覃小慧 吳雪梅 高美潔 佘麗君 黃沛明

二級醫(yī)院ICU患者48小時重返原因調(diào)查研究

覃小慧 吳雪梅 高美潔 佘麗君 黃沛明

目的 通過調(diào)查研究二級醫(yī)院重癥加強護理病房(ICU)轉(zhuǎn)出患者48 h重返原因, 查找危重癥患者院內(nèi)延續(xù)性護理的重點環(huán)節(jié), 為制定ICU轉(zhuǎn)出患者院內(nèi)延續(xù)性護理工作模式提供依據(jù)。方法 回顧性統(tǒng)計ICU轉(zhuǎn)出到普通病房的患者48 h內(nèi)重返情況, 從歸檔病案中查找重返原因, 分析調(diào)查結(jié)果。結(jié)果 從ICU轉(zhuǎn)到普通病房患者516例, 重返28例, 重返率5.43%, 其中11例(39.29%)為呼吸道管理不到位, 導(dǎo)致痰液堵塞再次引發(fā)呼吸衰歇重返, 6例(21.43%)并發(fā)肺部感染致呼吸衰竭, 6例(21.43%)為補液管理不到位引起急性循環(huán)負(fù)荷過重重返；4例(14.29%)為顱腦外傷術(shù)后再出血, 1例(3.57%)為再發(fā)心跳驟停重返。結(jié)論 重癥患者呼吸道管理不到位、液體管理不科學(xué)是患者重返ICU的主要原因, 為制定危重癥患者院內(nèi)延續(xù)性護理工作模式提供依據(jù)。

重癥加強護理病房；轉(zhuǎn)出；重返原因；調(diào)查

重返ICU是指ICU患者在同一次住院期間因各種原因?qū)е虏∏樵诙虝r間內(nèi)加重需再次返回ICU治療［1］, 非預(yù)期的24/48 h重返重癥醫(yī)學(xué)科率是《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2012版)》中ICU質(zhì)量監(jiān)測和控制指標(biāo), 是衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標(biāo)［2］, 其變化直接反映醫(yī)院危重癥患者搶救的成功率及醫(yī)療質(zhì)量, 各級醫(yī)院都很重視。在基層醫(yī)院, 醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源幾乎都集中在ICU, 為其配置最好的設(shè)備儀器、配備高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員, 但是患者轉(zhuǎn)出ICU后, 仍需要較為嚴(yán)密的監(jiān)護, 而普通病區(qū)危重癥診療、護理技術(shù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足危重癥患者的診療和護理需求, 在患者轉(zhuǎn)出ICU后無法為患者提供適宜的危重癥護理技術(shù)及服務(wù), 患者病情反復(fù),重返ICU治療浪費了醫(yī)療資源, 增加患者痛苦, 出現(xiàn)不良的臨床結(jié)局［3-9］。本項目對2014年5月～2015年4月ICU轉(zhuǎn)出患者48 h重返原因進(jìn)行調(diào)查研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年5月～2015年4月ICU轉(zhuǎn)出患者516例, 其中男289 例, 女 227例, 年齡最大103歲,最小16 歲, 平均年齡(59.0±15.9)歲, 轉(zhuǎn)出病例診斷以急性心力衰竭、中毒性肺炎、腦出血、呼吸衰竭、重癥創(chuàng)傷、急性心肌梗死等疾病為常見。

1.2 方法 本研究采用回顧性調(diào)查的方法, 統(tǒng)計2014年5月～2015年4月轉(zhuǎn)出ICU患者例數(shù)、48 h重返ICU例數(shù),從病案資料查找重返原因, 分析研究重返ICU的相關(guān)原因。

2 結(jié)果

2.1 ICU轉(zhuǎn)出患者診斷及重返患者情況 516例ICU轉(zhuǎn)出患者中, 28例重返, 重返率為5.43%。其中98例為急性心力衰竭, 重返6例(6.12%)；77例為中毒性肺炎, 重返2例(2.60%)；62例腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血, 重返5例(8.06%)；55例呼吸衰竭, 重返5例(9.09%)；46例為多發(fā)傷并休克, 重返2例(4.35%)；43例為急性心肌梗死, 重返3例(6.98%)；35例為顱腦術(shù)后, 重返2例(5.71%)；20例為剖腹探查術(shù)后, 無一例重返；18例消化道大出血, 重返1例(5.56%)；9例有機磷農(nóng)藥中毒, 無一例重返；8例哮喘持續(xù)狀態(tài), 無一例重返；8例重度低鉀血癥, 無一例重返；6例消化道穿孔術(shù)后, 無一例重返；3例前列腺電切術(shù)后, 無一例重返；5例股骨人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后, 無一例重返；13例心肺復(fù)蘇術(shù)后, 重返2例(15.38%)；2例脊柱椎體膨出摘除術(shù)后, 無一例重返；2例糖尿病高滲高血糖狀態(tài), 無一例重返；2例HEELP綜合征, 無一例重返；4例其他, 無一例重返。見表1。

表1 516例ICU轉(zhuǎn)出患者診斷及重返患者情況(n, %)

2.2 ICU轉(zhuǎn)出患者重返合并基礎(chǔ)性疾病情況 516例ICU轉(zhuǎn)出患者中, 395例合并基礎(chǔ)性疾病患者中, 26例重返, 重返率為6.58%；121例無基礎(chǔ)性疾病患者中, 2例重返, 重返率為1.65%。見表2。

表2 516例ICU轉(zhuǎn)出患者重返合并基礎(chǔ)性疾病情況(n, %)

2.3 516例ICU轉(zhuǎn)出患者重返年齡情況 16～29歲轉(zhuǎn)出患者中, 重返1例(1.79%)；30～59歲轉(zhuǎn)出患者中, 重返5例(5.10%)；60～79歲轉(zhuǎn)出患者中, 重返13例(4.81%)；>80歲轉(zhuǎn)出患者中,重返9例(9.78%)。見表3。

表3 516例ICU轉(zhuǎn)出患者重返年齡情況(n, %)

2.4 ICU轉(zhuǎn)出患者重返根本原因 28例ICU轉(zhuǎn)出患者重返根本原因中, 排痰不暢、呼吸困難11例(39.29%), 急性心力衰竭6例(21.43%), 吸入性肺炎6例(21.43%), 再出血4例(14.29%), 原發(fā)病加重1例(3.57%)。見表4。

表4 28例ICU轉(zhuǎn)出患者重返根本原因(n, %)

3 討論

3.1 呼吸道管理不到位是ICU重返的主要原因 在重返ICU的眾多原因中以排痰不暢、呼吸困難、吸入性肺炎等呼吸道管理問題居多, 在研究中所占比例分別為39.29%及21.43%, 合計占重返根本原因的60.71%。由于患者轉(zhuǎn)出ICU后, 患者大多身體虛弱, 部分患者存在一定的意識障礙情況,且需要長期臥床, 咳嗽無力、咳嗽反射相對較弱, 難以自行將痰液咳出, 而且普通病區(qū)氣道濕化不到位、無纖維支氣管鏡等設(shè)備, 無法將肺深部的痰液及時吸出, 出現(xiàn)氣道管理不到位的情況, 痰痂形成后導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道阻塞的情況；另外高齡患者、有吸煙史患者、存在肺部基礎(chǔ)疾病患者均較容易發(fā)生肺不張、肺部感染等情況, 導(dǎo)致患者臨床中出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸困難等情況［3］, 如調(diào)查結(jié)果顯示年齡>80歲患者重返率最高(9.78%), 合并基礎(chǔ)性疾病的患者重返率(6.58%)明顯高于無合并基礎(chǔ)性疾病的患者(1.65%)。同時, 在二級醫(yī)院護理優(yōu)質(zhì)資源集中在ICU, 普通病區(qū)護士缺乏重癥監(jiān)護知識, 護士人力配備不足, 氣道清理效果不佳, 導(dǎo)致呼吸道管理不到位, 口腔護理、氣道清理、體位管理、營養(yǎng)管理、誤吸風(fēng)險評估等防誤吸的集束化護理知識缺乏, 措施落實不到位, 導(dǎo)致患者發(fā)生墜積性肺炎、吸入性肺炎引發(fā)呼吸衰竭重返ICU治療［10-12］。

3.2 液體管理不科學(xué)導(dǎo)致患者心力衰竭的重返原因 ICU轉(zhuǎn)出患者重返根本原因中急性心力衰竭所占比例為21.43%,這主要是因為患者由ICU轉(zhuǎn)出至普通病房后, 護士對于電解質(zhì)紊亂、液體管理、突發(fā)心力衰竭及嚴(yán)重心律失常等缺乏專業(yè)有效的管理措施［4］。ICU轉(zhuǎn)出的患者中76.55%是合并有基礎(chǔ)性疾病, 70.16%為60歲以上的老年人, 這一部分患者常合并有慢性心肺疾病, 心肺功能低下, 病情復(fù)雜, 治療方案也復(fù)雜, 治療藥物及液體種類繁多, 需要科學(xué)地管理才能達(dá)到較好的治療效果。而普通病區(qū)護士缺乏重癥患者液體管理知識, 對患者的液體平衡、液體輸入途徑、輸入速度、輸入時間、液體種類安排、藥物間的配伍禁忌以及尿量要求等知識缺乏了解, 對心力衰竭發(fā)生機制不了解, 以及患者出現(xiàn)心力衰竭早期表現(xiàn)缺乏細(xì)微觀察和正確判斷, 當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭早期表現(xiàn)如胸悶、肺淤血時, 未及時給予干預(yù), 錯失防范急性心力衰竭發(fā)作的時機, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心力衰竭重返ICU［13］。

3.3 顱腦手術(shù)再出血可導(dǎo)致患者重返ICU 重型顱腦損傷患者經(jīng)過手術(shù)治療, 轉(zhuǎn)入ICU有效治療病情穩(wěn)定后, 后續(xù)治療依然極為重要, 如顱內(nèi)壓的控制、顱內(nèi)感染控制、肺部感染控制、便秘的預(yù)防、早期康復(fù)的措施等。患者轉(zhuǎn)出ICU至普通病房后, 環(huán)境的變化及其他患者的影響、醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)操作、手部衛(wèi)生依從性均會增加患者感染的幾率, 嚴(yán)重的情況下甚至?xí)霈F(xiàn)感染性休克, 另外部分患者會出現(xiàn)再出血的情況［5］。本研究中顱腦手術(shù)后再出血重返ICU所占比例為14.29%, 應(yīng)予重視, 特別是術(shù)后普通病房對顱內(nèi)壓控制不良, 肺部感染頻繁咳嗽或低效頻繁地吸痰、便秘大便用力、早期康復(fù)措施不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致顱內(nèi)壓增高, 導(dǎo)致腦組織、血管縫合口破裂再出血。

3.4 原發(fā)病加重引起重返ICU需重視 本研究中重返ICU的眾多原因中原發(fā)病加重所占比例為3.57%, 患者轉(zhuǎn)至普通病房后, 治療方案、重癥護理技術(shù)未得到延續(xù), 重點關(guān)注的病情未得到嚴(yán)密監(jiān)護, 加之普通病區(qū)護理人力不足, 疾病反復(fù)的信息未及時得到重視和早期干預(yù), 導(dǎo)致患者病情再次加重重返ICU治療。

綜上所述, ICU患者的轉(zhuǎn)出需嚴(yán)格遵守相應(yīng)的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)出后需得到ICU延續(xù)的治療和護理, 直至患者病情康復(fù),患者在不同的科室之間流轉(zhuǎn), 存在較大的醫(yī)療風(fēng)險, 如何讓ICU轉(zhuǎn)出患者得到延續(xù)的重癥監(jiān)護, 保證患者順利康復(fù)是臨床需要研究的課題, 建立ICU轉(zhuǎn)出患者院內(nèi)延續(xù)性護理工作模式, 從而有效降低ICU轉(zhuǎn)出患者48 h重返率。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.100

2017-03-14］

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