾病，其發(fā)病率約肛門(mén)直腸外科的81%，是解剖學(xué)上典型的血管襯墊。痔病中較為常見(jiàn)的是混合痔，臨床特征為發(fā)生在肛門(mén)同一方位齒狀線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，無(wú)明顯分界[1-2]。目前治療環(huán)狀混合痔包括傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、環(huán)切術(shù)、PPH、高頻電刀等術(shù)式，但上述方法存在手術(shù)創(chuàng)面大、肛門(mén)狹窄發(fā)生率高，或僅處理外痔，無(wú)法內(nèi)外痔一起治療等缺點(diǎn)，超聲刀可有效避免上述缺點(diǎn)，在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲刀治療，可顯著減少術(shù)中出血，減少術(shù)后肛周狹窄等并發(fā)癥，頗受臨床醫(yī)師青睞[3-4]?；诖死碚?，我院肛腸科采用超聲刀聯(lián)合外剝內(nèi)扎治療混合痔取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月～2016年8月我院肛腸科收治住院的76例混合痔Ⅲ～Ⅳ期患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為常規(guī)組（n=40）與聯(lián)合組（n=36），所有患者均表現(xiàn)為內(nèi)痔、外痔上下貫通，環(huán)繞四周，呈菜花狀，其臨床癥狀均符合2010年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)制定的《痔診斷和治療指南》[5]。Ⅲ期：患者便血量多，用力排便、負(fù)重甚至咳嗽、久站均可出現(xiàn)痔塊脫出；需借助外力促使回納。Ⅳ期：便血呈噴射狀，痔核持續(xù)性脫出，不易回納，且借助外力回納后仍易脫出。患者均為持續(xù)硬膜外麻醉，年齡25～58歲，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史等，住院治療前未采取其他方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂等其他肛周疾??；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝、腎等重要臟器病變者；凝血機(jī)制異常并未得到有效控制者；先天性肛門(mén)畸形或肝功能異常者。常規(guī)組男21例，女19例；年齡26～57歲，平均（45.3±10.7）歲；平均病程（3.4±1.5）年。聯(lián)合組男20例，女16例；年齡25～54歲，平均（46.8±9.4）歲；平均病程（3.5±1.2）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前當(dāng)日均進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并常規(guī)留置導(dǎo)尿管。常規(guī)組予以常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)：患者取截石位，使內(nèi)痔充分暴露后用止血鉗提起外痔皮贅，向尾部方向牽拉，使用彎鉗夾住基底部，在對(duì)應(yīng)截石3、7、11點(diǎn)痔核處分別用高頻電刀行“V型”切口，用鈍性及銳性交替剝離法向上剝離皮下靜脈叢，并將黏膜后痔組織連同內(nèi)括約肌淺層一并清除，痔蒂部使用2-0可吸收線行“8”字縫合結(jié)扎，按照此法依次切除其他多余痔組織，并向外開(kāi)放引流。聯(lián)合組采用超聲刀聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)：暴露內(nèi)痔過(guò)程與上述步驟一致，使用超聲刀于肛緣基底部切開(kāi)外痔至齒狀線，充分顯露內(nèi)括約肌，鈍性、銳性交替剝離痔團(tuán)齒狀線上0.5～1 cm痔蒂處，使用超聲刀切除痔核并對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行凝固封閉創(chuàng)面，并使用該方法處理其他痔核，并保證每個(gè)切口間留有足夠的皮橋。兩組術(shù)后均檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，并以凡士林油紗布填塞肛門(mén)，用丁字帶包扎固定，術(shù)后1 d可拔除油紗布，予以半流質(zhì)飲食護(hù)理，術(shù)后2 d常規(guī)痔科換藥、改普通飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛情況、肛緣水腫及創(chuàng)面愈合時(shí)間，并在術(shù)后3～5個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門(mén)狹窄情況。其中術(shù)后疼痛分級(jí)采用李毅等[3]的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度：患者肛門(mén)輕度疼痛，無(wú)需處理；Ⅱ度：肛門(mén)輕微疼痛，使用一般止痛藥即可緩解；Ⅲ度：肛門(mén)疼痛較為嚴(yán)重，需使用杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑方可緩解。術(shù)后肛緣水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ度：肛門(mén)輕度水腫，但不影響患者活動(dòng)；Ⅱ度：肛門(mén)明顯水腫，患者日常活動(dòng)較為困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）；聯(lián)合組Ⅰ、Ⅱ度肛緣水腫所占比例均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及肛周狹窄率的比較

經(jīng)3～5個(gè)月隨訪，常規(guī)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.00%，聯(lián)合組為5.56%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；常規(guī)組肛周狹窄率為20.0%，顯著高于聯(lián)合組的2.78%（P<0.05）（表2）。

3 討論

解剖學(xué)中，痔是屬于肛管直腸的一種正常結(jié)構(gòu)，生活中所言“痔”“痔瘡”是由肛管血管團(tuán)引起的一組臨床癥狀[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將痔定義為肛墊病理性肥厚、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的靜脈曲張團(tuán)，根據(jù)痔團(tuán)與齒狀線結(jié)構(gòu)可分為內(nèi)痔、外痔及混合痔，其中環(huán)形混合痔是臨床較為常見(jiàn)的痔病，因手術(shù)過(guò)程較為繁瑣，存在手術(shù)出血多，且術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)緣水腫情況，對(duì)主刀醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧也是一種考驗(yàn)[7-9]。目前臨床多采取手術(shù)方式治療痔病，常用術(shù)式包括傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎，屬于肛腸外科經(jīng)典手術(shù)，發(fā)展到今天已經(jīng)為大量患者解決了后顧之憂，是60多年來(lái)痔手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)存在術(shù)后疼痛劇烈且肛周狹窄高發(fā)生率等問(wèn)題，現(xiàn)隨著微創(chuàng)學(xué)快速發(fā)展及醫(yī)療器械的不斷改良，超聲刀于1992年進(jìn)入臨床，主要服務(wù)于外科系統(tǒng)，其工作原理是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的頻率進(jìn)行振蕩，使組織內(nèi)的水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，從而切開(kāi)組織并凝固血管，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，不會(huì)進(jìn)行電傳導(dǎo)，具有較高的安全性，可顯著減少對(duì)臨近組織損傷，且能安全凝固3 mm以內(nèi)的動(dòng)靜脈[2，10-12]。在混合痔手術(shù)中，切除痔體根部時(shí)采用“防波堤”凝固技術(shù)，即在截?cái)嗵幗诉M(jìn)行超聲刀血管凝固，在截?cái)嗵庍h(yuǎn)端凝固、切斷血管，防止術(shù)后截?cái)喽死^發(fā)性出血，并提供良好的視野，減少因出血而干擾手術(shù)進(jìn)展的影響[13-14]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于常規(guī)組，說(shuō)明超聲刀在切除痔體根部，在切除組織的同時(shí)可迅速封閉血管，大大減少出血量，且無(wú)需縫合結(jié)扎，可提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間；聯(lián)合組Ⅰ、Ⅱ度肛緣水腫所占比例均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因可能是患者在納入研究時(shí)均為混合痔Ⅲ～Ⅳ期，病情較重，術(shù)后疼痛仍存在，且患者疼痛閾值不一，本研究樣本例數(shù)較少，故可能存在一定的誤差，但兩組肛緣水腫情況具有明顯差異，說(shuō)明超聲刀治療混合痔可有效改善術(shù)后肛緣水腫，并可縮短住院時(shí)間；術(shù)后隨訪顯示，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），既肯定了外剝內(nèi)扎術(shù)的治療效果，亦提示超聲刀治療具有一定的安全性，且聯(lián)合組肛周狹窄率（2.78%）明顯低于常規(guī)組（20.00%），提示超聲刀在治療過(guò)程中對(duì)肛墊破壞較小，且剝離痔核皮下靜脈叢更為徹底，各皮橋間隔短，可更好地預(yù)防肛周狹窄。

綜上所述，超聲刀聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔Ⅲ～Ⅳ期具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、創(chuàng)面愈合時(shí)間短、術(shù)后肛緣水腫輕等優(yōu)點(diǎn)，可明顯緩解患者的臨床癥狀，但在術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)率方面仍無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，臨床還需進(jìn)一步完善手術(shù)方案。

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（收稿日期：2017-02-27 本文編輯：許俊琴）