吳任賢+廖翠芳

【摘要】 目的 探討嬰幼兒膿毒癥臨床特征， 分析其預后危險因素。方法 116例膿毒癥患兒作為研究對象， 采用回顧性分析和病例對照方法對患兒的臨床特征、發(fā)病狀況、預后進行分析， 依照患兒隨訪情況將其分為存活組（106例）與死亡組（10例）， 采用單因素分析和Logistic回歸分析方法對膿毒癥預后危險因素進行分析。結(jié)果 本組116例膿毒癥患兒中， 非危重患兒102例， 極危重+危重患兒14例（包括多器官功能不全11例、膿毒性休克7例， 其中4例合并多器官功能不全和膿毒性休克）， 死亡10例[原發(fā)部位：肺部7例（70.00%）， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)2例（20.00%）， 消化道1例（10.00%）]。兩組患兒的入院前發(fā)熱時間、住院時間、年齡、非危重率、臟器受累數(shù)≥3個發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、應激高血糖發(fā)生率比較， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （t=6.347、25.829、7.721， χ2=47.586、17.510、9.005、17.990， P<0.05）。多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， 膿毒癥嚴重程度和臟器受累數(shù)是導致嬰幼兒死亡的獨立危險因素 （P<0.05）。結(jié)論 嬰幼兒膿毒癥多見1歲以下嬰幼兒， 具有較高病死率， 呼吸道和消化道是主要的原發(fā)感染病灶；嬰幼兒膿毒癥程度越重、受累器官數(shù)越多則患兒承受的死亡風險就越大。

【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒；膿毒癥；臨床特征；預后；危險因素分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.025

Analysis of clinical features and prognostic risk factors of infantile sepsis WU Ren-xian， LIAO Cui-fang. Department of Pediatrics， Heyuan City Maternal and Child Care Service Center， Heyuan 517000， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical features of infantile sepsis， and analyze its prognostic risk factors. Methods A total of 116 sepsis infants as study subjects， and their clinical characteristics， onset condition and prognosis were analyzed by retrospective analysis and case-control design. Infants were divided by follow-up status into survival group （106 cases） and death group （10 cases）. Sepsis prognostic risk factors were analyzed by single factor analysis and Logistic regression analysis method. Results Among 116 sepsis infants， there were 102 non critical cases， 14 extremely critical and critical cases （including 11 multiple organ dysfunction cases， 7 septic shock cases， with 4 multiple organ dysfunction cases complicated with septic shock cases）， and 10 death cases [primary site： 7 cases （70.00%） in lung， 2 cases （20.00%） in central nervous system， 1 case （10.00%） in digestive tract]. Both groups had statistically significant difference in fever time before admission， hospital stay time， age， non critical rate， incidence of ≥3 organs involved， incidence of hypoglycemia， and incidence of stress hyperglycemia （t=6.347， 25.829， 7.721， χ2=47.586， 17.510， 9.005， 17.990， P<0.05）. Multi-factor Logistic regression analysis results showed that sepsis severity and number of organs involved were independent risk factors for death in infants and children （P<0.05）. Conclusion Infantile sepsis is common in infants under 1 year old， with high mortality， and respiratory and digestive tract infection are the main primary lesions. The severer degree of infantile sepsis and more number of organs involved， the higher death risk the children subject to.

【Key words】 Infants； Sepsis； Clinical features； Prognosis； Risk factors analysis

膿毒癥是由微生物感染引起， 以全身出現(xiàn)炎癥反應為表現(xiàn)的綜合征， 隨著病情進展可出現(xiàn)嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、多臟器功能不全綜合征等， 是兒科重癥加強護理病房（ICU）常見的重大疾病。流行病學研究顯示， 膿毒癥的病死率高達20%～60%[1]， 因此盡早診斷并治療對于改善膿毒癥預后有著重要的作用。本次研究對本院兒科住院病房收治的116例膿毒癥嬰幼兒的臨床特征、發(fā)病狀況、預后等進行分析， 以期掌握膿毒癥嬰幼兒的臨床特征及預后危險因素， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2014年1月～2016年12月在本院兒科住院病房內(nèi)的膿毒癥患兒116例， 所有患兒均符合2005年國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議制定的關(guān)于膿毒癥及嚴重膿毒癥的診斷標準[2]， 其中， 非危重患兒102例， 極危重+危重患兒14例（包括多器官功能不全11例、膿毒性休克7例， 其中4例合并多器官功能不全和膿毒性休克）；男63例， 女53例；年齡≤1歲63例， 年齡>1歲53例；好轉(zhuǎn)出院106例， 院內(nèi)死亡4例， 隨訪死亡6例。所有患兒均無過敏、創(chuàng)傷、使用化療藥物或免疫抑制劑；機體未出現(xiàn)應激反應；患兒入院后均接受影像學檢查、標本培養(yǎng)等， 并對其呼吸改變、心率、合并全身發(fā)熱、實驗室檢查等， 確診為膿毒癥。

1. 2 方法 對納入的116例膿毒癥患兒的臨床資料進行回顧性分析， 對其臨床特點進行了解， 依照預后將患兒分為存活組（106例， 包括普通膿毒癥患兒74例， 嚴重膿毒癥患兒32例）與死亡組（10例）， 分析膿毒癥預后的危險因素。

1. 3 評價標準 小兒危重病例評分法評分：主要通過對小兒呼吸、血壓、心率、血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)等10個數(shù)據(jù)來評分， 其中評分≤70分為極危重；71～80分為危重；>80分為非危重。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；預后危險因素分析采用單因素分析和Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床特征 通過對患兒的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)， 116例膿毒癥患兒中， 108例（93.1%）在入院前即伴隨發(fā)熱現(xiàn)象， 平均發(fā)熱時間為（2.25±0.16）d；患兒入科室時小兒危重病例評分法評分≤70分（極危重）為3例（2.59%）， 71～80分（危重）為11例（9.48%）， >80分（非危重）為102例（87.93%）；檢查結(jié)果顯示2例（1.72%）患兒出現(xiàn)血小板減少， 7例（6.03%）患兒出現(xiàn)低白蛋白血癥， 33例（28.45%）患兒出現(xiàn)血乳酸水平升高， 患兒平均住院時間為（4.97±0.29）d；死亡10例患兒中， 原發(fā)部位：肺部7例（70.00%）， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)2例（20.00%）， 消化道1例（10.00%）。

2. 2 死亡組與存活組患兒臨床資料分析 兩組患兒的入院前發(fā)熱時間、住院時間、年齡、非危重率、臟器受累數(shù)≥3個發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、應激高血糖發(fā)生率比較， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （t=6.347、25.829、7.721， χ2=47.586、17.510、9.005、17.990， P<0.05）。見表1。

2. 3 治療情況 在入院后1 h內(nèi)接受抗生素藥物治療患兒110例， 頭孢類78例， 青霉素類41例， 其中聯(lián)合用藥9例， 治療死亡患兒7例；在治療過程中依據(jù)藥敏試驗、培養(yǎng)結(jié)果和臨床表現(xiàn)更換過治療方案11例， 其中聯(lián)合使用萬古霉素者6例， 使用美羅培南或亞胺培南者5例；接受靜脈糖皮質(zhì)激素治療患兒19例， 死亡6例。支持治療情況：膿毒癥患兒中機械通氣6例， 其中機械通氣時間>24 h患兒5例， 死亡3例；采用成分血輸入患兒30例， 死亡8例；采用血管活性藥物治療8例， 死亡6例。

2. 4 多因素 Logistic回歸分析 多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， 膿毒癥嚴重程度和臟器受累數(shù)是導致嬰幼兒死亡的獨立危險因素 （P<0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥發(fā)病機制與全身多系統(tǒng)、多臟器有關(guān)聯(lián)， 可受到機體凝血功能、炎癥反應系統(tǒng)、免疫防御功能和組織損傷等多因素的影響， 同時宿主不同、感染病原不同則出現(xiàn)的異常反應也不相同[3-6]。嬰幼兒生長發(fā)育尚不健全， 較多組織器官功能發(fā)育不完全， 同時免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟， 因此抵抗力較弱， 一旦被感染則控制感染難度較大， 而隨著近年來抗生素藥物使用不當， 機會致病菌、多種耐藥菌出現(xiàn)， 感染風險加大， 同時若患兒合并基礎性疾病， 則死亡率更高。

流行病學研究顯示我國ICU病房內(nèi)發(fā)生嚴重膿毒癥率為2.5%， 而國外為3.8%～6.0%， 高于我國[4， 7-9]， 這可能是由于納入標準不同所導致。小兒危重病例評分法被國內(nèi)外廣泛用于危重患兒病情的評估， 患兒病情的嚴重程度與小兒危重病例評分法之間為負相關(guān)， 評分越高則死亡率越低。本次研究中， 患兒入科室時小兒危重病例評分法評分≤70分（極危重）為3例（2.59%）， 71～80分（危重）為11例（9.48%）， >80分（非危重）為102例（87.93%）；危重提示病情嚴重， 死亡率更高， Logistic 回歸分析顯示膿毒癥嚴重程度是導致嬰幼兒死亡的獨立危險因素。本組患兒中采用血管活性藥物治療8例， 死亡6例， Logistic 回歸分析顯示血管活性藥物是導致嬰幼兒死亡的獨立危險因素， 也就說明膿毒癥患兒死亡率與循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭有密切關(guān)系， 本組116例膿毒癥患兒中需要血管活性藥物支持者， 病情通常到了疾病終末期， 治療及搶救難度大。膿毒癥患兒應早期給予血管活性藥物治療， 患兒組織器官的缺血狀態(tài)被糾正， 臟器的有效血液灌流增加， 血流動力學改善， 微血管功能得以恢復， 有效逆轉(zhuǎn)了器官功能損傷， 并可預防多臟器功能障礙的發(fā)生， 有效糾正膿毒癥休克， 可以有效降低死亡率。

嚴重膿毒癥是膿毒癥的基礎上出現(xiàn)下列之一：心血管功能障礙， 急性呼吸窘迫綜合征， 2個或更多其他器官功能障礙[10， 11]。本次研究中， 臟器受累數(shù)≥3個5例， 單因素分析結(jié)果顯示臟器受累數(shù)≥3個是導致嬰幼兒死亡的影響因素。

總之， 嚴重膿毒癥是兒童重癥監(jiān)護室常見病癥， 多發(fā)于嬰幼兒， 具有較高病死率， 因此臨床要嚴格觀察及掌握疾病的相關(guān)表現(xiàn)， 對于出現(xiàn)可疑癥狀患兒盡早完善相關(guān)檢查以盡早確診， 對于小兒危重病例評分法評分較低、需要血管活性藥物支持患兒， 需要足夠重視， 治療原發(fā)病同時， 及時給予其血管活性藥物、丙種球蛋白治療， 同時輔助呼吸功能支持和臟器功能治療， 從而有預防疾病進展， 逆轉(zhuǎn)預后， 降低患兒的病死率。

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[收稿日期：2017-03-02]