張柏林+張震宇+李衛(wèi)+黃乾亮+葉新運(yùn)

[摘要]目的 探討顱骨缺損成形術(shù)后癲癇發(fā)作原因、防治措施。方法 回顧性分析2012年12月～2016年6月我院神經(jīng)外科顱骨缺損成形術(shù)患者130例的臨床資料，分析術(shù)后癲癇發(fā)作原因及治療措施。根據(jù)術(shù)后是否使用抗癲癇藥物分為預(yù)防癲癇組（72例）及未預(yù)防癲癇組（58例），比較兩組癲癇發(fā)作發(fā)生率。結(jié)果 130例患者中術(shù)后癲癇發(fā)作16例（12.3%），其中局灶性發(fā)作11例，全面性發(fā)作5例。術(shù)后預(yù)防癲癇組癲癇發(fā)作情況與未預(yù)防癲癇組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前存在潛在的致癇灶，術(shù)后腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)中腦組織損傷，硬膜破損是顱骨缺損成形術(shù)后癲癇發(fā)作的可能誘發(fā)原因，術(shù)中規(guī)范操作及術(shù)后預(yù)防性用藥可以降低術(shù)后癲癇發(fā)作。

[關(guān)鍵詞]顱骨缺損成形術(shù)；癇性發(fā)作；并發(fā)癥；顱骨缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)] R742.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（c）-0042-03

Clinical analysis of epileptic seizures after skull defect cranioplasty

ZHANG Bai-lin ZHANG Zhen-yu LI Wei HUANG Qian-liang YE Xin-yun

Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the cause and control measures of epileptic seizure after craniocerebral defect surgery.Methods From December 2012 to June 2016，the clinical data of 130 patients undergone craniofacial defect surgery in the department of neurosurgery，in our hospital were retrospectively analyzed in order to find the postoperative cause and therapeutic measures of epileptic seizure.According to whether antiepileptic drug used or not，they were divided into prevention epilepsy group （n=72） and non-prevention epilepsy group （n=58）.The incidence of epileptic seizure in two groups were compared.Results Among 130 cases，16 patients （12.3%） were occurred with epileptic seizure，focal seizures in 11 and generalized seizures in 5.After surgery，the occurred situation with epileptic seizures in the prevention epilepsy group，displayed a statistical difference compared with that in the non-prevention epilepsy group（P<0.05）.Conclusion Preoperative epileptogenic foci，postoperative cerebral hemodynamic changes，intraoperative brain injury， and dural rupture are the possible causes of epileptic seizures after craniofacial defect surgery.Intraoperative normative operation and postoperative prophylactic drug use can decrease the occurrence of epileptic seizure after surgery.

[Key words]Skull defect cranioplasty；Epileptic seizure；Complication；Skull defect

去骨瓣減壓術(shù)是治療惡性顱高壓的有效方法，出現(xiàn)顱骨缺損后往往通過(guò)顱骨成形手術(shù)治療，以使腦部解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，達(dá)到穩(wěn)定腦壓、血流灌注及美觀(guān)等目的，并已被證明可提高患者的神經(jīng)功能狀態(tài)[1-2]。顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥有顱內(nèi)血腫、切口愈合不良、手術(shù)部位感染、腦積水，癲癇發(fā)作也較為常見(jiàn)，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦組織嚴(yán)重缺氧，造成腦組織二次損傷，從而影響患者的生存質(zhì)量，也有學(xué)者報(bào)道顱骨修補(bǔ)后的癲癇發(fā)作是死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素之一[3]，但目前關(guān)于其發(fā)生原因研究報(bào)道較少?，F(xiàn)回顧性分析我院顱骨缺損成形術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)后癲癇發(fā)作的原因及防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年12月～2016年6月贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱骨缺損成形術(shù)患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦手術(shù)后顱骨缺損患者；②顱骨成形術(shù)前無(wú)前癲癇發(fā)作及癲癇病史；③修補(bǔ)材料為三維CT塑形的鈦合金網(wǎng)板；④患者及家屬同意行顱骨成形術(shù)。130例患者中男性99例，女性31例；年齡18～70歲，平均45.7歲；顱腦外傷術(shù)后92例，腦出血術(shù)后（高血壓性）20例，顱內(nèi)動(dòng)脈夾閉術(shù)后13例，動(dòng)靜脈畸形術(shù)后1例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后4例；顱骨缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳頂部缺損65例，雙側(cè)額部22例，單側(cè)額部13例，雙側(cè)額顳頂部7例，顳頂枕部10例，額頂部3例；根據(jù)術(shù)后是否使用抗癲癇藥物分為預(yù)防癲癇組（72例）及未預(yù)防癲癇組（58例），所有患者經(jīng)贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

行氣管插管并全身麻醉，手術(shù)前30 min使用抗生素，手術(shù)取原手術(shù)入路切口，顳肌與硬膜之間分離，游離皮肌瓣，暴露骨窗邊緣1 cm左右，如硬膜破損需嚴(yán)密修補(bǔ)，數(shù)字三維成形鈦板覆蓋，鈦釘固定，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，皮肌瓣下放置引流管，逐層縫合顳肌、頭皮，術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，術(shù)后1～2 d拔除引流管。如同時(shí)行腦室-腹腔分流術(shù)，則先分流后再行修補(bǔ)。本組1例伴發(fā)腦積水患者同時(shí)行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.3預(yù)防癲癇及抗癲癇治療

術(shù)后麻醉停止后1200 mg丙戊酸鈉注射液24 h靜脈泵入，胃腸道功能恢復(fù)后改為口服丙戊酸鈉，400 mg/次，2次/d，如無(wú)癲癇發(fā)作，維持2周后逐漸減量并停用；根據(jù)癲癇患者丙戊酸鈉的血藥濃度調(diào)整藥物用量，并監(jiān)測(cè)肝腎功能。癲癇發(fā)作時(shí)按癲癇病臨床診療指南治療[4]。

1.4觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察患者術(shù)后是否出癲癇癲癇發(fā)作，明確發(fā)作類(lèi)型， 癲癇發(fā)作分類(lèi)參考2010年ILAE癲癇發(fā)作分類(lèi)方法[5]；術(shù)后癲癇發(fā)作發(fā)生時(shí)間[6]：即刻（≤24 h），早期（>24 h～≤2周），晚期（>2周）；預(yù)防癲癇組與未預(yù)防癲癇組癲癇發(fā)作例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后癲癇發(fā)作

所有患者中術(shù)后癲癇發(fā)作16例（12.3%），其中局灶性發(fā)作11例，全面性發(fā)作5例；即刻發(fā)作2例，早期發(fā)作13例，晚期發(fā)作1例。根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選擇合適的抗癲癇藥物均得到控制。

2.2兩組患者術(shù)后癲癇發(fā)作率的比較

術(shù)后預(yù)防癲癇組癲癇發(fā)作情況與未預(yù)防癲癇組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

顱骨缺損成形術(shù)手術(shù)操作難度不高，但術(shù)后存在感染、癲癇發(fā)作、出血等并發(fā)癥。Walcott等[7]報(bào)道239例顱骨成形術(shù)后8例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，發(fā)生率為3.3%。在早期和晚期行顱骨成形術(shù)術(shù)后癲癇發(fā)作發(fā)生率為2.7%～15%[8-9]。本組資料發(fā)生率為12.3%（16/130），發(fā)生率偏高。目前針對(duì)顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作類(lèi)型分布無(wú)大宗病例報(bào)道，本組局灶性發(fā)作11例，全面性發(fā)作5例，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)多樣化，可能與顱骨缺損部位、原有損傷灶有關(guān)。

癲癇發(fā)作是由不同原因引起腦部神經(jīng)元高度同步化導(dǎo)致，由不同癥狀和體征組成的發(fā)作性、短暫性，通常也是刻板樣性的臨床現(xiàn)象，腦部神經(jīng)元高度同步化為癲癇發(fā)作的根本原[10]。對(duì)于顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，誘發(fā)因素并非單一。Lee等[11]認(rèn)為顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作多為原發(fā)病所致，但也有報(bào)道認(rèn)為與術(shù)前因素?zé)o相關(guān)性[12]。有學(xué)者認(rèn)為男性，年齡>60歲，雙側(cè)額部顱骨缺損等是顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素[3，13]。結(jié)合文獻(xiàn)及本組臨床資料顯示，顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作與腦部相關(guān)的可能原因有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前存在腦組織損傷性瘢痕或其他病變是病理基礎(chǔ)，CT或MRI通?？娠@示，有的需顯微鏡下才能分辨，本組16例患者中15例CT提示腦組織低密度改變，可能為潛在的致癇灶，其中7例局灶發(fā)作患者行長(zhǎng)程腦電圖檢查，提示發(fā)病的起始部位位于顱骨修補(bǔ)側(cè)。②顱骨成形術(shù)后腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化，可能破壞顱骨缺損后腦組織形成的“平衡”。有文獻(xiàn)報(bào)道顱骨修補(bǔ)后病側(cè)腦血流儲(chǔ)備能力有明顯地改善；術(shù)后原先顱骨缺損側(cè)腦皮質(zhì)血流灌注障礙能夠恢復(fù)至接近正常水平[14-16]，這種變化可能激發(fā)致癇灶的異常放電導(dǎo)致癲癇發(fā)作。有報(bào)道也認(rèn)為因?yàn)轱B骨缺損可致局部腦組織應(yīng)激性增高，顱骨修補(bǔ)術(shù)后局部腦組織血液灌注增加，而致癲癇發(fā)生率增加[1]。③術(shù)中電刀、電凝對(duì)腦組織熱灼損傷或騷擾，導(dǎo)致新的致癇灶形成或誘發(fā)原有致癇灶異常放電。④術(shù)中分離皮瓣或肌瓣時(shí)硬腦膜破損，血液流入硬膜下腔。本組癲癇發(fā)作患者中5例術(shù)中出現(xiàn)硬膜破損，有血性液刺激導(dǎo)致腦組織或腦軟化灶異常放電可能。⑤游離皮瓣時(shí)對(duì)硬膜過(guò)度牽拉，使腦組織受到牽拉、損傷。本組癲癇發(fā)作患者中11例為額顳頂部大骨瓣減壓術(shù)后患者，術(shù)中對(duì)腦組織牽拉、騷擾程度相對(duì)大。術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血可能容易導(dǎo)致癲癇發(fā)作[3]，本組患者中未出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血。

反復(fù)癲癇發(fā)作會(huì)導(dǎo)致腦組織的繼發(fā)性損害，而影響患者的生存質(zhì)量，鑒于上述可能因素，臨床工作中應(yīng)采取積極措施預(yù)防顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作。術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免或減少腦組織牽拉，盡量以手術(shù)刀或剪刀分離皮肌瓣，減少對(duì)硬膜的電灼；保護(hù)硬膜完整性，可于硬膜上保留一薄層顳肌，如顳肌萎縮變薄時(shí)，可只分離皮瓣，使顳肌位于鈦網(wǎng)板下方；硬膜破損時(shí)防止血液流入硬膜下腔，反復(fù)沖洗硬膜下腔并嚴(yán)密修補(bǔ)破口；術(shù)后通常保持皮下引流管，盡量引出血液，但注意硬膜破損者，避免過(guò)度引流腦脊液可能。顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)中建議顱骨缺損成形術(shù)后可考慮預(yù)防癲癇治療[6]，本研究中術(shù)后預(yù)防癲癇組中癲癇發(fā)作發(fā)生率低于未預(yù)防癲癇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故顱骨修補(bǔ)術(shù)后可常規(guī)使用抗癲癇藥物，麻醉停止后靜脈用藥，胃腸功能回復(fù)后改為口服劑型，替換過(guò)程中兩種藥物重疊使用12～24 h，2周后減量并停用。癲癇頻繁發(fā)作者完善長(zhǎng)程腦電圖檢查，并按發(fā)作類(lèi)型選用有效抗癲癇藥物，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意藥物毒副作用，同時(shí)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

綜上所述，術(shù)前存在潛在的致癇灶，術(shù)后腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)中腦組織損傷及硬膜破損是顱骨缺損成形術(shù)后癲癇發(fā)作的可能誘發(fā)因素，規(guī)范地手術(shù)操作及術(shù)后預(yù)防性用藥可以降低術(shù)后癲癇發(fā)作的發(fā)生。但本研究組患者數(shù)量少，且為回顧性分析，有待于進(jìn)行大量樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

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