張紅+宋全軍

【摘要】 目的 分析肝癌誤診原因， 減少誤診的發(fā)生。方法 總結36例肝癌患者誤診情況， 分析誤診原因。結果 本組中誤診為膽石癥5例， 肝膿腫4例， 肝硬化4例， 肝囊腫3例， 肝包蟲3例， 肝血管瘤3例， 急性膽囊炎2例， 消化性潰瘍6例， 結核性胸膜炎2例， 肩周炎1例， 肺癌2例， 骨腫瘤1例。結論 肝癌臨床表現(xiàn)因階段和基礎疾病不同， 而不典型或復雜多樣， 有時易于誤診。臨床診斷時應注意辨識， 結合輔助檢查全面分析， 減少誤診。

【關鍵詞】 肝癌；誤診；原因

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.038

原發(fā)性肝癌簡稱肝癌[1-8]， 有時易于誤診。為此， 本文總結分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌誤診情況， 從中汲取經驗教訓， 減少誤診誤治。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌誤診情況， 其中男25例， 女11例， 年齡21～75歲， 平均年齡（48.0±9.0）歲。

1. 2 輔助檢查 ①化驗檢查：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性者11例；丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性者4例；肝功能異常20例；甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml 6例， <400 ng/ml 11例， 其余在正常范圍。②影像學檢查：彩色多普勒超聲檢查肝臟占位病變21例、膽結石5例、肝硬化并腹水5例、右側胸腔積液4例；CT肝臟占位病變17例， CT增強占位病變23例；胸部X光攝片肺部占位病變2例；MRI腰椎占位病變1例。

2 結果

本組中無臨床癥狀， 影像學檢查肝臟占位病變者9例誤診為肝囊腫3例、肝包蟲3例、肝血管瘤3例；以上腹脹痛、納差等表現(xiàn)者， 伴超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽結石被誤診為膽石癥5例， 伴黑便或有胃十二指腸潰瘍病史誤診為消化性潰瘍6例；發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)痛誤診為肝膿腫4例；腹水、黃疸者影像學檢查未發(fā)現(xiàn)占位誤診為肝硬化4例；有右側胸痛、胸腔積液者被誤診為結核性胸膜炎2例；右肩部疼痛誤診為肩周炎1例；

咳嗽、肺部占位誤診為肺癌2例；以腰腿痛為首發(fā)癥狀者誤診為骨腫瘤1例；2例患者被誤診為急性膽囊炎。

3 討論

肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤， 是我國常見的惡性腫瘤之一[1]。其死亡率在惡性腫瘤中位居第二位， 在城市中僅次于肺癌， 在農村中僅次于胃癌[2]。肝癌起病常隱匿， 早期缺乏典型癥狀， 待出現(xiàn)臨床癥狀多屬中晚期[1， 9]。肝癌常在肝硬化基礎上發(fā)生， 或者以轉移病灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)， 此時臨床容易漏診或誤診[1]， 要注意辨識， 故分析本組誤診原因如下。

3. 1 忽略了重要的既往史和不良嗜好 在診斷和鑒別診斷疾病時， 既往病史和不良嗜好的意義至關重要。肝癌患者中有乙型肝炎病史者占90%以上[9]。長期飲酒和抽煙增加患肝癌的危險性， 尤其是在乙型肝炎患者中尤其明顯[9-12]。如本組1例中年男性肝癌患者被誤診為肝包蟲（泡狀棘球蚴?。?初始未采集到乙型肝炎病史， 手術談話時進一步詢問病史才獲得， 方才將診斷重心轉向肝癌， 后經手術病檢證實， 此兩者鑒別診斷非常困難， 常被互相誤診， 乙型肝炎病史卻能幫助診斷。另1例患者臨床癥狀缺如， 體檢時彩超發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變， 擬診為肝囊腫， 未予重視， 后知其有嗜酒史， 故針對肝癌診斷， 進行仔細檢查發(fā)現(xiàn)小肝癌可能， 手術治療證實。酒精是肝癌的危險因素， 酒精與肝癌的發(fā)生密切相關， 乙醇可誘導細胞色素P450E1， 活化外源致癌物使自由基生成增多， 產生氧化應激， 誘發(fā)細胞癌變[13]。因此臨床如發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變， 應注意詢問病毒性肝炎和煙酒嗜好病史， 警惕肝癌， 盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)。

3. 2 只看到點未顧及到面 本組中存在， 在診斷肝癌時被肝硬化和消化性潰瘍等疾病迷惑而漏診的現(xiàn)象， 只看到了基礎疾病這個點， 未能看到整個面。有1例肝癌誤診為肩周炎患者， 主訴右肩關節(jié)痛就診， 經過局部理療、神經阻滯治療無效， 考慮是否由膽囊炎引起， 遂行彩超檢查， 卻發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變， 進一步檢查明確了肝癌的診斷。還有2例患者因年齡較小（分別為21歲和24歲）而被認為肝癌的可能性小， 誤診為肝囊腫和肝包蟲。另有1例肝癌患者， 因9年前肝包蟲手術史， 而誤診為肝包蟲復發(fā)。因此臨床在診斷中不能只滿足于已知的基礎疾病或者現(xiàn)有診斷， 要多一條思路， 由點及面進行鑒別診斷， 減少漏診。

3. 3 未能充分重視、分析輔助檢查 在肝癌的診斷中輔助檢查具有重要的作用， 這在國際上廣泛使用的肝癌診斷標準中有具體體現(xiàn)， 就是滿足下列三項中的任一項， 即可診斷肝癌[1]：①具有兩種典型影像學[超聲、增強CT、磁共振成像（MRI）或選擇性肝動脈造影]表現(xiàn)， 病灶>2 cm；②一項典型影像學表現(xiàn)， 病灶>2 cm， AFP>400 ng/ml；③肝臟活檢陽性。肝癌的早診早治離不開輔助檢查的早期發(fā)現(xiàn)， 因為出現(xiàn)典型臨床癥狀的患者， 大多已屬晚期， 早期并無癥狀。有時臨床醫(yī)生陷入“輔助檢查要結合臨床”的局限圈， 未能充分重視和分析輔助檢查， 而沒有做到肝癌的早期診斷。肝癌標志物具有比其他早期診斷方法更早的優(yōu)勢， 腫瘤標志物檢測對肝癌影像學及病理學診斷具有重要的補充價值， 通過監(jiān)測肝癌標志物， 能比其他方法提前3～5個月發(fā)現(xiàn)腫瘤或腫瘤的復發(fā)、轉移， 提高預測和診斷的針對性， 從而提高療效， 改善預后；同時也應明確看到AFP的局限性， 多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高肝癌早期診斷率[14]。本組中誤診情況就是被沒有臨床癥狀或AFP陰性誤導。

總之， 肝癌的臨床癥狀和輔助檢查結果分離， 加之基礎疾病干擾， 醫(yī)生的分析不夠全面深入等是肝癌誤診和未能早期診斷的原因， 要抓住每一個鑒別診斷環(huán)節(jié)， 力爭早期正確診斷。

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[收稿日期：2017-01-13]