馮曉東 周榮興 程芳芳

[摘要] 目的 探討Kocher入路解剖鎖定鋼板治療治療橈骨頭Mason II、III型骨折的臨床療效。方法 2013年1月—2015年10月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院17 例 MasonⅡ型和MasonⅢ型橈骨頭骨折患者采取Kocher入路解剖鎖定鋼板治療，術(shù)后指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，觀察骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 17 例患者術(shù)后均骨性愈合，未發(fā)生切口感染、橈骨頭缺血壞死、內(nèi)植物松動斷裂；肘關(guān)節(jié)Mayo評分測定，優(yōu) 6 例，良8 例，可2例，差 1例。結(jié)論 應(yīng)用Kocher入路解剖鎖定鋼板治療橈骨頭MasonII、III型骨折具有操作簡便、創(chuàng)傷小、可早期功能訓(xùn)練等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 橈骨頭骨折；骨折固定術(shù)；解剖鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0061-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of Kocher anatomical locking plate in the treatment of Mason II and III fractures of radial head. Methods From January 2013 to October 2015， the second affiliated hospital of Inner Mongolia Medical University， 17 cases of Mason Ⅱ and Mason Ⅲ patients with fracture of the radial head take Kocher anatomic locking plate into the road treatment， postoperative guidance elbow， forearm rotation training， observation of fracture healing and elbow function. Results 17 cases were healed without incision infection， radial head necrosis and loosening fracture of the internal organs. The results of Mayo score of the elbow were excellent in 6 cases， good in 8 cases， fair in 2 cases and poor in 1 case. Conclusion The Kocher anatomical locking plate for the treatment of Mason II and III fractures of radial head has the advantages of simple operation， less trauma and early functional training.

[Key words] Radial head fracture ； Fracture fixation ； Anatomical plate

橈骨頭骨折臨床上成人易發(fā)生的肘部損傷，常發(fā)生于體育活動或跌倒時，肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸直位手掌撐地，極度外翻肘關(guān)節(jié)，橈骨頭與肱骨小頭激烈碰撞，致使橈骨頭骨折。橈骨頭骨折占肘部骨折的 1/3～1/2，全身骨折的3%[1]。目前認為無移位的橈骨頭骨折多采用保守治療，部分移位的橈骨頭骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定，而橈骨頭粉碎性骨折治療目前尚無統(tǒng)一意見。該院自2013年1月—2015年10月采用Kocher入路解剖鎖定鋼板治療17例橈骨頭MasonII、III型骨折的病例報道如下。

1 資料與方法

17例患者，男性14例，女性3例，年齡21～59歲，平均34.6歲；依據(jù)橈骨頭骨折Mason分型[2]，其中MasonII型11例、MasonIII型6例；10例摔傷，2例高處墜落傷，4例車禍傷，1例毆打傷；受傷時間在1～3 d。

患者均采用B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，患肢止血帶，上肢置于小桌上，上臂外展、前臂旋前位。應(yīng)用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher入路，順肘肌的橈側(cè)緣與伸肌總腱、尺側(cè)腕伸肌之間作弧形切口，逐層切開皮膚、皮下軟組織、筋膜，顯露橈骨頭，盡量避開骨間背神經(jīng)，清除骨折斷端血腫，直視下小巾鉗復(fù)位骨折塊，臨時直徑1.0 mm克氏針固定，于橈骨頭外側(cè)即功能亞區(qū)放置橈骨近端解剖鎖定鋼板，置入適度長度的螺釘，術(shù)中旋轉(zhuǎn)橈骨頭無摩擦感，C型臂下確認骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘位置，沖洗，縫合環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。

2 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者均行前臂吊帶前臂旋后固定，術(shù)后3 d開始行肘關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉，術(shù)后7 d行主動鍛煉；術(shù)后2周行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后24 h常規(guī)3次/d服用消炎痛，12.5 mg/次，預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍軟組織異位骨化性肌炎的發(fā)生。

3 療效評價

17例患者術(shù)后1、3、6、9個月拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片復(fù)查，復(fù)查同時行肘關(guān)節(jié)Mayo評分測定[3]；Mayo評分系統(tǒng)依據(jù)疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日常生活能力（25分）4方面評定，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74為可，<60分為差。

4 結(jié)果

所有17例患者手術(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生感染情況；均得到隨訪，隨訪時間11～33個月；肘關(guān)節(jié)正側(cè)片術(shù)后3個月均不同程度出現(xiàn)骨折線模糊，術(shù)后6個月骨折均已骨性愈合，未發(fā)生橈骨頭缺血壞死、內(nèi)植物松動斷裂。肘關(guān)節(jié)Mayo評分，其中MasonII型11例，優(yōu)6例，良5例；MasonIII型6例，良3例，可2例，差1例。

5 討論

橈骨頭局部解剖具有一定特點，橈骨頭與尺骨橈側(cè)切跡對合，構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)；由于橈骨頭與其頸部、干部并不在一條直線上，而是向橈側(cè)偏心的與頸部相接，故橈骨頭外側(cè)1/3的骨小梁不與頸干部垂直，形成力學(xué)上的薄弱處，當外力致使橈骨頭與肱骨小頭撞擊時，橈骨頭外1/3缺乏抗衡剪切力作用，使該部位骨折的機會明顯增高。橈骨頭是組成前臂旋轉(zhuǎn)功能、肘關(guān)節(jié)屈伸功能的重要結(jié)構(gòu)，30%的肘關(guān)節(jié)外翻功能是由橈骨頭提供，橈骨頭還是防止肘關(guān)節(jié)后脫位的重要結(jié)構(gòu)，堅強穩(wěn)定的橈骨頭對于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要；因而，對于粉碎性橈骨頭骨折的治療，以恢復(fù)重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為目的，解剖復(fù)位橈骨頭，選擇堅強穩(wěn)定的內(nèi)置物。目前對于MasonI橈骨頭骨折，通常采用保守治療，就能獲得解剖對位及優(yōu)良的肘關(guān)節(jié)功能范圍；對于MasonII型橈骨頭骨折的治療方式選擇仍然存在爭議，采用保守等非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)功能臨床效果不理想[4]；對于橈骨頭MasonIII型骨折，當骨折粉碎性程度累及整個橈骨頭，粉碎骨折塊在3塊以上者，甚至同時伴有肘關(guān)節(jié)脫位患者，有學(xué)者[5]認為行手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后手術(shù)效果的不滿意率較高。筆者觀點同唐欣榮等[6]研究觀點一致，認為橈骨頭骨折MasonII、III型骨折為涉及關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)力求解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，復(fù)原肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系，堅強內(nèi)固定，以維持形態(tài)及血運；如II、III型橈骨頭骨折保守治療骨折不能解剖復(fù)位、畸形愈合，易引發(fā)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動度障礙等問題。因而，對于橈骨頭 MasonⅡ、Ⅲ型骨折我們認為采取積極手術(shù)治療，盡量解剖復(fù)位骨折。

Simth等[7]提出橈骨頭外側(cè)不與尺骨橈切跡構(gòu)成關(guān)節(jié)，弧度約為110°，此處放置鋼板，對前臂的旋轉(zhuǎn)功能影響微小，是功能亞區(qū)。采取Kocher入路橈骨頭外側(cè)功能亞區(qū)鎖定解剖鋼板治療MasonⅡ型、Ⅲ型橈骨頭骨折，術(shù)后隨訪中未出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙患者。橈骨頭解剖鎖定鋼板體積小，符合橈骨頭局部解剖弧度，鋼板與骨端貼附密切，可增強對橈骨頭關(guān)節(jié)面的支撐作用，同時具有加壓骨折斷端及降低局部剪切力的作用，且手術(shù)過程無需對骨折端軟組織過多剝離，保護局部血運，利于骨折的愈合。隨訪結(jié)果肘關(guān)節(jié)Mayo評分，其中MasonII型11例，優(yōu)6例，良5例；MasonIII型6例，良3例，可2例，差1例；我們研究中1例MasonIII型骨折Mayo評分差患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，考慮與患者術(shù)后功能訓(xùn)練指導(dǎo)不足肘關(guān)節(jié)部位軟組織粘連及患者肥胖術(shù)中手術(shù)切口大、軟組織損傷相對較重有關(guān)；說明采取Kocher入路解剖鎖定鋼板治療橈骨頭MasonII、III型骨折效果良好，MasonⅡ型相較于MasonⅢ型骨折治療效果要好；吳加?xùn)|等[8]研究22例橈骨頭骨折，其中MasonII型16例、III型9例，隨訪肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率為90.9%，認為橈骨近端“安全區(qū)”內(nèi)微型鋼板治療橈骨頭骨折可獲得良好的臨床效果。馬輝等[9]26例橈骨頭骨折，優(yōu)良率96.2%。王立強等[10]也認為，切開復(fù)位螺釘或微型鋼板內(nèi)固定骨折，具有復(fù)位滿意、固定可靠、方法簡單、早期功能鍛煉等優(yōu)點。王華松等[11]研究認為應(yīng)用解剖鎖定鋼板治療MasonII、III型骨折，橈骨近端解剖鋼板具有可維持其橈骨頭正常的三維立體形態(tài)及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，固定強度明顯，固定時無需塑形，固定更加服貼，可防止因塑形造成了內(nèi)固定材料強度下降等優(yōu)點，利于早期功能鍛煉，可獲得良好臨床效果。Lanting 等[12]認為對于 MasonIII 型粉碎性骨折，切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定恢復(fù)橈骨近端解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中應(yīng)該盡可能恢復(fù)橈骨頭骨折的穩(wěn)定性，重新構(gòu)建肘關(guān)節(jié)原有功能，一般不建議將橈骨頭進行切除；對橈骨頭行切除術(shù)后使關(guān)節(jié)間隙增寬、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，容易破壞肘關(guān)節(jié)處軟骨，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。對于能保留自身橈骨小頭的應(yīng)盡量保留，在不影響肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動的前提下選用合適的內(nèi)固定物；近年來隨著高分子材料學(xué)的發(fā)展，對于Mason III型骨折粉碎難以應(yīng)用內(nèi)置物固定者，人工橈骨頭置換也可取得不錯的臨床效果[13]。

綜上所述，充分了解橈骨頭解剖特點，做好術(shù)前評估和準備的前提下，減少術(shù)中軟組織損傷，采用Kocher入路解剖鎖定鋼板治療橈骨頭MasonII、III型骨折，早期合理肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可獲得良好的臨床療效；但是應(yīng)該考慮橈骨頭骨折的粉碎程度，尤其MasonIII骨折，不應(yīng)堅守認為橈骨頭骨折時橈骨頭需保留，不可輕易切除的思想，對于粉碎骨折碎片不規(guī)則、骨片太小，應(yīng)用鋼板螺釘無法固定時，可考慮人工橈骨頭置換。

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（收稿日期：2016-09-25）