向陽 劉敏

·臨床觀察·

棄用頜下區(qū)加壓包扎對改善舌下腺囊腫術后反應的隨機對照研究

向陽 劉敏

目的 探討放棄頜下區(qū)加壓包扎對改善舌下腺囊腫患者術后反應。方法 36例舌下腺囊腫患者隨機分為對照組、試驗組。對照組采用常規(guī)舌下腺及囊腫摘除術并術后加壓包扎。試驗組：在對照組基礎上放棄術后加壓包扎。 術后評估VAS值、術區(qū)腫脹情況、術區(qū)并發(fā)癥出現(xiàn)情況、術后舒適度、術后復發(fā)等。結(jié)果 VAS值、術區(qū)腫脹情況、術區(qū)并發(fā)癥出現(xiàn)情況、術后復發(fā)等兩組無統(tǒng)計學差異。但在術后舒適度(進食、漱口、睡眠)方面，試驗組優(yōu)于對照組。結(jié)論 對舌下腺囊腫患者，術后放棄頜下區(qū)持續(xù)加壓包扎不但沒有增加術后并發(fā)癥及復發(fā)率的發(fā)生，反而能改善術后患者的生活質(zhì)量，使術后口腔護理更為方便和徹底。

舌下腺囊腫； 加壓包扎； 術后； 隨機對照試驗

舌下腺囊腫是較為常見的唾液腺瘤樣病變。手術摘除舌下腺是該疾病的重要手術方式，目前已得到廣泛認可。術后頜下區(qū)加壓也被廣大臨床工作者采納，但術后頜下區(qū)加壓常造成患者進食不順，張口受限，口腔清潔不良，其必要性缺乏數(shù)據(jù)支撐。我科就放棄頜下區(qū)加壓包扎對改善舌下腺囊腫術后反應進行臨床隨機對照研究?，F(xiàn)將治療體會總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源及數(shù)量

全部研究病例來源于我科2012年1月至2016年3月收治的36例住院患者。

1.2 納入標準

1)住院診斷符合舌下腺囊腫者且年齡18～60歲。(通過穿刺檢查，超聲檢查，CT檢查等)。

2)無糖尿病或合并有糖尿病經(jīng)降糖治療后空腹血糖≤7.1mmol/L。

3)不伴有心、肺、肝、腎等重要器官衰竭。

1.3 排除標準

1)除舌下腺摘除術者還合并其他手術者。

2)合并有嚴重心肺、肝腎疾病和造血系統(tǒng)疾病。

3)精神病患者，無法配合術后數(shù)據(jù)收集者。

4)嚴重營養(yǎng)不良的患者。

5)不愿接受研究方案治療的患者。

2 方法

2.1 病例的隨機分組與偏倚的控制

2.1.1 隨機分組

對病例編碼1～36的信封使用SPSS15.0軟件產(chǎn)生2組隨機序列，每組序列對應一種干預措施，將干預方法的隨機分組結(jié)果封裝在對應編碼的信封中。根據(jù)患者接受手術的先后順序，按照病例編碼依次打開信封，按照信封內(nèi)的干預措施實施。

2.1.2 干預過程無法對患者及醫(yī)生進行遮蔽或隱藏，研究組通過以下方法減少偏倚：①患者的主刀醫(yī)生由同一位高年資手術經(jīng)驗豐富的擔任。②對收集病人術后數(shù)據(jù)的醫(yī)護人員進行培訓，避免誘導性提問及記錄偏差。③數(shù)據(jù)由第三方獨立統(tǒng)計。

2.2 干預措施

2.2.1 手術方式及術后處理

納入患者均采用全麻方式，由同一名手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)生作為主刀醫(yī)生。均采用口內(nèi)進路行舌下腺及囊腫摘除術。手術中完整摘除舌下腺，術中注意保護舌神經(jīng)及下頜下腺導管.術畢口內(nèi)放置橡皮引流條1根。術后第二天拔出引流條。術后常規(guī)使用止血藥1天。術后第一天及第二天患側(cè)冰敷。術后第一天開始口腔護理。常規(guī)住院觀察5天。

2.2.2 對照組

常規(guī)舌下腺及囊腫摘除術后即予以術側(cè)頜下區(qū)持續(xù)加壓包扎3天。

2.2.3 試驗組

常規(guī)舌下腺及囊腫摘除術。放棄術側(cè)頜下區(qū)加壓包扎。

2.3 療效評價指標

2.3.1 VAS值

術后每日記錄VAS1次，5次記錄的平均值四舍五入取整數(shù)作為終值。

視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS)：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

2.3.2 術區(qū)腫脹情況

住院期間每日觀察，并記錄，將最重的等級登記為最終結(jié)果

輕度腫脹：術區(qū)輕度充血，舌體無抬舉。用“1”表示

中度腫脹：術區(qū)中度充血腫脹，舌體抬舉，但不影響進食及吞咽，用“2”表示。

重度腫脹：術區(qū)高度充血腫脹，舌體抬舉，影響進食及吞咽，用“3”表示。

2.3.3 術區(qū)并發(fā)癥出現(xiàn)情況(活動性出血、血腫、感染、舌體麻木情況)

記錄活動性出血、血腫、感染、舌體麻木的發(fā)生率。

2.3.4 術后舒適度 記錄是否影響患者日常生活(漱口、進食、睡眠。)若和平時比較有明顯影響記錄為1，若差別不大記錄為0。

2.3.5 術后復發(fā) 術后隨訪，按照末次隨訪結(jié)果記錄是否復發(fā)。

2.4 統(tǒng)計分析

試驗數(shù)據(jù)委托第三方使用SPSS 15.0軟件進行獨立統(tǒng)計學分析，其中計量資料使用t檢驗;計數(shù)資料使用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

本次研究共納入36例病例，完成研究方案的病例共33例，脫落3例。脫落的原因為：患者入組后經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)合并頜下區(qū)不明腫塊1例，采用口內(nèi)聯(lián)合口外手術?；颊咛崆耙蟛鸪訅狠o料2例。其中實驗組完成17例，對照組完成 16例。組間病例數(shù)、性別、年齡等差異經(jīng)比較無統(tǒng)計學意義P>0.05，具有基線可比性。

3.2 療效指標比較

3.2.1 平均VAS值

在兩組患者的3日平均VAS值的評價中，試驗組與對照組無統(tǒng)計學差異，兩組患者均能耐受術后疼痛感。

表1 平均VAS值

*P=0.133>0.05

3.2.2 術區(qū)腫脹情況

兩組患者術后術區(qū)腫脹情況均為輕度，記錄均為“1”，差異無可比性。

3.2.3 術區(qū)并發(fā)癥情況

兩組患者術后需均無活動性出血、口底血腫、舌體麻木等并發(fā)癥發(fā)生，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無可比性。

3.2.4 患者舒適度

(1)進食

表2 進食得分情況

*P=0.0.04<0.05。差異有可比性，試驗組患者術后進食更為方便

(2)漱口

表3 漱口得分情況

*P=0.008<0.05。差異有可比性，試驗組患者術后漱口更為方便

(3)睡眠：

表4 睡眠得分情況

*P=0.008<0.05。差異有可比性，試驗組患者術后睡眠好于對照組

3.2.5 復發(fā)

兩組病人隨訪時間不同，按照末次隨訪結(jié)果記錄是否復發(fā)。5例無隨訪資料，術后即失訪。剩余患者電話隨訪或門診隨訪。隨訪時間不等(1～20月)，兩組均無復發(fā)，(P>0.05),無統(tǒng)計學意義。

4 討論

舌下腺囊腫最常見于青少年。多屬于外滲性黏液囊腫。外滲性黏液囊腫的發(fā)生系導管破裂、黏液外漏入組織間隙所致；少數(shù)系舌下腺導管系統(tǒng)的部分阻塞，可由微小唾液腺石、分泌物濃縮或?qū)Ч芟到y(tǒng)彎曲等原因所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)，常分為3型：單純型、潛突型(口外型)、啞鈴型。根治舌下腺囊腫的方法是切除舌下腺，殘留部分囊壁不致于造成復發(fā)。文獻報道口外型及啞鈴型均在口內(nèi)行切口摘除患側(cè)舌下腺，分離刺破頜下的囊腫，吸盡囊液，術后患側(cè)頜下加壓包扎[1]。姚聲等[2]認為：對于頜下區(qū)囊腫摘除舌下腺后，穿刺抽吸頜下區(qū)囊腫后持續(xù)加壓包扎,可以 促進囊腫吸收。Petel[3]等認為口外型舌下腺囊腫術后頜下區(qū)加壓包扎可防止復發(fā)。但頜下區(qū)持續(xù)加壓包扎的作用卻沒有足夠的數(shù)據(jù)支撐。

本研究主要探討在標準摘除舌下腺術后放棄頜下區(qū)加壓包扎對手術后患者的影響，我們發(fā)現(xiàn)放棄加壓包扎后并不會增加術后活動性出血、血腫、感染等的發(fā)幾率。且放棄術后頜下區(qū)加壓后能改善舌下腺囊腫術后的舒適度，減少術區(qū)不適感。

經(jīng)過臨床總結(jié)及文獻復習，舌下腺囊腫舌下腺摘除術后并發(fā)癥的避免可注意以下方面：

4.1 出血及血腫

舌下腺主要由舌動脈的分支舌下動脈和面動脈的分支頦下動脈供血，靜脈由面靜脈后舌靜脈匯入境內(nèi)靜脈，血供豐富[4]。尤其是舌下腺前部深面，位置深，術野小，易出血，避免術后出血的重要方式術中盡量鈍性分離，發(fā)現(xiàn)血管應牢固結(jié)扎，組織滲血應徹底電凝止血[1]。術后用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，適當升壓，觀察有無明顯出血。摘除舌下腺后切口黏膜縫合3 ～ 5 針，不宜過緊、過密，并放置引流條，使血液、滲出液可以通過切口引流出來避免術后口底血腫的形成。術后患側(cè)冰敷，可防止出血及減少術區(qū)腫脹，可適當應用止血劑，囑患者術后當進流質(zhì)，勿燙。本研究發(fā)現(xiàn)術中徹底止血后，頜下區(qū)加壓與否對出血及血腫的形成并無明顯差異。

4.2 感染

術后口腔清潔尤為重要，是避免術后感染的重要措施。頜下區(qū)加壓包扎后患者張口受限，進食困難，咀嚼功能受限，術后口腔清潔及營養(yǎng)均受到影響，勢必會增加感染的幾率，患者術后舒適度大大減低。頜下區(qū)加壓后頸部靜脈回流受阻，不利于創(chuàng)口愈合。并且，由于口底組織疏松，頜下區(qū)外加壓后壓力向口內(nèi)傳遞，并不能真正起到術腔加壓的作用。相反，放棄頜下區(qū)持續(xù)加壓后，患者的術后舒適度提高，術后口腔清潔更為方便和徹底。

4.3 舌體麻木

舌體麻木的發(fā)生主要是由于術中損傷舌神經(jīng)所致，術中過硬的解剖知識及熟練的外科技術是避免舌神經(jīng)損傷的重要因素。這主要取決于手術醫(yī)生的操作水平。

4.4 對于術后復發(fā)

在隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生復發(fā)。避免復發(fā)的重要措施是完整摘除舌下腺，避免術中殘留舌下腺組織是造成復發(fā)的原因。本研究在相同的手術技術下，兩組患者在3月的隨訪時間內(nèi)均無術后復發(fā)。頜下區(qū)持續(xù)加壓對避免舌下腺囊腫復發(fā)的作用也缺乏數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，就本研究而言，我們發(fā)現(xiàn)對于舌下腺囊腫患者，摘除舌下腺后放棄頜下區(qū)持續(xù)加壓包扎不但沒有增加術后并發(fā)癥及復發(fā)率的發(fā)生，反而能改善術后患者的生活質(zhì)量，使術后口腔護理更為方便和徹底。

[1] 丁修明，張祥.98 例舌下腺囊腫的手術治療體會[J].吉林醫(yī)學,2013,34 (1)：94-95.

[2] 姚聲,周杰,陳仙芝,李祖兵.75例潛突型舌下腺囊腫臨床分析[J].口腔醫(yī)學研究,2009，25(2):204-205.

[3] Petel MR,Deal AM,Shockley WW.Oral and plunging ranulas:What is the most effective treatment[J]Laryngoscope,2009,119(8):1501-1509.

[4] 邱蔚六.口腔頜面外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

A randomized controlled study on giving up the compression bandage to improve postoperative reaction about the sublingual gland cyst

XIANG Yang,LIU Min

(ENT Department of Du Jiang Yan People’s Hospital,Dujiangyan,Sichuan,611830)

Objective To study the effect of giving up the compression bandage to improve postoperative reaction about the sublingual gland cyst.Methods the patients of sublingual gland cyst were randomly divided into control group and treatment group.Control group:resection of sublingual gland+compression bandage.Treatment group: resection of sublingual gland.then evaluate the VAS、edema after operation、incidence of complication、comfort index、postoperative recurrent.Results Treatment group was equal to Control group on the VAS、edema after operation、incidence of complication、postoperative recurrent,but better on comfort index.Conclusion Giving up the compression bandage to postoperative patient of sublingual gland cyst can improve comfort index.

Sublingual gland cyst; Compression bandage; Postoperative； A randomized controlled study

四川省中醫(yī)藥管理局青年科技創(chuàng)新項目(2016Q080)

611830,四川都江堰,四川省都江堰市人民醫(yī)院

劉敏，E-mail:liumin0109@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.007

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