趙媛媛

[摘要]目的通過對(duì)甘家口地區(qū)過去五年（2012～2016年）已建立的“北京市母子健康檔案”進(jìn)行分析，探討不同生育政策對(duì)北京市孕產(chǎn)婦高危因素產(chǎn)生的影響，為高危孕產(chǎn)婦社區(qū)管理提供參考和理論依據(jù)。方法選取末次月經(jīng)在2012年1月1日～2016年12月31日在甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“北京市母子健康檔案”的孕產(chǎn)婦，對(duì)其建檔時(shí)的一般資料及高危因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果“雙獨(dú)二孩和單獨(dú)二孩”政策下建檔數(shù)量沒有明顯變化，“全面二孩”政策下建檔數(shù)有明顯增加（23.6%）；二胎數(shù)量隨著政策調(diào)整所占比例逐年提高，高齡產(chǎn)婦和瘢痕子宮占據(jù)產(chǎn)科高危因素的前兩位且比例逐年上升，以上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005）。結(jié)論逐步調(diào)整的“二孩”政策為北京市各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，社區(qū)圍產(chǎn)保健工作人員應(yīng)努力提高專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)高齡、瘢痕子宮等具有高危因素的孕婦篩查及孕期追訪，以確保母嬰平安健康。

[關(guān)鍵詞]“二孩”政策；高危因素；高齡產(chǎn)婦；瘢痕子宮

[中圖分類號(hào)]R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-64-04

近年來，我國(guó)計(jì)劃生育政策從雙獨(dú)二孩過度到單獨(dú)二孩，進(jìn)而全面開放二孩，隨著生育政策的變化，高危妊娠孕婦的高危因素也出現(xiàn)了變化。本研究統(tǒng)計(jì)了2012～2016年在北京市甘家口地區(qū)建立母嬰保健手冊(cè)的孕婦，對(duì)其孕早期高危因素的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期充分認(rèn)識(shí)新生育政策下孕婦高危因素之變化，更好的協(xié)助分娩機(jī)構(gòu)對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范化管理。

1材料與方法

1.1資料來源

選取末次月經(jīng)在2012年1月1日到2016年12月31日在甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“北京市圍產(chǎn)保健手冊(cè)”孕產(chǎn)婦（記錄在婦幼二期系統(tǒng)中），對(duì)其建檔時(shí)的一般資料及高危因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中2012～2013年度北京市實(shí)行的是雙獨(dú)二孩政策，2014～2015年度基本實(shí)行單獨(dú)二孩政策，2016年開放全面二孩。

1.2方法

本研究對(duì)近年來不同生育政策下建檔孕婦的數(shù)量、一般情況及高危因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（因北京市2011底年開始試用婦幼二期系統(tǒng)建檔，會(huì)有部分漏建檔的孕婦），著重比較2013、2014～2015、2016年的建檔孕婦。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)，，計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，P<0.005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1建檔情況

由表1可見，單獨(dú)二孩開放后建檔數(shù)沒有明顯變化，而全面開放二孩以后建檔人數(shù)有所增加，大概在23.6%左右（有少部分孕婦建檔時(shí)間較晚，實(shí)際人數(shù)應(yīng)該更多）。其中2016年孕婦平均年齡最大，與其余年份比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.005。

2.2二胎情況

2012年二胎數(shù)25人，占孕產(chǎn)婦總數(shù)的2.89%；2013年二胎數(shù)156人，占孕產(chǎn)婦總數(shù)的8.41%；2014年二胎數(shù)349人，占孕產(chǎn)婦總數(shù)的19.80%；2015年二胎數(shù)322人，占孕產(chǎn)婦總數(shù)的16.73%；2016年二胎數(shù)774人，占孕產(chǎn)婦總數(shù)的33.89%?？梢姡弘S著計(jì)劃生育政策的變化，二胎數(shù)量及比率呈明顯上升趨勢(shì)（P<0.005），其中在相同政策下（單獨(dú)二孩）的2014/2015年無明顯變化。

2.3建檔時(shí)高危孕婦情況

2012年高危孕婦96人，占11.11%；2013年高危孕婦279人，占15.03%；2014年高危孕婦573人，占32.48%；2015年高危孕婦721人，占37.45%；2016年高危孕婦961人，占42.08%。除2014/2015年（單獨(dú)二孩政策）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，高危妊娠孕婦呈明顯上升趨勢(shì)（P<0.005）。其中前兩位的高危因素為：高齡（預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲）、瘢痕子宮，除2014/2015年（單獨(dú)二孩政策）外，發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)（P<0.005）。在其他高危因素中，可見甲功異常的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但在2014～2016年的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。流產(chǎn)>2次及輔助生殖的情況無趨勢(shì)性變化。

我們進(jìn)一步分析了高齡對(duì)甲功異常的影響力：五年來建檔時(shí)甲功異常孕婦共190例，其中>35歲的高齡孕婦30例（占高齡孕婦的1.80%，30/1666），<35歲孕婦甲功異常160例（占<35歲孕婦的2.28%，160/7027），OR值為1.173，P=0.237，95%CI：0.541～2.545，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

隨著二孩政策的不斷調(diào)整到全面放開，北京市社區(qū)建檔孕婦有如下趨勢(shì)：在單獨(dú)二孩政策下，建檔總數(shù)沒有明顯增加，2013年的建檔數(shù)與2014～2015建檔數(shù)基本持平（1856/1764、1925）；隨著2016年全面二孩開放以來，社區(qū)建檔數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，2016年較前三年平均增加約23.6%（2284/1848），建檔孕婦的平均年齡也有所增加，前四年的建檔孕婦平均年齡與2016相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.005。盡管2013年與2014/2015年相比建檔數(shù)量沒有明顯變化，但二胎所占比率是明顯增加的（8 41%/19.80%、16.73%），2016年則高達(dá)33.89%，P<0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從本研究結(jié)果可以看出，隨著二孩政策的調(diào)整，高危孕婦所占的比率有明顯增加趨勢(shì)：2012/2013年與2014/2015年及2016年比較，建檔時(shí)高危孕婦的比率明顯上升：11.11%/15.03%、32.48%/37.45%（與部分報(bào)道類似，低于張雪、肖玉會(huì)、辛春茹）、42.08%，相同政策下無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在不同政策下，高危孕婦比率有明顯上升趨勢(shì)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.005）。占據(jù)高危因素第一位的是高齡孕婦（與北京類似社區(qū)一致），從2012年的5.44%上升到2016年的23.38%，不同政策年份比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.005）。瘢痕子宮從2013年起由第三位上升到第二位，從2012年的0.69%上升到2016年的12.17%，不同政策年份比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.005）。流產(chǎn)大于2次及輔助生殖的發(fā)生率無明顯趨勢(shì)性變化。值得注意的是，早孕期甲功異常的孕婦在2012/2013年的檢出率只有0.23%、0.75%，2014年起檢出率明顯升高為2.66%、3.38%、2.71%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.005）；在2014～2016年間甲功異常檢出率沒有明顯變化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致（張雪）。但甲功異常與高齡的回歸分析顯示，甲功異常的發(fā)生與的高齡之間沒有明顯相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道不一致（張雪），可能是樣本量少的緣故。

海淀區(qū)甘家口街道位于北京市中心城區(qū)，人口密度大，經(jīng)濟(jì)水平較高，對(duì)政策的敏感性也比較強(qiáng)，隨著二孩政策的逐步調(diào)整，建檔孕婦二胎比率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，但僅在雙獨(dú)和單獨(dú)二孩政策的影響下，社區(qū)總體建檔數(shù)量并未明顯增加，這與北京市統(tǒng)計(jì)局公布的同年出生人口數(shù)量的情況符合，與文獻(xiàn)報(bào)道也一致。隨著2016年全面二孩政策的實(shí)行，社區(qū)總體建檔數(shù)量才有一定程度的增加，伴隨而來的是高危孕婦的數(shù)量增加及高危管理要求的提升，這也勢(shì)必造成“超負(fù)荷”的產(chǎn)科、兒科醫(yī)療服務(wù)面臨更加嚴(yán)峻的形勢(shì)，同時(shí)也對(duì)社區(qū)高危孕產(chǎn)婦管理提出了更高的要求。

從年齡趨勢(shì)上看，過去五年孕婦建檔年齡基本在30歲左右，略高于廣州（29.40±2.48）、天津（29歲），2016年孕婦平均年齡略有上升，考慮到多年積攢的二孩生育愿望集中釋放，生育二胎的高齡孕婦較多，提高了整體年齡。其中35歲以上的高齡孕婦從2012年的5.44%上升到2016年的23.38%，占據(jù)高危孕產(chǎn)婦高危因素的第一位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示，相比于年輕女性，高齡孕婦具有較高的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，其中包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒缺陷和妊娠相關(guān)死亡等一系列風(fēng)險(xiǎn)。這要求建檔時(shí)社區(qū)醫(yī)院圍產(chǎn)保健人員對(duì)高齡孕婦給予更多的關(guān)注和宣教，指導(dǎo)孕婦到合適的醫(yī)院建檔并增加孕期追訪次數(shù)，配合助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)高齡孕婦進(jìn)行孕期管理。

本研究中，瘢痕子宮的檢出率由高危因素中的第三位（2012年）上升到第二位（2013年起至今），除個(gè)別為子宮肌瘤剔除術(shù)后外（5/640），99%以上均為剖宮產(chǎn)再孕，這與前些年剖宮產(chǎn)率較高有密切關(guān)系。據(jù)2003年和2008年開展的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查及2011年衛(wèi)生部醫(yī)改監(jiān)測(cè)專題調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，調(diào)查樣本孕婦剖宮產(chǎn)率從15.8%持續(xù)增加至36.2%，城市地區(qū)以2008年為最高達(dá)50.8%，2011年降至46.8%；農(nóng)村地區(qū)從9.9%持續(xù)增加至33.2%，城鄉(xiāng)差距在縮?。?010年WHO公布的我國(guó)剖宮產(chǎn)率為46.2%，居高的剖宮產(chǎn)率大大增加了孕產(chǎn)婦再次生育的風(fēng)險(xiǎn)。這就要求社區(qū)醫(yī)院在早孕建冊(cè)時(shí)告知孕婦盡快到助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，提高瘢痕部位妊娠等妊娠并發(fā)癥的早期檢出率，避免之后一系列更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的孕前及孕期保健指南，甲狀腺功能檢查成為孕期備查項(xiàng)目，北京市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼在孕前檢查中開展了此項(xiàng)目。甲狀腺功能異常主要包括甲亢、甲減、亞臨床甲減等疾病，未經(jīng)控制的甲功異?？梢鹪陆?jīng)紊亂，受孕率低，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病等，甚至對(duì)胎兒智力發(fā)育會(huì)產(chǎn)生較大的影響本研究顯示：2012年建檔時(shí)甲功異常檢出率僅為0.23%，2013年開始上升至0.75%，2014年起穩(wěn)定在2.66%～3.38%，2012、2013年檢出率與后三年相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2014～2016年的檢出率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與張雪的報(bào)道（2.34%）接近。甲功異常均應(yīng)在孕前得到良好控制，部分亞臨床甲減的孕婦因?yàn)闆]有明顯的臨床表現(xiàn)，對(duì)此情況不重視甚至自行停藥，對(duì)此類人群，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)在建檔時(shí)給予指導(dǎo)，建議孕婦到相關(guān)科室就診，孕期追訪時(shí)隨時(shí)關(guān)注孕婦的甲狀腺功能及治療情況，降低不良預(yù)后的發(fā)生。有研究表明，亞臨床甲減孕早期得到及時(shí)的診斷和治療，預(yù)后不受影響。

隨著全面二孩政策實(shí)行以來，社區(qū)醫(yī)院圍產(chǎn)保健手冊(cè)建檔數(shù)量有了明顯的增加，伴隨而來的高危孕產(chǎn)婦數(shù)量的增加和高危因素的變化對(duì)社區(qū)圍產(chǎn)保健醫(yī)生提出了更高的專業(yè)和素質(zhì)要求，通過規(guī)范的針對(duì)性圍產(chǎn)期干預(yù)措施，可以有效地改善高危孕產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局。婦保工作者應(yīng)努力提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，盡可能在早期篩查出高危孕婦，給予建檔指導(dǎo)并加強(qiáng)孕期追訪，配合助產(chǎn)機(jī)構(gòu)做好高危孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健工作，促進(jìn)我國(guó)優(yōu)生優(yōu)育事業(yè)發(fā)展。