馬晉川

摘 要：在當(dāng)今世界上，航空被視為最快捷的旅行方式之一，然而，一而再、再而三地發(fā)生的事故，動(dòng)搖了我們的信心和安全感。事故發(fā)生之后深入地審視這些事件，會(huì)一次又一次地揭示，在事故發(fā)生之前，已經(jīng)積累了一系列促成事故發(fā)生的因素（也稱之為事件鏈）。維修差錯(cuò)和安全管理是這個(gè)事件鏈的一部分，大約占1/10。本文通過對(duì)人為因素中的維修差錯(cuò)和安全管理體系的研究，重點(diǎn)研究引起維修差錯(cuò)的原因以及航空安全體系中的安全管理。

關(guān)鍵詞：維修差錯(cuò)；SHELL模型；安全管理；報(bào)告文化；風(fēng)險(xiǎn)源

0 引言

國(guó)內(nèi)目前關(guān)于人為因素與航空安全的研究多采用冰山理論、奶酪模型、SHELL模型、維修差錯(cuò)研究、安全管理體系、危險(xiǎn)源識(shí)別等國(guó)際通用理論，筆者結(jié)合多年一線維修經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)管理實(shí)踐，認(rèn)為比較符合訓(xùn)練分院實(shí)踐的理論有三點(diǎn)，即是維修差錯(cuò)中的人為因素、安全管理體系和危險(xiǎn)源識(shí)別，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下，同時(shí)結(jié)合工作實(shí)際給予相關(guān)方法和指導(dǎo)。

1 人的機(jī)能特征、表現(xiàn)基本原理和維修差錯(cuò)的多樣性

在視神經(jīng)和眼睛背面連接地方，有一個(gè)“盲點(diǎn)”，當(dāng)用雙眼觀察物體時(shí)，它并不明顯，因?yàn)槲矬w的映像不可能同時(shí)落在兩個(gè)眼睛的盲點(diǎn)上，即使用一個(gè)眼睛觀察，眼睛經(jīng)常迅速的運(yùn)動(dòng)意味著映像在任何時(shí)候都不會(huì)落在盲點(diǎn)上，只有在觀察飛快出現(xiàn)的刺激因素（例如閃光）時(shí)，盲點(diǎn)才可能導(dǎo)致看不見某些東西，在大多數(shù)工作情況中是很普通的，經(jīng)常會(huì)被要求在同一時(shí)間去做不止一件事，一般地說，一件事會(huì)受另一件事的影響，當(dāng)它們實(shí)質(zhì)上相似時(shí)則更是如此，這種情況有時(shí)也稱之為時(shí)間共用。組裝遠(yuǎn)比分解有更多的維修差錯(cuò)傾向，維修差錯(cuò)記錄中超過一半涉及組裝時(shí)必要的步驟或零部件的遺漏。

波音公司所做的發(fā)動(dòng)機(jī)停車原因調(diào)查指出前4種原因?yàn)椋何赐瓿傻陌惭b占33%、安裝中受損占14.5%、不恰當(dāng)?shù)陌惭b占11%、設(shè)備未安裝或遺漏占11%，據(jù)對(duì)中國(guó)某航空公司的調(diào)查：部件安裝不當(dāng)所占比例最大，為45.5%；其次，檢查/測(cè)試/故障隔離不當(dāng)占24.2%；損壞飛機(jī)或部件占18.2%。

SHELL模型

Reason模型

2 安全管理發(fā)展的二個(gè)階段

（1）階段一：關(guān)注機(jī)械設(shè)備失效（技術(shù)改進(jìn)），在航空發(fā)展初期，由航空器原因?qū)е碌氖鹿收颊麄€(gè)航空事故的3/4，采取工程方法和操作方法（技術(shù)改進(jìn)）解決危險(xiǎn)情況。效果很好，事故降低至20%。

（2）階段二：從個(gè)人方面解決航空安全問題，提高個(gè)人操作能力：資格要求、培訓(xùn)；提高個(gè)人責(zé)任心：處罰等方式，用標(biāo)準(zhǔn)操作程序防止差錯(cuò)發(fā)生等，達(dá)到的效果不好。

3 單位報(bào)告文化

（1）責(zé)任文化。無論是管理者、組織還是個(gè)人都必須嚴(yán)格履行職責(zé)并對(duì)其行為和結(jié)果負(fù)責(zé)。

（2）公正文化。實(shí)事求是，承認(rèn)差錯(cuò)的存在，鼓勵(lì)報(bào)告與實(shí)施減免，但不接受任何違規(guī)及違反政策的行為；政策透明，系統(tǒng)公開，接受監(jiān)督。

（3）溝通文化。積極鼓勵(lì)員工報(bào)告任何其認(rèn)為不安全或需改進(jìn)的事件；鼓勵(lì)管理者與員工、專業(yè)與專業(yè)、公司與外部的雙向交流。

（4）學(xué)習(xí)文化。鼓勵(lì)員工發(fā)展和應(yīng)用自己的技能和知識(shí)來加強(qiáng)組織的安全；管理者隨時(shí)向員工通報(bào)安全問題的最新情況，并將安全報(bào)告反饋給員工，使得每個(gè)員工都能夠吸取相關(guān)的安全教訓(xùn)。

從主要領(lǐng)導(dǎo)到一般員工，都樹立了正確的安全觀。每個(gè)人都把保證安全當(dāng)作自己的莊嚴(yán)責(zé)任，充分認(rèn)識(shí)到安全的重要性，始終保持高度的警惕性，正確處理安全與效益、安全與服務(wù)、安全與發(fā)展等關(guān)系，能夠防微杜漸，有正確的是非觀；人人都能自覺遵守安全規(guī)章、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵章守紀(jì)形成風(fēng)氣、成為習(xí)慣；在相互信任的基礎(chǔ)上安全信息暢通無阻，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全危險(xiǎn)源，預(yù)防措施能夠得到及時(shí)有效的貫徹執(zhí)行。

4 危險(xiǎn)源的識(shí)別

危險(xiǎn)源的定義：有可能導(dǎo)致人員受到傷害、疾病或死亡，或者 系統(tǒng)、設(shè)備或財(cái)產(chǎn)遭破壞或受損，或者環(huán)境受到破壞的 任何現(xiàn)有的或潛在的狀況。危險(xiǎn)源識(shí)別的方法主要有以下幾個(gè)方面：（1）目標(biāo)推導(dǎo)法：將流程目標(biāo)偏離的若干狀況作為“危險(xiǎn)源后果”，然后逐 層往前查找危險(xiǎn)源的方法。（2）要素推導(dǎo)法：將流程要素的自身不穩(wěn)定及各流程要素與運(yùn)行人員的不匹配的若干狀況作為“危險(xiǎn)源”，然后逐層往前、往后查找危險(xiǎn)源的方法。（3）事件推導(dǎo)法：通過對(duì)不安全事件進(jìn)行全面、深入的分析，根據(jù)“事件 發(fā)生鏈”所提供的線索來查找危險(xiǎn)源的方法。

使用SHELL模型，以人為核心，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)為前提，從人自身、人與人、人與硬件、人與軟件、人與環(huán)境5個(gè)方面對(duì)系統(tǒng)/流程進(jìn)行分析和評(píng)估，能夠充分、有效識(shí)別危險(xiǎn)源。建立公司的危險(xiǎn)源庫(kù)，危險(xiǎn)源庫(kù)是公司實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制的基礎(chǔ)，把握住其中每一危險(xiǎn)源的狀態(tài)，就可以做到安全管理關(guān)口前移和心中有數(shù)。

5 基于系統(tǒng)和工作分析的風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)的定義：對(duì)某一危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致危險(xiǎn)或嚴(yán)重 后果的一種衡量，需要綜合考慮嚴(yán)重性和可能性。

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)閉環(huán)的管理過程，4個(gè)步驟循環(huán)進(jìn)行，直到風(fēng)險(xiǎn)水平被降低到可接受的范圍內(nèi)同時(shí)，對(duì)剩余風(fēng)險(xiǎn)和衍生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理也是形成閉環(huán)管理的重要過程。要跟蹤和監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)緩解措施的有效性，以及可能產(chǎn)生的衍生風(fēng)險(xiǎn)和剩余風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)評(píng)價(jià)衍生風(fēng)險(xiǎn)和剩余風(fēng)險(xiǎn)的可接受性，并根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的措施。

6 總結(jié)

對(duì)維修差錯(cuò)中的人為因素、安全管理體系、危險(xiǎn)源識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理的研究，結(jié)合工作實(shí)踐，證明要避免人為因素帶來的維修差錯(cuò)，必須掌握正確的管理方法和理論知識(shí)，只有這樣，才能為航空器運(yùn)行的持續(xù)安全提供全方位的保障。

參考文獻(xiàn)

[1]姜勇.航空維修中的人為差錯(cuò)探討[J].科技風(fēng)，2015，（17）：253.

[2]朱麗君，劉珂.人為因素和航空法規(guī)[D].中國(guó)民用航空大學(xué)，2006.

（作者單位：中國(guó)民航飛行學(xué)院廣漢分院）