姚偉祥 楊銳 林鄒戈 林宇峰 李杰賢

【摘要】目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后拔除造瘺管時(shí)突發(fā)出血的原因及對(duì)策。方法 回顧性分析695例行PCNL患者中拔除造瘺管突發(fā)出血者的臨床資料。結(jié)果695例患者中，拔除造瘺管突發(fā)出血14例（2%）。拔管前半段出血11例，其中輕中度出血4例，予夾閉造瘺管、止血藥、絕對(duì)臥床等保守治療后痊愈；大出血7例，1例經(jīng)保守治療緩解后二次拔管再次大出血，7例患者造影顯示小動(dòng)脈出血1例，假性動(dòng)脈瘤5例，腎動(dòng)靜脈瘺1例，均行腎動(dòng)脈栓塞治療成功。拔管后半段出血3例，2例可見皮下搏動(dòng)性出血點(diǎn)，深層縫扎造瘺口止血，1例大出血，檢查造瘺管發(fā)現(xiàn)有碎石血塊混合物堵塞，造影顯示小動(dòng)脈出血，介入栓塞治愈。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后拔管突發(fā)出血主要因?yàn)橥ǖ澜r(shí)損傷皮下、肌間、肋間及腎實(shí)質(zhì)血管所致，集中表現(xiàn)在拔管前半段和完全拔出前后出血，在造瘺管通暢情況下，通過分段拔除過程中觀察出血情況初步了解出血部位及程度，可為確定最佳的治療時(shí)機(jī)并選擇有效的治療方法提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；出血；拔造瘺管；分段；原因；對(duì)策

Causes and treatments of acute hemorrhage after removal of nephrostomy tube postpercutaneous nephrolithotomyYao Weixiang， Yang Ruilin， Zou Ge， Lin Yufeng， Li Jiexian Department of Urology， Central Hospital of Panyu District， Guangzhou 511400， China

Corresponding author， Yao Weixiang， Email：63548858@qqcom

【Abstract】ObjectiveTo investigate the causes and strategies of the acute hemorrhage after removal of nephrostomy tube following percutaneous nephrolithotomy （PCNL） MethodsClinical data of 695 patients presenting with acute hemorrhage after removal of nephrostomy tube after PCNL were retrospectively analyzed ResultsAmong 695 patients， 14 （2%） suffered from acute hemorrhage during the removal of nephrostomy tube Eleven cases experienced hemorrhage after the removal of the anterior segment of nephrostomy tube Four patients had mild hemorrhage and were healed after nephrostomy tube clap， administration of hemostatics and resting on bed Seven cases suffered from massive hemorrhage and successfully received renal artery thrombosis treatment including 1 case of the small arterial hemorrhage， 5 with false aneurysm and 1 with renal arteriovenous fistula One patient was relieved after conservative therapy and repeatedly experienced massive hemorrhage after the secondary extubation Three patients presented with acute hemorrhage after removal of the posterior segment of nephrostomy tube Two cases had subcutaneous pulsative hemorrhagic spot and received deep suture of the fistula for hemostasis One patient presented with massive hemorrhage， and the nephrostomy tube was obstructed by the mixture of broken stones and blood clots Angiography revealed the signs of the small arterial hemorrhage and treated with interventional embolization therapy ConclusionsThe incidence of acute hemorrhage during extubation after PCNL is mainly caused by the subcutaneous， muscular， intercostal and renal vascular injury induced by access establishment The hemorrhage primarily occurs after the removal of the anterior segment or complete removal of the nephrostomy tube When the nephrostomy tube is unobstructed， the site of severity of hemorrhage can be assessed by segmental removal of the nephrostomy tube， which provides evidence for determining the optimal timing and strategy of effective treatment

【Key words】Percutaneous nephrolithotomy； Hemorrhage； Removal of nephrostomy tube； Segment； Cause； Strategies

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療腎、輸尿管上段結(jié)石有效且安全的方法，特別在治療鑄形、多發(fā)或復(fù)雜性腎結(jié)石上廣泛使用。出血是PCNL最常見也是不可避免的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。醫(yī)患對(duì)術(shù)中、術(shù)后早期的出血都有心理和治療上的準(zhǔn)備，當(dāng)遇到病情平穩(wěn)的患者在拔除造瘺管突發(fā)出血時(shí)，如果基層臨床醫(yī)師缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備容易手忙腳亂，更給患者及其家屬帶來巨大的心理恐慌。及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷出血的部位、原因、程度是關(guān)鍵，也是確定最佳的治療時(shí)機(jī)及選擇有效治療方法的依據(jù)。為此，本研究收集了695例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，并分析其中14例患者在拔除腎造瘺管時(shí)的突發(fā)出血情況，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2012年7月至2015年6月在我院采用PCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石患者695例。全部病例術(shù)前凝血功能均正常，無合并血液系統(tǒng)疾病及泌尿道腫瘤，腎臟無解剖異常，并且排除孤立腎，術(shù)前控制感染、血壓及血糖等內(nèi)科情況，符合手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前告知手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)，患者均已簽署知情同意書。

二、手術(shù)、拔管及介入治療方法

1手術(shù)儀器與碎石器械

手術(shù)使用Aloka SSD630超聲診斷儀，35 MHz低頻率探頭。穿刺器械包括18G穿刺針，直徑0089 cm、150 cm斑馬導(dǎo)絲，不同規(guī)格長(zhǎng)15 cm可剝離外鞘擴(kuò)張器、EMS氣壓彈道碎石機(jī)、WOLF 8/98 F輸尿管鏡、WOLF鱷嘴取石鉗。

2PCNL

患者均予全身麻醉，然后取截石位，逆行放置輸尿管導(dǎo)管后改為俯臥位。選擇腋后線與肩胛下線之間超聲定位，選擇穿刺點(diǎn)并確定穿刺方向、角度及深度，同時(shí)制造“人工腎積水”，穿刺成功見尿液流出，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張至F16～F20。選擇輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡行氣壓彈道碎石取石。手術(shù)結(jié)束時(shí)，輸尿管順行放置雙J管，穿刺通道留置相應(yīng)腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)軟化大便、指導(dǎo)活動(dòng)和避免腹壓增加。術(shù)后2～3 d復(fù)查尿路X線平片。

3拔管時(shí)機(jī)

復(fù)查尿路X線平片未見殘留結(jié)石，患者已在床上活動(dòng)和進(jìn)食半流質(zhì)，引流管未出現(xiàn)突發(fā)出血，術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管。在保證造瘺管通暢引流前提下（必要時(shí)拔管前以生理鹽水沖管），以術(shù)中實(shí)際穿刺深度減去術(shù)前計(jì)劃穿刺通道腎實(shí)質(zhì)厚度的數(shù)值為界分成前半段與后半段，先拔除前半段，如期間發(fā)現(xiàn)出血，即時(shí)停止拔管，觀察出血速度了解血管損傷程度后夾閉造瘺管并固定，進(jìn)行后續(xù)治療。如未見明顯出血，封堵遠(yuǎn)端擠壓近端造瘺管或生理鹽水沖管再次確認(rèn)其通暢性后拔除后半段。

三、研究方法

收集術(shù)后病情平穩(wěn)但在拔除腎造瘺管時(shí)突發(fā)出血的14例患者臨床資料，分析其一般資料、出血部位、出血程度、出血原因及處理對(duì)策。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

結(jié)果

一、14例PCNL拔除腎造瘺管突發(fā)出血患者的一般資料

695例行PCNL患者中，術(shù)后病情平穩(wěn)但在拔除腎造瘺管時(shí)突發(fā)出血的14例（2%）。14例患者年齡57（29～72）歲，男12例（86%）、女2例（14%），合并高血壓病2例（14%）、糖尿病2例（14%）、腎功能不全1例（7%）、尿路感染6例（43%），腎無或輕度積水者11例（79%）、中重度積水3例（21%），腎實(shí)質(zhì)厚度大于1 cm者10例（71%），腎結(jié)石7例（50%）、腎并輸尿管結(jié)石3例（21%）、輸尿管結(jié)石4例（29%）。

二、14例PCNL拔除腎造瘺管突發(fā)出血患者的手術(shù)情況

所有病例均使用常規(guī)單通道手術(shù)，使用16 Fr通道2例（14%）、18 Fr通道10例（71%）、20 Fr（14%），結(jié)石最大徑2～4 cm 12例（86%）、超過4 cm 2例（14%），手術(shù)時(shí)間90 min或以下11例（79%）、90 min以上3例（21%），術(shù)中出血50（20～100） ml。

三、14例PCNL拔除腎造瘺管突發(fā)出血患者的出血情況

14例患者于術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管。前半段出血11例（79%），其中輕中度出血4例，表現(xiàn)為拔出前半段中后期造瘺管逐漸由清變紅，尿管暗紅，24 h血紅蛋白下降8～21 g/L，下降比例64%～189%；大出血7例，表現(xiàn)為造瘺管快速變紅，不同管徑下鮮血以4～8 cm/s（約08～29 ml/s）速度從造瘺管流出，尿管快速變紅，24 h血紅蛋白下降23～36 g/L，下降比例245%～384%，其中2例尿管即時(shí)被堵塞并膀胱區(qū)膨隆，1例糖尿病并腎功能不全患者剛拔管即出現(xiàn)大出血，經(jīng)保守治療緩解后間隔11 d二次拔管再次大出血并休克。后半段出血3例（21%），在拔出造瘺管后出現(xiàn)，其中2例可見皮下搏動(dòng)性出血；1例拔管過程引流欠通暢，拔出后噴涌性大出血，檢查造瘺管發(fā)現(xiàn)有碎石血塊混合物形成活瓣樣堵塞，造影證實(shí)腎小動(dòng)脈出血。

四、14例PCNL拔除腎造瘺管突發(fā)出血患者的處理及轉(zhuǎn)歸

對(duì)4例前半段輕中度出血者予夾閉造瘺管、絕對(duì)臥床、保證尿管引流通暢、止血藥、輸血、積極防治感染、監(jiān)控血壓及血糖等治療，觀察5～9 d，引流管逐漸轉(zhuǎn)清亮，復(fù)查血常規(guī)未見血紅蛋白進(jìn)行性下降，均順利二次拔除腎造瘺管。后半段皮下搏動(dòng)性出血的2例患者予深層縫扎造瘺口后痊愈。余7例前半段和1例后半段嚴(yán)重出血患者行介入栓塞治療，均采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈插管至患側(cè)腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈造影，其中小動(dòng)脈損傷出血2例、假性動(dòng)脈瘤5例、腎動(dòng)靜脈瘺1例，在透視監(jiān)視下選用明膠海綿或金屬鋼圈1～2個(gè)超選擇性栓塞腎出血部位止血。

討論

出血是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重出血病例可出現(xiàn)失血性休克危及生命。PCNL出血可發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后任何時(shí)間段，一般在3周內(nèi)發(fā)生。拔除腎造瘺管突發(fā)出血是一種遲發(fā)性出血，是PCNL術(shù)后出血的特殊情況。

拔除腎造瘺管突發(fā)出血的主要原因有：①感染，感染導(dǎo)致組織炎性水腫、血管增生，增加出血幾率，嚴(yán)重感染直接影響血液系統(tǒng)可導(dǎo)致血小板下降、血液凝集受阻，降低止血效果[1]。本組中尿路感染的患者占43%。②糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病并發(fā)血管病變，尤其是合并動(dòng)脈硬化，一方面伴隨基底膜增厚，血管脆性增加，使患者在損傷后更易于出血，另一方面受損的血管因收縮功能障礙止血能力下降[23]。高血壓病除了導(dǎo)致血管病變外，術(shù)后大范圍的血壓波動(dòng)可導(dǎo)致血痂的崩脫影響創(chuàng)面愈合。本研究中合并高血壓病或糖尿病的患者各有2例，約占29%。③腎功能不全，Zehri等[4]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生輸血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本組1例腎功能不全患者術(shù)后出現(xiàn)腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)通道的嚴(yán)重出血。④腎實(shí)質(zhì)的厚度與腎積液的程度，MousaviBahar等[5]報(bào)道隨著腎積水程度的加重，出血相應(yīng)地減少，腎臟血供隨腎實(shí)質(zhì)厚度增加而增加，術(shù)中更容易損傷血管而增加出血量，而腎實(shí)質(zhì)受積液壓迫變薄，腎臟血供相應(yīng)減少，術(shù)中的出血量相應(yīng)減少。本研究出血患者中，結(jié)石最大徑2～4 cm 12例，占86%。

操作的損傷是PCNL手術(shù)出血的根本原因。從皮膚到腎盞、腎盂均可因損傷引起出血，小血管特別是靜脈的損傷一般在自身正常凝血功能下通過止血藥、壓迫得到控制，但較大的血管則不然。按出血的部位可將PCNL出血分成腎外性和腎內(nèi)性：①腎外性以腰背筋膜為界把瘺道分成2段，正常情況下，瘺道5 d后即有成熟的肉芽和纖維組織包裹，大血管在近基底部，其內(nèi)表面只有毛細(xì)血管分布，故腎筋膜外至腰背筋膜段瘺道出血甚少，腎外性的大出血主要是損傷了腰背筋膜外的肋間、肌間及皮下較大的血管導(dǎo)致，此類出血腎動(dòng)脈造影是無法發(fā)現(xiàn)的，術(shù)中預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。在穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免貼近肋骨下緣，切開皮膚至皮下為止，通過血管鉗適當(dāng)擴(kuò)張切口，筋膜擴(kuò)張器沿定位方向逐步有序地鈍性擴(kuò)張建立通道。此時(shí)如見明顯出血及時(shí)電凝止血或擴(kuò)大切口后縫扎止血。腎外性出血臨床表現(xiàn)為造瘺管完全拔出前后出血，部分可直接在造瘺口皮下看到搏動(dòng)性的出血點(diǎn)（如本研究2例患者），因出血位置相對(duì)表淺，可通過局部壓迫或深層縫合1～2針止血。②腎內(nèi)性出血較復(fù)雜，主要分為腎實(shí)質(zhì)和盞頸、腎盂漏斗部出血。這類出血主要因?yàn)榻⒐ぷ魍ǖ馈⑺槭?、探查擺動(dòng)操作鏡以及留置造瘺管的過程中損傷了腎段、腎葉間及弓狀動(dòng)脈，或因此而形成的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或兩者同時(shí)存在下造成。其中，因腎盞頸周圍以及腎盂漏斗處各種血管交錯(cuò)，血運(yùn)豐富，除了部分留置造瘺管時(shí)插入已變薄或輕微撕裂的腎盂腎盞黏膜的患者，因?yàn)橛性殳浌軌浩仍缙诳沙鲅幻黠@外，此類損傷一般術(shù)中或術(shù)后早期即出現(xiàn)大出血，關(guān)閉造瘺通道增加集合系統(tǒng)壓力、帶球囊造瘺管牽拉壓迫、電凝止血均有一定療效，經(jīng)皮穿刺超選擇性腎動(dòng)脈栓塞因其既可有效止血，也是開放手術(shù)止血（縫扎或切腎）前的最后防線，已逐漸成為PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的首選治療方法[68]。為了預(yù)防此類出血，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：精準(zhǔn)可靠定位，無血管區(qū)指向腎盞穹窿部穿刺，避免同區(qū)域反復(fù)多次進(jìn)針，保持定位穿刺方向逐步有序并控制深度的擴(kuò)張，通道不宜大于Fr 22，嚴(yán)防大幅度暴力擺動(dòng)操作鏡（18～37度為宜），控制手術(shù)時(shí)間避免盲目追求首次結(jié)石清除率等[67，913]。但腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈的損傷因?yàn)橛袆兤で?、金屬鏡鞘或腎造瘺管的壓迫，外出血可停止，術(shù)中、術(shù)后并不表現(xiàn)出活動(dòng)性出血，反而逐漸形成腎假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺，拔出造瘺管時(shí)，壓迫消失加上創(chuàng)面摩擦，高壓力的腎動(dòng)脈即可沖開脆弱的纖維肉芽及血痂而出現(xiàn)大量或反復(fù)的出血，本研究中8例介入栓塞的病例通過造影得以證實(shí)，可見腎內(nèi)性的拔管突發(fā)出血，主要原因可能是腎實(shí)質(zhì)通道建立時(shí)的血管損傷。

使用了分段拔管法可及時(shí)了解出血的部位、原因和程度：①拔出前半段時(shí)，造瘺管頭端均在腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)通道內(nèi)，如剛退管即出現(xiàn)大出血，為置管時(shí)損傷腎盞頸或腎盂黏膜所致，造瘺管頂端壓迫消失后出血。如拔出前半段的中后期出血，考慮腎實(shí)質(zhì)通道內(nèi)血管出血可能性大。故拔除造瘺管前半段時(shí)需格外注意出血速度。本組中4例保守治療痊愈的患者均表現(xiàn)為拔除前半段中后期造瘺管、尿管先后以擴(kuò)散形式逐漸由清轉(zhuǎn)紅，考慮腎實(shí)質(zhì)通道微小動(dòng)脈或靜脈性出血，即時(shí)停止拔管，通過夾閉造瘺管、臥床制動(dòng)、保證尿管引流通暢、止血藥、輸血、積極防治感染、監(jiān)控血壓及血糖等治療可痊愈。有學(xué)者建議此時(shí)重新插入造瘺管或改用球囊造瘺管牽拉壓迫[14]。鑒于本研究中大部分為腎盂輕度或無積液患者，水囊容易進(jìn)一步撕裂腎盞腎盂，加上重新置管可加重腎實(shí)質(zhì)通道損傷，特別在更換困難時(shí)還會(huì)加重患者痛苦并延誤后續(xù)治療，故利弊仍需商榷。但若出血為快速流出型，如6例介入治療患者，不同管徑下鮮血以4～8 cm/s的速度從造瘺管流出，考慮腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈損傷較嚴(yán)重，等待觀察只會(huì)導(dǎo)致患者身體消耗增加、病情加重，穩(wěn)定生命體征、及時(shí)果斷介入是首選。病例中1例糖尿病并腎功能不全患者剛拔管即出現(xiàn)中度出血，保守治療雖然有效，但到術(shù)后18 d二次拔出造瘺管仍出現(xiàn)大出血進(jìn)而休克，考慮為術(shù)中同時(shí)損傷了腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)通道血管所致。②拔出造瘺管后半段時(shí)頭端已在腎實(shí)質(zhì)邊緣（腎終末血管）甚至腎外通道內(nèi)，此段出血集中于完全拔出前或拔出后，及時(shí)壓迫造瘺口，同時(shí)檢查造瘺管，如確定通暢，考慮為皮下、肌間或肋間血管出血，做好縫扎器械準(zhǔn)備，如壓迫3～5 min止血無效，應(yīng)立即深層縫扎止血。

分段拔管法有效、可行的關(guān)鍵是保證拔管時(shí)造瘺管通暢，如拔管前引流量少甚至無引流，尿路X線平片或CT復(fù)查排除造瘺管脫出，拔管前需用少量生理鹽水低壓沖洗造瘺管，以1～2 cm/s的速度拔出，通暢的造瘺管在拔出過程中可逐漸引出途經(jīng)的腎盞積液，拔出前半段后封堵遠(yuǎn)端擠壓近端造瘺管，如造瘺管內(nèi)液柱隨手指擠壓松開而進(jìn)退快速、等量、無氣泡，考慮造瘺管通暢，否則生理鹽水再次沖管確認(rèn)其通暢性后才拔出后半段。本組中1例患者因造瘺管被碎石血塊混合物堵塞形成活瓣，拔管時(shí)難以保證通暢，當(dāng)完全拔出時(shí)血涌如泉，造影證實(shí)為腎小動(dòng)脈出血。另外，瘺道是雙向引流的，出血可部分甚至大部分進(jìn)入集合系統(tǒng)，特別在拔管過快時(shí)更容易掩蓋出血程度，所以通過分段拔管法判定出血不嚴(yán)重可保守治療后，仍需密切追蹤患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合部分學(xué)者及筆者經(jīng)驗(yàn)，如出現(xiàn)以下情況也應(yīng)及時(shí)介入：①患側(cè)腰腹部脹痛進(jìn)行性加重并膨隆、壓痛明顯，尿管反復(fù)血塊堵塞，手法及持續(xù)膀胱沖洗效果差；②在充分輸液、輸血擴(kuò)容下，快脈搏、低血壓情況無改善甚至加重；③連續(xù)出血超過600 ml或出血超過2次且每次出血量超過200 ml；④血紅蛋白較出血前下降>30%；⑤床邊彩色多普勒超聲顯示腎周巨大血腫[915]。

總之，操作損傷血管是PCNL手術(shù)出血的根本原因，而拔除腎造瘺管突發(fā)出血主要由于建立通道時(shí)的血管損傷，其中腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性通道的出血尤為棘手，預(yù)防是關(guān)鍵，通過分段拔管法觀察出血情況可及時(shí)了解出血部位、原因及程度，為確定最佳的治療時(shí)機(jī)并選擇有效的治療方法提供依據(jù)。

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[15]劉柏隆，楊飛，湛海倫，盧揚(yáng)柏，黃潔夫，朱康順，許長(zhǎng)謀，周祥福經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血介入治療的時(shí)機(jī)選擇中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（3）：190194

（收稿日期：20170603）

（本文編輯：林燕薇）