侯霜　鐘遠龍　鄭愛萍　熊祖應(yīng)　羅瓊

【摘要】 目的 探討免疫球蛋白 A（IgA）腎病患者尿液血管緊張素原（AGT）活性與臨床及腎臟組織損傷的關(guān)系。方法 55例腎穿刺活檢確診的IgA腎病患者， 分別測定其尿液AGT含量， 并與臨床、病理指標相比較分析。結(jié)果 尿液AGT含量與24 h尿蛋白定量、腎小球、腎小管及腎間質(zhì)積分呈正相關(guān)。隨著病理評分的加重、尿蛋白定量的增加， 尿液AGT原逐漸升高（P<0.05）。結(jié)論 IgA腎病患者尿液AGT可以反映臨床及腎臟組織損傷的程度， 可作為臨床評估IgA腎病病情的無創(chuàng)指標之一。

【關(guān)鍵詞】 免疫球蛋白 A腎??；血管緊張素原；尿蛋白定量；病理損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.002

【Abstract】 Objective To investigate relationship between urine angiotensinogen （AGT） activity and clinical and kidney tissue damage in immune globulin A （IgA） nephropathy patients. Methods Urine AGT contents were detected in 55 renal biopsy diagnosed IgA nephropathy patients to compare and analyze with clinical and pathological indexes. Results Urine AGT content was positively correlation with 24 h urine protein content， glomerulus， kidney tubules and renal interstitium score. Increasing pathological score and urine protein content led to gradually increased urine AGT （P<0.05）. Conclusion Urine AGT reflects clinical and kidney tissue damage in IgA nephropathy patients， and it can be taken as one of noninvasive indexes in clinical evaluation of IgA nephropathy.

【Key words】 Immune globulin A nephropathy； Angiotensinogen； Urine protein quantitation； Pathological damage

IgA腎?。↖gA nephropathy， IgAN）是我國最為常見的腎小球疾病之一， 約占我國原發(fā)性腎小球疾病的45%～50%[1]。它的病理組織特征以IgA為主， 伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積。其發(fā)病機制并不完全明確， 臨床表現(xiàn)多樣， 多數(shù)患者有慢性進展的趨勢， 近20%患者在發(fā)病10年后可發(fā)展到終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease， ESRD）[1]。因此早期診斷， 正確評估病情對于改善IgA腎病的預(yù)后至關(guān)重要。本研究通過檢測尿液血管緊張素原（angiotensinogen， AGT）這一無創(chuàng)性指標了解腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性與IgA腎病臨床及腎臟病理損傷的關(guān)系， 為IgA腎病的病情評估提供新的指標。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3月～2016年4月在本院經(jīng)腎穿刺活檢確診為IgA腎病不伴高血壓患者55例。其中男32例， 女23例；年齡17～68歲， 平均年齡（36.08±11.23）歲。納入標準：①腎臟組織病理學檢查確診IgA腎病；②未使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性阻斷劑[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ARB）]；③既往無高血壓病史， 住院2次檢測血壓正常；④簽署知情同意書者。排除標準：①高血壓、糖尿病、腎血管狹窄等疾病患者；②過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、干燥綜合征、乙肝或丙肝病毒感染、肝硬化等繼發(fā)性IgA腎病患者；③近6個月內(nèi)使用過細胞毒藥物、激素等免疫抑制劑者；④依從性差， 不配合研究調(diào)查者。

1. 2 病理評分標準 根據(jù)腎活檢標本病理切片中的腎小球總數(shù)、新月體總數(shù)、腎小球節(jié)段硬化數(shù)、腎小球硬化總數(shù)、系膜增生程度、腎小管間質(zhì)病變（含腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎細胞浸潤）及小血管病變程度不同分別進行半定量積分。①腎小球積分：a.系膜增生的嚴重程度分為無增生（0分）、輕度增生（1分）、中度增生（2分）和重度增生（3分）[2]；b.新月體、節(jié)段硬化、硬化小球以其數(shù)值與小球數(shù)的比值記分后加入腎小球積分；c. 內(nèi)皮細胞無增生記為0分， 有增生記為1分。②腎小管及間質(zhì)積分：按間質(zhì)受累面積計分：無受累0分；<25%為1分；25%～50%記為2分；>50%記為3分[3]。③血管積分：觀察小動脈內(nèi)膜增厚程度， 無內(nèi)膜增厚記為0分；部分小動脈內(nèi)膜增厚記為1分；顯著小動脈內(nèi)膜增厚或玻璃樣變、閉塞記為2分。由2位病理科醫(yī)生分別獨立閱片積分后取平均值。

1. 3 檢測方法

1. 3. 1 所有受試者均行腎臟活組織檢查， 當日清晨收集新鮮晨尿10 ml， 放冰水浴中冷卻后， 1000 r/min 4℃離心5 min， 分離上清液， 分裝后-20℃冰箱保存， 用于尿液AGT的測定。

采用日本JBL人總AGT酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒（27412）進行測定。①尿液標本用ELISA稀釋液1∶6稀釋；②標準曲線孔內(nèi)加100 μl不同濃度標準品， 空白孔內(nèi)加100 μl

ELISA稀釋液， 其余孔內(nèi)加100 μl稀釋后樣品；③37℃孵育

60 min。④用洗滌緩沖液洗滌7次（每次每孔加入300 μl）后， 每孔加入100 μl 酶聯(lián)抗體；⑤37℃孵育30 min；⑥用洗滌緩沖液洗滌9次（每次每孔加入300 μl）后， 每孔加入100 μl TMB顯色劑；⑦避光室溫孵育30 min后， 每孔加入100 μl終止液；⑧用酶標儀在450 nm波長處讀取各孔的OD值， 根據(jù)不同濃度標準品的吸光值繪制濃度-OD值標準曲線， 然后根據(jù)標準曲線計算各孔樣本的濃度。

1. 3. 2 所有腎活檢標本均行常規(guī)病理檢查， 觀察腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、血管各種常見病理改變。包括：①光鏡檢查：腎活檢組織均行石蠟包埋， 切片厚度為1.5～2.5 μm， 分別行蘇木精-伊紅染色法（HE）、Masson、六氨銀染色法（PASM）、過碘酸雪夫染色法（PAS）染色；②免疫熒光檢查：冰凍切片厚度4 μm， 直接免疫熒光法檢測IgA、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、C1q、C3、Fib， 間接免疫熒光法檢測乙肝表面抗原（HBsAg）及乙型肝炎核心抗原（HBcAg）。熒光顯微鏡下進行半定量統(tǒng)計：+～++++；③電鏡檢查：部分患者需電鏡確診或排除其他疾病。

1. 4 觀察指標 尿液AGT及臨床收縮壓、舒張壓、血肌酐、血尿酸、血白蛋白、24 h尿蛋白定量、血IgA、IgG、血C3。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；相關(guān)指標進行相關(guān)分析及多因素線性回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 尿液AGT與臨床相關(guān)指標相關(guān)分析 尿液AGT與24 h尿蛋白定量呈正相關(guān)， 與血白蛋白呈負相關(guān)（P<0.05）；與血肌酐、血尿酸、血脂（甘油三酯、膽固醇）、收縮壓、舒張壓、血IgA、血C3無顯著相關(guān)性相關(guān)（P>0.05）。見表1。

2. 2 尿液AGT與腎臟病理半定量積分指標相關(guān)分析 尿液AGT與腎小球積分、腎小管及間質(zhì)積分正相關(guān)（P<0.05）。見表2。

2. 3 臨床指標（尿蛋白定量、血白蛋白）、病理指標（腎小球積分、腎小管及間質(zhì)積分）與尿液AGT進行多元線性回歸分析 尿AGT與24 h尿蛋白定量、腎小球積分、腎小管間質(zhì)積分正相關(guān)（P=0.000、0.012、0.002<0.05）。

3 討論

近年來， 越來越多的研究證實：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活在慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用[4]。RAS活性的增強會導致腎小球出球小動脈阻力、腎小球毛細血管靜水壓的增加， 增加腎小球內(nèi)壓力， 降低腎小球灌注及濾過率。同時通過血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）1型受體激活引起內(nèi)皮細胞、系膜細胞等表型的改變， 促進細胞增殖， 影響多種生物活性物質(zhì)（血管活性激素、生長因子、細胞外基質(zhì)成分、細胞因子等）的基因表達， 激活多種細胞內(nèi)信號傳導途徑（絲裂原激活蛋白激酶途徑、酪氨酸激酶途徑、各種轉(zhuǎn)錄因子等）， 這些作用都參與了腎小球硬化的病理生理過程[5]。

除了傳統(tǒng)意義上的RAS外， 局部組織如心臟、血管壁、腎臟、腦等組織均具有獨立的RAS[6]。進一步研究表明：腎臟局部RAS的過度興奮同樣對慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展起到關(guān)鍵作用。而AGT是RAS的主要作用底物， 作為一種大分子的糖基化球蛋白， 循環(huán)中的AGT并不能通過腎小球濾過屏障進入腎小管， 因此尿液中的AGT主要由腎臟分泌， 可以有效反映腎臟局部的RAS活性[7]。本文通過檢測尿血管緊張素原評估IgA腎病患者腎臟局部RAS的活性 [8]。近期一項包括80例慢性腎臟病患者的研究發(fā)現(xiàn)， 尿液AGT的水平與表皮生長因子受體 （EGFR）呈負相關(guān)， 而與尿蛋白呈正相關(guān)。起始尿液AGT水平較高的患者出現(xiàn)進展性腎臟病的風險升高， 提示尿液AGT原可能是一種預(yù)測慢性腎臟病患者預(yù)后的標志物[9]。

本研究結(jié)果顯示， 尿液AGT含量與24 h尿蛋白定量呈正相關(guān)， 隨著蛋白尿的增多， 尿液AGT水平隨之增高；同時它與腎小球積分、腎小管間及質(zhì)積分呈正相關(guān)， 則提示病理組織損傷的加重， 病理積分增加， 尿液AGT含量也會增加， 從側(cè)面證實了局部腎臟RAS活性的激活， 可伴隨程度不同的腎臟組織病理損傷， 而尿蛋白及病理分級是影響IgA腎病預(yù)后的重要指標。隨著蛋白尿的增加及病理組織損傷的加重， 提示IgA腎病患者病情加重， 預(yù)后不良[10]。因此臨床可以通過尿液AGT的檢測來定量評估IgA腎病的病情。而本研究中尿液AGT與血肌酐、尿酸、血脂、血壓、血C3、IgA等無相關(guān)性， 則考慮與本組IgA腎病患者不伴高血壓， 多以體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿為就診原因， 病情偏輕， 血肌酐、血尿酸、血脂水平均在正常范圍居多有關(guān)。

綜上所述， 尿液AGT含量隨著腎臟病理損傷的程度加重而進行性增高， 可以通過它來間接評估腎臟組織病理損傷的程度， 同時其與尿蛋白定量呈正相關(guān)， 可以為早期IgA腎病患者提供更有效的監(jiān)測和管理。

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[收稿日期：2016-11-11]