郝金斗　李寧　劉培輝

[摘要] 目的 了解腸道病毒在急性呼吸道感染中的臨床及流行病學特征。 方法 選取2014年3月～2016年3月南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院兒科門診及病房急性呼吸道感染共計13 472例患兒作為研究對象，進行腸道病毒篩查。其中，腸道病毒通用核酸定量陽性病例1222份，進行腸道病毒分型鑒定，分析其臨床及流行病學特征。 結(jié)果 13 472份鼻咽部拭子標本中共檢出腸道病毒陽性1222例，其中，EV71陽性150例，CVA16陽性266例，CVA6陽性230例，其他hEV陽性576例；男女比例為1.69∶1；年齡最小的5 d，最大的12歲，中位年齡為3.1歲；5歲以下是腸道病毒感染的高發(fā)年齡段，EV71、CVA16、CVA6感染高發(fā)年齡為6個月～5歲，而在其他hEV感染中2歲以下嬰幼兒更容易高發(fā)。每年4～7月是腸道病毒流行感染高峰期，主要引起手足口病及皰疹性咽峽炎，癥狀以發(fā)熱、皮疹為主，但在其他hEV感染中，以咳嗽、喘息等癥狀為主要表現(xiàn)的呼吸道感染比例升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腸道病毒是小兒急性呼吸道感染的重要病原體，具有明顯的季節(jié)性。各不同血清型腸道病毒導致的疾病譜略有不同，臨床癥狀及疾病譜交叉，應重視腸道病毒在小兒急性呼吸道感染中的分型鑒定。

[關鍵詞] 腸道病毒；急性呼吸道感染；感染譜

[中圖分類號] R512.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0105-04

[Abstract] Objective To explore the clinical and epidemiological characteristics of children with enterovirus （EV） infection in acute respiratory tract infection. Methods 13 472 cases who were diagnosed with acute respiratory tract infection （ARTI） in the Pediatric Outpatient and Wards of Shenzhen Maternity and Children's Hospital Affiliated to Southern Medical University from March 2014 to March 2016 were screened for EV. 1222 positive cases of EV were collected to identify the types of EV and analyze the clinical and epidemiological characteristics. Results There were 1222 EV positive cases among 13 472 nasopharyngeal swab specimens， among which， 150 patients had EV71 positive， 266 patients had CVA16 positive， 230 patients had CVA6 positive and 576 cases had other hEV positive. The sex ratio was 1.69∶1. The youngest case was 5 days， the maximum one was 12 years old， the median age was 3.1 years old. The highest incidence age of EV infection was under 5 years old. Children between 6 months and 5 years old were easily infected EV71， CVA16 and CVA6， and the children under 2 years old were more likely to infect other hEV virus. The epidemic peak season of EV infection was from April to July， mainly caused HFMD and herpangina， with the symptoms of fever， rash； whereas the ratio of lower respiratory tract infection with the symptoms of cough， wheezing were significantly higher in other hEV group （P < 0.05）. Conclusion The EV is one of the important pathogen of acute respiratory tract infection among children， which has obvious seasonal characteristic. The disease spectrum caused by various EV may be different. There is a overlapping phenomenon between clinical symptoms and disease. So it is necessary to pay more attention to the genotyping and classification of EV.

[Key words] Enterovirus； Acute respiratory infection； Spectrum of infection

腸道病毒（enterovirus，EV）屬于小RNA病毒，是單股正鏈無包膜病毒，屬小RNA病毒科腸道病毒屬，包括A、B、C、D 4個組，迄今為止已發(fā)現(xiàn)107個血清型，EV感染可引起手足口病、心肌炎、急性呼吸道感染等多種臨床癥狀，嚴重者可發(fā)生急性弛緩性麻痹、無菌性腦膜炎等中樞神經(jīng)癥狀甚至導致死亡[1]。近年來，國內(nèi)外研究表明，人腸道病毒（human enterovirs，hEV）是呼吸道感染的一類重要的病原體，其中有報道某些類型的hEV曾在芬蘭、日本、菲律賓、美國引起兒童嚴重呼吸道感染的流行[2-4]。本研究總結(jié)hEV在急性呼吸道感染患兒中的臨床與流行病學特征，報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年3月～2016年3月南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院（以下簡稱“我院”）住院及門診年齡1個月～14歲急性呼吸道感染（acute respiratory tract infection，ARTI）患兒共13 472例作為研究對象，性別不限。ARTI包括上呼吸道感染及下呼吸道感染。排除標準：①近3個月反復呼吸道感染或免疫缺陷者；②病程≥7 d。ARTI診斷標準及疾病譜按照《諸福棠實用兒科學》（第8版）[5]。

1.2 標本與患兒信息采集

①咽拭子標本采集：入院48 h內(nèi)常規(guī)消毒后通過抽吸器取患兒的鼻咽深部分泌物，采集后置入-20℃低溫冰箱保存?zhèn)溆?。②在采集符合標準的住院患兒呼吸道標本后，醫(yī)生或護士使用統(tǒng)一標準問卷，收集患兒的基本人口統(tǒng)計學信息、臨床癥狀、體征、血常規(guī)、臨床生化檢查、細菌培養(yǎng)結(jié)果、影像學檢查、主要診斷、治療和預后等信息。采用EpiData 3.0軟件錄入相關數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。根據(jù)檢出腸道病毒不同分型分為EV71、CVA16（Coxsackie virus A16）、CVA6（Coxsackie virus A6）、其他hEV，比較臨床及流行病學分析。

1.3 研究方法

參照原衛(wèi)生部2010年版《手足口病診療指南》[6]，用病毒采樣管采集患兒的咽拭子標本。使用EV通用核酸試劑盒（達安基因生物科技有限公司）由我院檢驗科統(tǒng)一檢測。參考相關文獻[6]，針對VP1編碼區(qū)PCR擴增引物，采用半巢式PCR檢測新型HEVs并分型。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EV總體檢測情況

收集13 472份鼻咽部拭子標本中，EV陽性患兒1222例，陽性率為9.10%；其中，EV71陽性150例，CVA16陽性266例，CVA6陽性230例，其他hEV陽性576例；門診患兒478例，住院患兒744例。

2.2 EV流行病學特征

2.2.1 人群分布特點 1222例EV患兒中，男768例，女454例，男女性別比為1.69∶1；年齡最小5 d，最大12歲，中位年齡為3.1歲，各種不同類型腸道病毒構成比情況類似，5歲以下是腸道病毒感染的高發(fā)年齡段；EV71、CVA16、CVA6感染在6個月～5歲高發(fā)，而在其他hEV感染中2歲以下嬰幼兒更容易高發(fā)。見表1。

2.2.2 季節(jié)分布特點 2014～2016年EV常年均有散發(fā)病例，感染高峰在5～7月，不同年份腸道病毒的優(yōu)勢血清型不盡相同。2014年下半年開始其他hEV成為最主要的腸道病毒感染病原體。EV71、CVA16、CVA6流行季節(jié)重疊，感染高峰期多在4～7月。不同年度及月份不同類型hEV感染情況見圖1。

2.3 臨床特征

腸道病毒感染疾病譜廣，不同腸道病毒疾病譜交叉，主要引起手足口病及皰疹性咽峽炎，而其他類型hEV感染中，雖然手足口病及皰疹性咽峽炎仍占比較高，但急性呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染比例明顯增高。見表2。

腸道病毒感染最常見癥狀是發(fā)熱，EV71、CVA16、CVA6感染以發(fā)熱、皮疹多見，而在其他類型hEV感染中，咳嗽、喘息、氣促、啰音等呼吸道癥狀比例明顯上升，各種病毒的臨床癥狀及體征表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；發(fā)熱、咳嗽、喘息、氣促、啰音每一種呼吸系統(tǒng)癥狀在不同病毒之間行χ2檢驗，結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；進一步將EV71、CVA16、CVA6分別與其他hEV病毒之間進行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

hEV是一大類小RNA病毒的統(tǒng)稱，可分為112個血清型，大多數(shù)對人類可致病，但癥狀各異，既可表現(xiàn)為無癥狀或輕癥感染，如非特異性發(fā)熱或輕型上呼吸道癥狀（普通感冒），也可引起包括急性出血性結(jié)膜炎、病毒性腦炎、急性遲緩性麻痹、病毒性心肌炎等嚴重疾病[7]。急性呼吸道感染是兒童時期常見的感染性疾病，也是手足口病等疾病的早期表現(xiàn)，不同腸道病毒感染其疾病譜不同，例如EV71是一種高度嗜神經(jīng)性腸道病毒，除可引起手足口病、皰疹性咽峽炎外，還可引起包括無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、急性遲緩性癱瘓、吉蘭-巴雷綜合征等多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[8]。而CVA16及CVA6相關的手足口病病情大多溫和，嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與死亡較少[9-10]。因此，探究不同腸道病毒引起的急性呼吸道感染的特征顯得尤為重要。

首先，在急性呼吸道感染中，EV流行具有明顯的季節(jié)性，全年均有散發(fā)病例，而流行高峰期主要集中在4～7月，EV71、CVA16、CVA6流行高峰期接近，并且會交叉流行，年齡分布主要在5歲以下，這與既往文獻報道一致[11]。但是，每年EV的流行血清型不一致，2014年監(jiān)測到4～7月CVA16明顯增多，而2015年同期則是其他hEV病毒為主，這提示不同年份腸道病毒流行的血清型不同。因此，應該長期監(jiān)測腸道病毒的季節(jié)性分布以了解腸道病毒的流行規(guī)律。

本研究在急性呼吸道患兒中共檢出腸道病毒A組的腸道病毒（EV71、CVA16、CVA6）646例，而其他hEV 576例，A組腸道病毒感染占優(yōu)勢。李霖琳等[12]研究顯示，北京地區(qū)A組腸道病毒是兒童呼吸道感染的主要病毒，這與成人研究有一定差別，成人中多以EV-C組及EV-D組多見，這可能與不同年份、季節(jié)腸道病毒的流行有關。張曉玲等[13]研究顯示，上海地區(qū)2009～2011年ARTI患者中腸道病毒以CVA2、CVB5、CVA5為主，也有不常見的CVA21和EV68。EV71及CAV16是已經(jīng)證實的亞太地區(qū)手足口病的重要病原體，但是近年來有研究表明，廣東省CVA6在2012年起逐漸成為手足口病相關腸道病毒中的優(yōu)勢基因型[14]。本研究CVA6占腸道病毒感染的18.82%（230/1222），這提示腸道病毒感染的優(yōu)勢基因型可能發(fā)生了變化，也證實了CVA6可能是腸道病毒的一種重要的病原體。另外本研究顯示，引起呼吸道感染腸道病毒中其他hEV接近一半（576/1222），提示在其他hEV中存在可引起呼吸道感染的腸道病毒，需進一步進行腸道病毒分型，以了解不同血清型在急性呼吸道感染中的特點，目前研究進展中。本研究中3例合并腦炎及無菌性腦膜炎患者均為EV71感染，提示EV71仍是重癥患者的主要病原體。

不同地區(qū)EV引起的急性呼吸道感染陽性率稍有不同，有文獻報道hEV在ARTI中的陽性率為4.7%～16.2%[15]，在病毒性呼吸道感染中，是僅次于呼吸道合胞體病毒（respiratory syncytial virus，RSV）的重要病原體[16]。本研究中EV陽性率為9.10%，這可能與研究人群、地域差異有關。本研究顯示，EV引起的急性呼吸道感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，不同EV感染的的癥狀、體征交錯，難以單獨依賴臨床表現(xiàn)分清腸道病毒不同基因型。但是本研究發(fā)現(xiàn)，其他hEV感染引起的呼吸道癥狀比例較EV71、CVA16、CVA6組存在顯著性差異，提示其他EV病毒組可能存在一些腸道病毒更容易引起呼吸道感染。近年來一些新型腸道病毒如EV68、EV104、EV106引起的呼吸道感染時有報道，EV68甚至引起呼吸道疾病的流行[17-18]。另外，Xiang等[19]研究認為，CVA21及EV68是北京地區(qū)成人腸道病毒相關的急性呼吸道感染的重要病原體。筆者推測可能在未知分型的腸道病毒中包含類似EV68等腸道病毒，這部分病毒與呼吸道感染有關。深圳屬于亞熱帶氣候，溫度高，濕氣大，有利于腸道病毒的傳播擴散，例如腸道病毒曾在類似自然條件下的泰國兒童中流行[20]。因此，腸道病毒尤其新型腸道病毒所引起的兒童急性呼吸道感染值得關注。

本文不足之處是將EV71、CVA16、CVA6以外的其他腸道病毒感染歸為一組，這一分組中可能包括多種腸道病毒，掩蓋各病毒自身的臨床及流行病學特點。這類腸道病毒基因型的且種類很多，陽性率很低，目前筆者正進一步研究。

綜上所述，腸道病毒所引起的疾病譜廣，臨床癥狀交叉，不同類型腸道病毒流行病學特點相近，需進一步研究不同基因型腸道病毒特點協(xié)助診療，另外，新型腸道病毒所致的呼吸道感染值得重視。

[參考文獻]

[1] Palacios G，Oberste MS. Enteroviruses as agents of emerging infectious diseases [J]. J Neurovirol，2005，11（5）：424-433.

[2] Kaida A，Kubo H，Sekiguchi JI，et al. Enterovirus 68 in children with acute respiratory tract infections，Osaka，Japan [J]. Emerg Infect Dis，2011，17（8）：1494-1497.

[3] Rahamat-Langendoen J，Riezebos-Brilman A，Borger R，et al. Upsurge of human enterovirus 68 infections in patients with severe respiratory tract infections [J]. J Clin Virol，2011，52（2）：103-106.

[4] Oermann CM，Schuster JE，Conners GP，et al. Enterovirus d68. A focused review and clinical highlights from the 2014 U.S. Outbreak [J]. Ann Am Thorac Soc，2015，12（5）：775-781.

[5] 江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實用兒科學 [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1247-1287.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）[J].國際呼吸雜志，2010，30（24）：1473-1475.

[7] 田炳均，丁崢嶸，車望軍，等.云南省1997-2010年新型腸道病毒監(jiān)測研究[J].中國病毒病雜志，2013，3（2）：131-135.

[8] Rudolph H，Schroten H，Tenenbaum T. Enterovirus Infections of the Central Nervous System in Children： An Update [J]. Pediatr Infect Dis J，2016，5（5）：567-569.

[9] Li W，Yi L，Su J，et al. Seroprevalence of Human Enterovirus 71 and Coxsackievirus A16 in Guangdong，China，in Pre-and Post-2010 HFMD Epidemic Period [J]. PLoS One，2013，8（12）：805-815.

[10] Luo M，Gong C，Zhang TG，et al. Study on the prevalence of acute flaccid paralysis and hand foot mouth disease in Beijing 2006-2008 [J]. 中華流行病學雜志，2011，32（7）：681-684.

[11] 葛艷玲，鄭雅旭，潘浩，等.2010至2014年上海地區(qū)兒童手足口病的流行病學監(jiān)測[J].中華兒科雜志，2015， 53（9）：676-683.

[12] 李霖琳，謝正德，劉春艷，等.北京地區(qū)兒童急性上呼吸道感染中腸道病毒感染譜的分析[J].基礎醫(yī)學與臨床，2014，34（4）：485-489.

[13] 張曉玲，何靜，宋志剛，等.2009-2011年上海地區(qū)部分急性呼吸道感染人群中腸道病毒流行規(guī)律分析[J].微生物與感染，2015，10（6）：351-358.

[14] Li J，Zhang B，Xiao NG，et al. Status of enterovirus infection in children with acute lower respiratory tract infection [J]. CJCP，2013，15（5）：372-374.

[15] Lu J，Zeng H，Zheng H，et al. Hand，foot and mouth disease in Guangdong，China，in 2013：new trends in the continuing epidemic [J]. Clin Microbiol Infect，2014，20（7）：442-445.

[16] 張志勇，陳昕，楊錫強，等.重慶地區(qū)急性呼吸道感染兒童腸道病毒檢測結(jié)果分析[J].臨床兒科雜志，2008，26（6）：473-475.

[17] Oermann CM，Schuster JE，Conners G.P，et al. Enterovirus d68：A focused review and clinical highlights from the 2014 United States outbreak [J]. Ann Am Thorac Soc，2015，12（5）：775-781.

[18] Zhang T，Ren L，Luo M，et al. Enterovirus D68-associated severe pneumonia China 2014 [J]. Emerg Infect Dis，2015，21（5）：916-918.

[19] Xiang Z，Gonzalez R，Wang Z，et al. Coxsackievirus A21，enterovirus 68，and acute respiratory tract infection，China [J]. Emerg Infect Dis，2012，18（5）：821-824.

[20] Thongpan I，Wanlapakorn N，Vongpunsawad S，et al. Prevalence and Phylogenetic Characterization of Enterovirus D68 in Pediatric Patients with Acute Respiratory Tract Infection in Thailand [J]. Jpn J Infect Dis，2016，69（5）：426-430.

（收稿日期：2016-09-06 本文編輯：程 銘）