馬妍 魯明 樊東升

抗NF155 IgG4抗體陽性慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病一例并文獻復習

馬妍 魯明 樊東升

目的 總結抗NF155 IgG4抗體陽性慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)的臨床特點。方法 收集作者醫(yī)院收治的1例具有特殊表型的CIDP患者的臨床資料，經(jīng)流式細胞技術及免疫組化方法檢測其血清抗NF155 IgG4抗體，并結合文獻進行復習。結果 該患者抗NF155抗體陽性，且為IgG4亞型。臨床具有發(fā)病年齡早、遠端對稱性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病、感覺性共濟失調(diào)及震顫等表現(xiàn)，影像學可見脊神經(jīng)根對稱增粗水腫，神經(jīng)病理學可見有髓纖維中度減少伴髓鞘脫失。 結論 抗NF155 IgG4抗體陽性的CIDP患者具有較為特異的臨床特征，確診需進行血清NF155 IgG4抗體檢測。該病對丙種球蛋白治療效果差，提高對本病的認識和鑒別能力對治療具有指導意義。

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)??；神經(jīng)束蛋白，155；免疫球蛋白G，4亞型

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chro nic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一類常見的、免疫介導的慢性感覺運動周圍神經(jīng)病。因缺乏特異性的檢測手段，故CIDP在診斷和鑒別診斷方面存在一定困難。近年來，有關CIDP特異性生物標記物的研究取得了一定進展，其中抗神經(jīng)束蛋白155免疫球蛋白4(anti-neurofascin 155 IgG4，NF155 IgG4)抗體是國際研究的熱點[1]。國內(nèi)對抗NF155 IgG4抗體陽性CIDP認識較晚，目前尚未檢索到抗NF155 IgG4抗體陽性CIDP患者的病例報道。本文報道1例經(jīng)免疫組化檢測抗NF155 IgG4抗體陽性的CIDP患者的臨床資料，并結合文獻復習，旨在加強對該病診斷及治療的認識。

1 臨床資料

1.1 病例報告 患者男，25歲。因“進行性雙下肢無力麻木1年”于2015-12入北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)科就診?；颊呷朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力麻木，行走踩棉感，雙上肢正常。癥狀進行性加重，近半年自覺小腿變細，平地行走緩慢，上下樓費力，不能足尖足跟行走。夜間癥狀更重，有穿拖鞋掉落現(xiàn)象，無明顯疼痛及蟻走感。上肢力量正常，但持物等精細活動時自覺輕微震顫。上述癥狀無明顯波動性，無晨輕暮重現(xiàn)象，無頭暈復視，無言語不清、飲水嗆咳或吞咽困難，無呼吸困難。起病以來二便正常。既往體健，長跑耐力差，體育可達標。否認家族遺傳病史，家族中無類似病史者。入院查體：意識清楚，語言流利，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好；心、雙肺以及腹部查體未見異常；腦神經(jīng)檢查正常；雙側(cè)脛骨前肌、腓腸肌萎縮，四肢肌張力正常，四肢近端肌力Ⅴ級，雙上肢遠端肌力Ⅴ-級，雙側(cè)脛骨前肌肌力Ⅲ級，腓腸肌肌力Ⅳ級；雙手可見輕微姿勢性及意向性震顫，行走時略呈雙側(cè)跨閾步態(tài)，步基略寬，Romberg征(+)，一字步征(+)，蹲起尚可，足尖足跟行走不能；雙側(cè)踝關節(jié)以下針刺覺過敏，觸覺正常，雙下肢位置覺減退、振動覺消失；四肢肌腱反射均未引出，病理征(-)。

1.2 實驗室檢查 腰穿腦脊液檢查結果顯示，壓力320 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，細胞總數(shù)2個/μL，白細胞數(shù)2個/μL，蛋白300 mg/dL，血及腦脊液寡克隆帶(-)，腦脊液抗GM1抗體(-)。血尿便常規(guī)正常。血清抗可提取性核抗原抗體(ENA)及抗核抗體(ANA)均陰性，肌酸激酶(CK)340 U/L，類風濕因子(RF)25.8 IU/mL，余各項生化指標，血清重金屬含量、甲狀腺功能及抗體，血清葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸水平，血糖及糖化血紅蛋白水平等均正常。血清免疫蛋白固定電泳未見異常寡克隆區(qū)帶。

1.3 影像學檢查 頸部、腰骶部神經(jīng)根磁共振成像檢查可見神經(jīng)根明顯增粗水腫(圖1)，顱腦磁共振檢查結果未見異常。

1.4 神經(jīng)電生理檢查 雙腓總神經(jīng)、雙脛神經(jīng)復合肌肉動作電位(CMAP)，雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)，雙脛神經(jīng)H反射均未測出；雙正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP各段波幅下降，潛伏期延長，運動神經(jīng)傳導速度(MCV)減慢；雙側(cè)F波潛伏期延長。所測肢體肌肉肌電圖(EMG)結果均呈神經(jīng)源性損害。震顫分析：雙上肢平舉時可誘發(fā)震顫，頻率分別為6.6 Hz和6.7 Hz。

1.5 神經(jīng)活檢 治療前經(jīng)患者知情同意，取右側(cè)腓腸神經(jīng)進行活檢，行蘇木精-伊紅(HE)、甲苯胺藍、神經(jīng)束蛋白(neurofascin，NF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、S-100等常規(guī)染色及CD4、CD8、CD20、CD68、HLA-DR、MHC-1等免疫組化染色，置電鏡下觀察。結果顯示有髓纖維中度減少伴髓鞘嚴重脫失，未見炎細胞浸潤及洋蔥球樣改變(圖2)。

1.6 抗NF155抗體檢測 治療前經(jīng)患者知情同意，取靜脈血4 mL，使用促凝劑+分離膠分離患者血清。構建穩(wěn)定表達人NF155的細胞系并使用綠色熒光蛋白(turbo-green fluorescence protein，t-GFP)標記該細胞。使用Alexa Fluor? 647 anti-human IgG(Life Technologies, Carlsbad, CA)抗體識別與NF155-t-GFP結合的IgG。經(jīng)流式細胞技術及免疫組化、免疫熒光方法檢測患者血清抗NF155抗體。通過檢測平均熒光密度(Mean fluorescence intensity，MFI)值進行定量分析并與陰性對照、陽性對照進行比較，分析抗體IgG亞型。結果顯示，患者血清抗NF155抗體MFI比率及delta MFI指標均較陰性對照(n=2)明顯升高，與陽性對照相當。故患者抗NF155抗體陽性(圖3)，其IgG亞型以IgG4為主(圖4)。

1.7 治療情況 入院后給予患者血漿置換(plasma exchange，PE)治療，每個治療周期均隔天行置換血漿2000 mL，共3次。3個治療周期結束后患者自覺癥狀略減輕。查體：雙下肢近端肌力Ⅴ級，遠端Ⅳ級，震顫消失，感覺及腱反射查體同前。神經(jīng)電生理檢查結果顯示，右正中神經(jīng)遠端波幅較前升高，右尺神經(jīng)SCV可引出波形，余神經(jīng)傳導速度、F波、H反射同前。影像學檢查顯示脊神經(jīng)根增粗未見明顯變化。給予患者利妥昔單抗序貫治療。

注：A：患者治療前頸神經(jīng)根增粗； B：治療后復查頸神經(jīng)根直徑較治療前無明顯改變；C：患者治療前腰骶神經(jīng)根增粗；D：治療后復查腰骶神經(jīng)根直徑較治療前無明顯改變 圖1 患者頸部、腰骶部神經(jīng)根磁共振成像檢查結果

注：A：HE染色可見部分髓鞘脫失；B：MBP染色可見有髓細胞的髓鞘脫失；C：NF染色可見軸索損傷；D：S-100染色可見髓鞘脫失； E：CD4免疫組化染色陰性，未見炎細胞浸潤；F：電鏡下未見洋蔥球樣表現(xiàn) 圖2 患者右側(cè)腓腸神經(jīng)活檢檢查結果

注：t-GFP：綠色熒光蛋白；A、D：免疫熒光顯示被t-GFP標記且穩(wěn)定表達NF155的細胞；B：陰性對照血清未檢測到與NF155相結合的IgG；E：加入患者血清可見與NF155相結合的IgG被熒光標記；C：A與B合并后的熒光顯像；F：D與E合并后的熒光顯像 圖3 免疫熒光檢測患者血清抗NF155抗體

注：MFI：平均熒光密度；A：MFI比率顯示抗體分型以IgG4為主；B：delta MFI顯示抗體分型以IgG4為主 圖4 免疫熒光方法分析患者抗NF155抗體IgG亞型

1.8 文獻病例復習 經(jīng)檢索文獻，共檢索到4篇文獻，其具體臨床特征見表1。

2 討論

該患者為青年男性，慢性病程，逐漸加重，表現(xiàn)為遠端獲得性脫髓鞘性對稱性(distal acquired demyelinating symmetric，DADS)周圍神經(jīng)病。查體可見雙手姿勢性及意向性震顫，步態(tài)異常，深感覺障礙，四肢反射均未引出。腦脊液蛋白明顯增高且存在蛋白-細胞分離現(xiàn)象。電生理檢查提示混合型周圍神經(jīng)損害，符合CIDP的診斷標準[5]，并可除外腓骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Tooth disease，CMT)等其他先天性或獲得性周圍神經(jīng)病。通過流式細胞技術及免疫組化方法，檢測到本例患者血清抗NF155抗體陽性，通過計算MFI進行定量分析證實抗體為IgG4亞型，可確診為抗NF155 IgG4抗體陽性的CIDP[1]。

目前認為，抗NF155 IgG4抗體陽性周圍神經(jīng)病屬于CIDP的一種亞型，具有高度的臨床特異性。該型患者起病年齡早，平均25.2(13～50)歲，明顯低于抗體陰性的CIDP患者。該型患者男性居多，臨床多表現(xiàn)為DADS、足下垂、步態(tài)異常，可有感覺性共濟失調(diào)及3～6.6 Hz的低頻位置性震顫。腦脊液蛋白含量遠高于抗體陰性的CIDP患者。脊神經(jīng)根成像檢查可見明顯的神經(jīng)根增粗，且增粗程度與病程長短有關，病程越長，神經(jīng)根增粗越明顯。神經(jīng)電生理方面，因神經(jīng)根受累且以脫髓鞘為主，故可見F波潛伏期明顯延長、MCV及SCV減慢，其中感覺神經(jīng)受累更重。神經(jīng)活檢可見束膜下水腫及髓鞘缺失，無炎細胞浸潤、血管炎或洋蔥球樣改變。本例患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果完全符合抗NF155 IgG4抗體陽性CIDP的臨床特征。

表1 本例患者臨床表現(xiàn)、治療有效性與文獻報道病例比較

注：DADS：遠端獲得性脫髓鞘性對稱性；IVIg：靜脈注射丙種球蛋白；-表示沒有相關數(shù)據(jù)；a斜線后面的數(shù)據(jù)表示進行相關治療的總例數(shù)

NF是位于郎飛結及其附近區(qū)域的重要蛋白，其有兩種異構體，根據(jù)分子量的不同分別稱為NF186(相對分子質(zhì)量為186 000)及NF155(相對分子質(zhì)量為155 000)。前者稱軸索型，主要位于軸膜，通過與神經(jīng)細胞黏附分子作用使Na+通道在郎飛結處聚集；后者稱為膠質(zhì)型，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)主要表達于施萬細胞的結側(cè)區(qū)[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，NF在CIDP的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。正常情況下，位于髓鞘端的NF155可促進神經(jīng)沖動的傳遞，而針對NF155的特異性抗體會干擾軸索和施萬細胞在結側(cè)區(qū)的黏附，從而干擾神經(jīng)沖動的傳導[6-7]?？筃F186抗體可見于多灶性運動神經(jīng)病，但較少見于CIDP[8]；而抗NF155抗體在CIDP患者中陽性率較高。Ogata等[1]對50例CIDP患者血清進行抗NF155抗體檢測，發(fā)現(xiàn)9例陽性，陽性率為18.0%，且抗體均為IgG4亞型，隨后又從其他臨床單位中發(fā)現(xiàn)4例陽性患者，共13例。Querol等[2]在53例中發(fā)現(xiàn)2例抗NF155抗體陽性患者，陽性率為3.8%。后又在8例對靜脈注射丙種球蛋白(IV immunoglobulin，IVIg)反應差的CIDP患者中發(fā)現(xiàn)2例抗NF155抗體陽性患者。其他文獻報道，CIDP患者中該抗體陽性率為3%～7%[2-4]。此外，抗NF155抗體亦可見于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-barré syndrome，GBS)等自身免疫疾病[9-10]。

2012年，Ng等[3]通過ELISA及細胞學方法在CIDP患者中檢測出抗NF155抗體，且該抗體以IgG4亞型為主。隨后，Querol等[11]和Ogata等[1]研究團隊分別在西班牙及日本CIDP患者中發(fā)現(xiàn)該抗體且證實為IgG4亞型。IgG4為IgG家族的成員，約占全部IgG的1%～7%。

在治療方面，與其他亞型不同，IgG4抗體不參與補體激活途徑，且較少與免疫球蛋白的Fc受體(Fc receptor，F(xiàn)c-R)區(qū)域結合。因此該抗體陽性患者對通過封閉Fc-R機制起治療作用的IVIg反應較差[2]。文獻報道，抗NF155 IgG4抗體陽性的CIDP患者對IVIg治療的無效率達69.2%～100%[2,5]。故Querol等[2]對8例IVIg治療反應差的CIDP患者篩查抗NF155抗體，發(fā)現(xiàn)有2例患者陽性，陽性率達25%，較全部CIDP患者組的陽性檢出率明顯升高。與IVIg相反，抗NF155 IgG4陽性CIDP患者對PE治療效果較好，針對日本及西班牙患者的研究顯示PE治療的有效率分別達66.7%(4/6)[1]和100%(3/3)[2]。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療的有效率為37.5%，口服糖皮質(zhì)激素的有效率為62.5%[1]。對于經(jīng)PE等治療后癥狀有所改善的患者，建議長期應用免疫抑制劑治療。Querol等[11]報道1例經(jīng)6個周期的PE治療后癥狀改善的患者，給予服用糖皮質(zhì)激素及嗎替麥考酚酯預防復發(fā)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，該患者出現(xiàn)兩次復發(fā)，再次經(jīng)PE治療后癥狀好轉(zhuǎn)。Querol等[11]使用PE聯(lián)合利妥昔單抗序貫治療2例抗NF155 IgG4陽性CIDP患者，其中1例患者病程不足1年，經(jīng)治療后癥狀改善，僅留有輕微殘疾；另1例患者病程15年，經(jīng)治療癥狀輕度改善。因此，在抗NF155抗體陽性CIDP患者的治療效果及預后方面，除與藥物選擇有關外，還與病程長短及神經(jīng)損害程度有關。本例患者選用PE及口服免疫抑制劑序貫治療，隨訪6個月患者臨床表現(xiàn)有所改善。

綜上所述，抗NF155 IgG4抗體是近年來發(fā)現(xiàn)的CIDP特征性生物標志物之一，該類型患者在CIDP中占有一定比例，特別是在對IVIg治療效果差的患者中所占比例較高?？筃F155 IgG4抗體陽性CIDP的臨床及影像學表現(xiàn)具有特異性，其臨床表現(xiàn)與其他類型的CIDP存在很大差異；另外，該病對CIDP一線治療方案IVIg反應差，在臨床中應注意識別。目前，國內(nèi)針對抗NF155 IgG4抗體陽性CIDP的認識和理解尚較少，今后應在國內(nèi)建立抗NF155 IgG4抗體的檢測方法，重視對CIDP患者抗NF155抗體的檢測，以進一步探討國人抗NF155 IgG4抗體陽性CIDP的臨床特征和治療方法。

致謝：感謝日本九州大學醫(yī)學院神經(jīng)病學系緒方英紀博士、吉良潤一教授在抗體檢測及治療方面給予的大力支持與幫助。

[1]Ogata H, Yamasaki R, Hiwatashi A, et al. Characterization of IgG4 anti-neurofascin 155 antibody positive polyneuropathy[J]. Ann Clin Transl Neurol, 2015, 2(10):960-971.

[2]Querol L, Nogales-Gadea G, Rojas-Garcia R, et al. Neurofascin IgG4 antibodies in CIDP associate with disabling tremor and poor response to IVIg[J]. Neurology, 2014, 82 (10):879-886.

[3]Ng JK, Malotka J, Kawakami N, et al. Neurofascin as a target for autoantibodies in peripheral neuropathies[J]. Neurology, 2012, 4, 79(23):2241-2248.

[4]Devaux JJ, Miura Y, Fukami Y, et al. Neurofascin-155 IgG4in Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J]. Neurology, 2016. [Epub ahead of print]

[5]Van den Bergh PY, Hadden RD, Bouche P, et al. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society - first revision[J]. Eur J Neurol, 2010,17(3):356-363.

[6]Sherman DL, Tait S, Melrose S, et al. Neurofascins are required to establish axonal domains for saltatory conduction[J]. Neuron, 2005, 48:737-742.

[7]Charles P, Tait S, Faivre-Sarrailh C, et al. Neurofascin is a glial receptor for the paranodin/Caspr-contactin axonal complex at the axoglial junction[J]. Curr Biol, 2002, 12:217-220.

[8]Notturno F, Di Febo T, Yuki N, et al. Autoantibodies to neurofascin-186 and gliomedin in multifocal motor neuropathy[J]. J Neuroimmunol, 2014,276(1-2):207-212.

[9]Pruss H, Schwab JM, Derst C, et al. Neurofascin as target of autoantibodies in Guillain-Barré syndrome[J]. Brain, 2011, 134:e173.

[10]Mathey EK, Derfuss T, Storch MK, et al. Neurofascin as a novel target for autoantibody-mediated axonal injury[J]. J Exp Med, 2007, 204: 2363-2372.

[11]Querol L, Rojas-García R, Diaz-Manera J. Rituximab in treatment-resistant CIDP with antibodies against paranodal proteins[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2015,2(5):e149.

(本文編輯：時秋寬)

The features of an anti-NF155 IgG4 antibodies positive chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy patient and a literature review

MAYan,LUMing,FANDongsheng*.

*DepartmentofNeurology,ThirdHospital,PekingUniversity,Beijing100191,China

Corresponding author：FAN Dongsheng，Email: dsfan@sina.com

Objective To investigate the clinical features of anti-NF155 antibodies positive chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP). Methods We analyzed a CIDP patient with specific clinical features, detected the serum anti-NF155 IgG4 antibodies by flow cytometry (FCM) and immunohistochemistry and reviewed the literature. Results This patient has anti-NF155 antibodies of IgG4 subtype. He has a feature of younger onset, distal acquired demyelinating symmetric neuropathy with sensory ataxia and tremor. Symmetric hypertrophy of nerve roots can be seen on MRI. Myelinated fibers are moderately decreased and demyelinated. Conclusions The anti-NF155 IgG4 antibodies positive patient has specific features and is confirmed by screening the serum anti-NF155 IgG4 antibodies. Due to its poor response to IV immunoglobulin (IvIg), a better understanding and identification of this disease is necessary to optimal treatment.

chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; neurofascin, 155; immunoglo bulin G, subtype 4

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.009

100191 北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

樊東升，Email: dsfan@sina.com

R744.8

A

1006-2963(2017)03-0188-06

2016-09-16)