曹叢紅 姚靖 王佳娣

·個案報道·

高度近視合并開角型青光眼漏診1例

曹叢紅1姚靖2王佳娣2

目的 探討高度近視合并開角型青光眼漏診的機(jī)制及針刺治療效果。方法 通過觀察一例因高度近視合并開角型青光眼患者，漏診的機(jī)制及兩次針刺治療效果。結(jié)果 該患者因高度近視而漏診開角型青光眼，缺乏長期監(jiān)測眼壓、眼底、視野等相關(guān)檢查、定期治療及長期隨訪的觀念，是造成第二次視功能嚴(yán)重?fù)p害的主要原因，兩次針刺治療后均取得顯著效果。結(jié)論 高度近視合并開角型青光眼易漏診、誤診，應(yīng)長期監(jiān)測眼壓、眼底、視野等相關(guān)檢查，定期針刺治療，長期隨訪，以防視功能進(jìn)行性損害加重。

高度近視； 開角型青光眼； 漏診； 長期隨訪

1 病史

青光眼是全球第二位致盲眼病，是一種進(jìn)展性眼病，導(dǎo)致視神經(jīng)不可逆性損害。原發(fā)性開角型青光眼(POAG)發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢,早期一般無任何癥狀，高度近視又是POAG的高危因素，常常被漏診、誤診，現(xiàn)介紹一例高度近視合并POAG漏診患者診治病例，報告如下。

患者:杜某，男，19歲,3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，首診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“近視、散光”，予以配鏡矯正，3月后視力下降加重，來我院欲行準(zhǔn)分子激光手術(shù)，門診經(jīng)查確診為“雙眼POAG、雙眼視神經(jīng)萎縮、雙眼高度近視”，并收治入院。?？茩z查：(矯)VD：0.4，VS：0.15，雙眼角膜光澤，前房深，瞳孔等大正圓，對光反射(+)，晶體及玻璃體尚可，眼底視盤界清色灰白，C/D≈0.6，近視弧形斑，網(wǎng)膜呈豹紋狀，眼壓：TR:42mmHg，TL：48mmHg。輔助檢查：2011-08-02視野：右眼：MD-6.11dB，PSD 23.5dB 左眼：MD-21.2dB，PSD 8.4dB。顱腦CT未見異常，治療中醫(yī)以針刺為主，以新眼三針(睛明、承泣、球后)為主穴，配合遠(yuǎn)端取穴(太沖、足三里、光明、三陰交)、近端取穴(太陽、頭維、上明、魚腰、陽白、絲竹空、攢竹、頭臨泣、角孫、百會、風(fēng)池、視區(qū)、竅明等)，每日交替取十個穴位，采用平補平瀉法，留針40分鐘。西醫(yī)以降眼壓、營養(yǎng)視神經(jīng)為主要治療原則。治療23天后，視力：(矯)VD：0.8，VS：0.6。輔助檢查：2011-08-25視野：右眼：MD-1.01dB，PSD 28.6dB 左眼：MD-8.41dB，PSD 21.2dB。眼壓：TR:15mmHg，TL：16mmHg。

患者出院后再未復(fù)診，2016-05-18再次就診時雙眼視力下降明顯，行動受限，再次以“雙眼視神經(jīng)萎縮、雙眼POAG、雙眼高度近視、左眼外斜”收入院，?？茩z查：(矯)VD：0.1，VS：0.01，左眼完全外斜，角膜光澤，前房深，瞳孔擴(kuò)大，對光反射(-)，右眼前節(jié)(-)，雙眼晶體及玻璃體尚可，眼底視盤界清色蒼白，C/D≈0.8，血管偏向盤緣，呈屈膝狀，近視弧形斑，網(wǎng)膜呈豹紋狀。眼壓：TR:37mmHg，TL：49mmHg。視野檢查：右眼：MD-30.40dB，PSD 6.11dB，左眼無法檢查。治療中醫(yī)以針刺為主，西醫(yī)以降眼壓、營養(yǎng)神經(jīng)為主。2016年06月24日復(fù)查，(矯)VD：0.25，VS：0.1，視野檢查：右眼：MD-10.34dB，PSD 11.82dB，左眼無法檢查。眼壓：TR:17mmHg，TL：19mmHg。出院時反復(fù)囑患者必須定期監(jiān)測眼壓、眼底、視野及定期進(jìn)行保護(hù)視功能治療。

2 討論

POAG發(fā)病隱匿，多數(shù)患者可無任何自覺癥狀，直到晚期，視功能遭嚴(yán)重?fù)p害時才發(fā)覺。高度近視是POAG的高危因素，有研究顯示[1]，高度近視發(fā)生POAG比例為正常人的 6～8倍。POAG早期通常無典型癥狀，視力下降常常歸咎于高度近視而漏診了青光眼。程素棉[2]等認(rèn)為，青少年是近視多發(fā)和進(jìn)展的年齡段,首診于基層門診機(jī)會多，早期又無明顯青光眼臨床癥狀，醫(yī)生往往忽視了青光眼存在的可能，將視力下降歸咎于近視，這也是誤診、漏診的原因之一。本例患者首診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因“近視、散光”而漏診了青光眼，而出現(xiàn)視力下降及視野缺損。因此，提高基層門診醫(yī)生對本病的認(rèn)識，是避免漏診的當(dāng)務(wù)之急。

高度近視與POAG密切相關(guān)，有文獻(xiàn)報道[3]，兩者不僅具有相似的解剖結(jié)構(gòu)，如眼軸不短、前房深、房角開放等；高度近視與POAG的鞏膜纖維改變相似；而且具有共同的糖皮質(zhì)激素高敏感性和易感基因，這些易感基因的變異和表達(dá)異常使鞏膜膠原纖維結(jié)構(gòu)或排列發(fā)生異常，從而導(dǎo)致鞏膜結(jié)構(gòu)重塑、眼軸延長、后鞏膜葡萄腫、鞏膜篩板薄弱，繼而發(fā)生青光眼。

POAG之所以被漏診為高度近視，原因是多方面的，如：(1)檢查不全面。POAG臨床表現(xiàn)不典型,忽視了眼底、眼壓及視野等檢查,而造成誤診。(2)醫(yī)生對特殊類型青光眼的認(rèn)識不足。(3)絕大部分POAG患者因虹膜根部至睫狀體止于Schlemn氏管的位置偏后,表現(xiàn)為寬房角。(4)發(fā)育性青光眼患者因眼球壁的伸展性、眼軸增長、篩板薄弱而表現(xiàn)為低眼壓、淺視杯。(5)高度近視的眼底表現(xiàn)多為視乳頭形態(tài)不規(guī)則,呈斜入、轉(zhuǎn)位甚至變形,很難確定視杯邊界,干擾了青光眼的早期診斷。(6)生理盲點擴(kuò)大常被誤認(rèn)為是由于近視弧形斑形成的。

POAG以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為主要特征的疾病，早期應(yīng)避免漏診，明確診斷，早期治療。POAG是進(jìn)展性疾病，應(yīng)長期監(jiān)測病情變化，及時治療，以免視功能嚴(yán)重下降。視野檢查是POAG的主要診斷指標(biāo)之一，典型早期視野缺損，表現(xiàn)為孤立的旁中心暗點和鼻側(cè)階梯，隨著病情的進(jìn)展，旁中心暗點逐漸擴(kuò)大和加深，多個暗點互相融合并向鼻側(cè)擴(kuò)展，逐漸形成弓形暗點，同時周邊視野向心性縮小，并與旁中心區(qū)缺損匯合形成象限型和偏盲缺損。晚期僅存管狀視野和顳側(cè)視島。密切觀察視野變化，對青光眼早期視盤損害及視野缺損即予以治療有重要臨床意義。

圖① 是第一次療前左眼視野，MD-21.2dB，PSD 8.4dB，為晚期管狀視野；圖② 是第一次療后左眼視野，MD-8.41dB，PSD 21.2dB，為早期旁中心暗點及鼻側(cè)階梯；圖③ 是第一次療前右眼視野，MD-6.11dB，PSD 23.5dB，為環(huán)形缺損；圖④ 是第一次療后右眼視野，MD-1.01dB，PSD 28.6dB ，為早期旁中心暗點。圖⑤ 是第二次療前右眼視野，MD-30.40dB，PSD 6.11dB，為顳側(cè)視島；左眼無法檢查；圖⑥ 是第二次療后右眼視野，MD-10.34dB，PSD 11.82dB，為中期象限型缺損，左眼無法檢查

POAG的治療，主要包括控制眼壓和保護(hù)視神經(jīng)。西醫(yī)治療主要通過藥物和手術(shù)，控制目標(biāo)眼壓，祖國醫(yī)學(xué)的針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、通竅明目的功效，在視神經(jīng)保護(hù)方面具有優(yōu)勢。寇冬權(quán)[4]等認(rèn)為眼三針(睛明、承泣、上明)療法對青光眼性視神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用。孫河[5]等認(rèn)為針刺風(fēng)池、百會、球后會對紋狀旁區(qū)產(chǎn)生即時影響，增強視覺中樞生物電活動，長期治療可改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)視神經(jīng)再修復(fù)，進(jìn)而改善視功能。《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，……上入頏顙，連目系……”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。本病病位主要責(zé)之于肝，肝膽互為表里，脾胃又是后天之本，氣血生化之本源，故本病取穴主要以肝膽、脾胃之經(jīng)為主，配合經(jīng)絡(luò)奇穴，睛明、承泣、球后等穴，行氣活血，風(fēng)池、百會、視區(qū)、頭維、頭臨泣、角孫等穴，醒腦開竅，太沖、光明、足三里，又有疏肝利膽、通經(jīng)明目之效，針刺眼周局部穴位，改善面部供血。視野是監(jiān)測病情進(jìn)展的主要指標(biāo)之一，本例患者兩次治療，視野缺損均已發(fā)展到晚期，治療后視野缺損均有顯著改善。因此針刺在視神經(jīng)保護(hù)方面，確實有顯著優(yōu)勢。

POAG患者眼壓不穩(wěn)定，眼壓波動會導(dǎo)致視神經(jīng)損害進(jìn)行性加重。部分患者眼壓控制后，視神經(jīng)萎縮及視野缺損仍進(jìn)行性加重，應(yīng)長期監(jiān)測眼壓及視野變化，及時調(diào)整治療方案。有些醫(yī)生及POAG患者，尚未意識到長期監(jiān)測眼壓、眼底、視野及定期治療的重要性。本例患者第二次出現(xiàn)視功能嚴(yán)重?fù)p害，則應(yīng)歸咎于患者的依從性較差，未長期監(jiān)測眼壓、視野等定性指標(biāo)，從而導(dǎo)致視功能嚴(yán)重?fù)p害。

綜上所述，對于高度近視患者，應(yīng)警惕發(fā)生POAG的可能。為避免漏診應(yīng)密切監(jiān)測眼壓、視野變化,觀察眼底是否有杯盤比例及視盤顏色的改變，定期隨訪，排除POAG的可能。對患者病歷建檔,以便定期復(fù)查,避免青光眼的漏診、誤診；臨床醫(yī)生應(yīng)對各型青光眼的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)熟練掌握,提高對本病的認(rèn)識,詳細(xì)詢問病史、家庭史,檢查應(yīng)仔細(xì)全面；加強眼衛(wèi)生保健知識的宣傳,提高全民對青光眼及其防治的認(rèn)識。

[1] 傅培，劉麗娜，李美玉.高度近視合并原發(fā)性開角型青光眼的臨床分析，中華眼科雜志[J]，2002；38(8)；480.

[2] 程素棉,呂建華,唐廣賢,等．發(fā)育性青光眼合并近視診斷分析[J].中國實用眼科雜志，2000,18(5)：311.

[3] 李筱榮，劉偉.重視高度近視合并閉角型青光眼[J].眼科新進(jìn)展，2015,35(5)：401-403.

[4] 寇冬權(quán),陳琦,覃家華.青光眼術(shù)后應(yīng)用眼三針對視神經(jīng)保護(hù)作用的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2014，24(3)：168-170．

[5] 劉江，孫河，董菲雪,等．針刺對青光眼視神經(jīng)損害視覺誘發(fā)電位的影響[J]．針灸臨床雜志，2014，30(6)：39-42．

Misdiagnosis and high myopia with primary open-angle glaucoma

CAO Cong-hong,YAO Jing,WANG Jia-di

(1.Heilongjiang University Graduate School of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin,150040;2.First Affiliated Hospital,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Objective To study mechanism of the high myopia with primary open-angle glaucoma diagnosis and the effects of acupuncture treatment.Methods through the observation of a case of a merger of high myopia patients with primary open-angle glaucoma, diagnosis mechanism and two acupuncture treatment effect.Results the patients with primary open-angle glaucoma, misdiagnosis and high myopia and lack of long-term monitoring of intraocular pressure, retinal, vision and related inspection, regular treatment and long-term follow-up of the idea, is the second time cause visual function of the main causes of serious damage, twice after acupuncture treatment has achieved significant effect.Conclusion high myopia with primary open-angle glaucoma easily missed diagnosis and misdiagnosis, intraocular pressure should be monitored for a long time, fundus, visual field and related inspection, regular acupuncture treatment and long-term follow-up, in case of visual function progressive damage is aggravating.

High myopia; Primary open-angle glaucoma; In diagnosis; Long-term follow-up

1.150040，黑龍江哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)；2.150040，黑龍江哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

姚靖，E-mail:1273830946@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.025

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