劉志輝+鄒翰琴+劉慧

[摘要] 目的 探討宜賓地區(qū)孕11～13+6周胎兒心臟軸角度的參考值范圍。 方法 選取2014年6月～ 2016年3月來(lái)我院做頸項(xiàng)透明層檢測(cè)的11～13+6周單胎孕婦，在四腔心切面上進(jìn)行胎兒心臟軸角度測(cè)量，計(jì)算各孕周正常胎兒心臟軸角度參考值范圍。 結(jié)果 986例胎兒1576次測(cè)量納入統(tǒng)計(jì)。各孕周胎兒心臟軸角度隨孕周增長(zhǎng)而增大。孕11～11+6周的均數(shù)為（43.06±3.82）°，第50百分位數(shù)為43.40°；孕12～12+6周的均數(shù)為（45.82±2.87）°，第50百分位數(shù)為45.50°；孕13 ～ 13+6周的均數(shù)為（46.99±2.67）°，第50百分位數(shù)為47.00°；不同孕周胎兒心臟軸角度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 宜賓地區(qū)孕11 ～ 13+6周胎兒心臟軸角度參考值范圍，其結(jié)果對(duì)篩查早孕期胎兒先天性心臟病有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 早孕期；胎兒；心臟軸；先天性心臟??；參考值范圍

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）06-16-04

[Abstract] Objective To discussion of reference values of the angle of fetal cardiac axis at 11-13+6 Gestation Weeks in Yinbin area. Methods The cardiac axis， angles were measured at four chamber view in singleton fetuses at 11-13+6 gestation weeks from Jun. 2014 to Mar.2016. The reference values were calculated by statistical methods. Results A totle of 1576 measurements from 986 fetuses， were included in this study for analysis. The fetal cardiac axis， angles increased with gestational week. The mean value was （43.06±3.82）°， and the 50th percentile were 43.40° at 11-11+6 week. The mean value was （45.82±2.87）° at 12-12+6 week， and the 50th percentile were 45.50°. The mean value and 50th percentile were （46.99±2.67）° and 47.00° at 13-13+6 week. The differences among three different weeks were statistically significant. Conclusion The reference values of cardiac axis angle at 11-13+6 gestation weeks fetuses in Yibin area is established. It may be valuable on the screening of congenital heart disease in fetuses at 11-13+6 gestation weeks.

[Key words] First trimester； Fetal； Cardiac axis； Congenital heart disease； Reference value range

運(yùn)用心臟軸角度篩查中晚孕期胎兒先天性心臟病早已得到共識(shí)。胎兒心臟軸在中晚孕期的參考值范圍為中軸偏左（45±20）°[1]。但目前對(duì)早孕期胎兒心臟軸研究卻不多，其研究結(jié)果也各有不同，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的參考值標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)大樣本測(cè)量并統(tǒng)計(jì)宜賓地區(qū)孕11～13+6周正常胎兒心臟軸，旨在探討該區(qū)域該孕齡胎兒心臟軸角度的參考值范圍，以期對(duì)早孕期胎兒先天性心臟病的篩查有幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年3月來(lái)我院做頸項(xiàng)透明層檢測(cè)的11～13+6周孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：頂臀長(zhǎng)在45～84mm（相當(dāng)于孕11～13+6周）的單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪或中孕前終止妊娠或流產(chǎn)的胎兒，中晚孕或出生后診斷有先天性心臟病的胎兒。最終986例胎兒1576次心臟軸測(cè)量納入統(tǒng)計(jì)研究，孕婦年齡18～44歲；對(duì)986例胎兒1576次心臟軸按孕周分組，11～11+6周為1組，12～12+6周為2組，13～13+6周為3組，計(jì)算各組心臟軸角度的（）和各百分位數(shù)值。該項(xiàng)目通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，納入患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8及PHLIPS IU elite彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部低頻探頭頻率4～8MHz，線陣高頻探頭頻率8～11MHz。儀器參數(shù)設(shè)置遵循ISUOG 2011年超聲指南中對(duì)早孕期胎兒檢查的具體規(guī)定[2]，熱指數(shù)（TI）和機(jī)械指數(shù)（MI）均在1.0以內(nèi)。

先對(duì)胎兒進(jìn)行整體掃查，再進(jìn)行胎兒心臟四腔心標(biāo)準(zhǔn)切面掃查。在四腔心切面上，當(dāng)二三尖瓣開(kāi)放時(shí)（即舒張期），經(jīng)胸椎中點(diǎn)和前胸中點(diǎn)連一條直線，平分雙側(cè)胸腔，再沿室間隔劃一條直線，測(cè)量?jī)蓷l直線相交的角度即為胎兒心臟軸線角度（圖1）。對(duì)于二維超聲顯示不清晰時(shí)，加用彩色多普勒超敏血流顯像，當(dāng)左右兩束純色血流由心房進(jìn)入心室（即二三尖瓣開(kāi)放）時(shí)，兩束血流之間的間隔即為室間隔，據(jù)此測(cè)定心臟軸角度（圖2）。每次測(cè)量心臟軸角度三次，取其平均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

我院是四川省產(chǎn)前診斷宜賓分中心，是川中南區(qū)域醫(yī)療中心，參與本研究的檢查醫(yī)師均是通過(guò)產(chǎn)前超聲診斷培訓(xùn)并取得資質(zhì)的高年資醫(yī)師。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件。數(shù)據(jù)如果呈正態(tài)分布使用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，則用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

986例胎兒1576次心臟軸結(jié)果納入統(tǒng)計(jì)，1組295次，2組595次，3組686次。其中295例胎兒分別在孕11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周進(jìn)行了連續(xù)三周每周1次共885次的心臟軸角度測(cè)量。各孕周心臟軸角度百分位數(shù)值見(jiàn)表1。Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)值為223.327，P<0.05，表明不同孕周胎兒心臟軸角度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從孕周胎兒心臟軸均值及95%可信區(qū)間箱體圖中得出（圖3）：心臟軸角度隨孕周增長(zhǎng)而增大。

3 討論

診斷胎兒心臟畸形的最佳方法是胎兒超聲心動(dòng)圖[3]，最佳檢查時(shí)間是在中孕期[4-5]。但胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)檢查人員和超聲儀器設(shè)備的要求都較高，并且所需切面較多，耗時(shí)長(zhǎng)，無(wú)法滿足目前數(shù)量龐大的孕婦。且中孕期即便診斷出先天性心臟病，對(duì)孕婦的身心都會(huì)造成巨大的傷害。所以如何快速準(zhǔn)確并盡早地檢查胎兒先天性心臟病成了眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)[6-7]。心臟軸異常與心臟畸形密切相關(guān)[8-10]，它的測(cè)定在篩查中晚孕期胎兒先天性心臟病中的作用早已得到認(rèn)可[11]，且方法簡(jiǎn)便，用時(shí)短。目前心臟軸的測(cè)量已逐漸應(yīng)用于早孕期，已成為孕11～13+6周胎兒超聲規(guī)范化掃查技術(shù)之一[12]。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)此孕期胎兒心臟軸統(tǒng)一參考值范圍。為了排除雙胎或多胎對(duì)結(jié)果的影響，本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為單胎；為了易于收集病例，本組病例選擇的孕期為胎兒頸項(xiàng)透明層檢查時(shí)期，即孕11～13+6周。

近幾年來(lái)，關(guān)于早孕期胎兒心臟軸的研究雖然在國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道，但其研究結(jié)果在11～13+6周孕期內(nèi)卻有差異。McBrien等[13]的研究周期為孕8～14+6周，其中孕11～13+6周的心臟軸結(jié)果為隨孕周增長(zhǎng)而逐漸增大，從11～11+6周（40.4±9.20）°增至13～13+6周（50.6±5.70）°；Sinkovskaya等[14]的研究周期為11～14+6， 其中孕11～13+6周的心臟軸結(jié)果卻是：在11～11+6周心臟軸角度最大（52.0±2.90）°，在12～12+6及13～13+6周相對(duì)減小，分別為（47.3±2.40）°及（48.8±3.00）°。仔細(xì)分析各研究結(jié)果不同的原因，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：樣本量小以及測(cè)量時(shí)心動(dòng)周期未統(tǒng)一。首先，文獻(xiàn)報(bào)道中研究樣本量少（McBrien等[13]的研究樣本量為188次，Sinkovskaya等[14]的研究樣本量為100次）。本研究則對(duì)986例胎兒共進(jìn)行了1576次測(cè)量，避免了因樣本量小帶來(lái)的誤差。其次，文獻(xiàn)報(bào)道的研究方法中均未提及心臟軸角度測(cè)定的心動(dòng)周期的具體時(shí)期。胎兒心臟軸角度在收縮期和舒張期是不同的，研究表明：在中晚孕期其差值達(dá)（7.6±3.2）°[15]。在11～13+6周孕期內(nèi)，胎兒心臟軸線位置隨著舒張和收縮活動(dòng)也必然存在差異。本研究把心臟軸角度測(cè)量時(shí)間統(tǒng)一在舒張期，此時(shí)二尖瓣、三尖瓣開(kāi)放，血流自心房入心室，超敏血流圖像上易于分辨，避免了因測(cè)量時(shí)間不統(tǒng)一所造成的誤差。本研究統(tǒng)計(jì)宜賓地區(qū)1576次孕11～13+6周心臟軸后得出的結(jié)果為：此孕期各孕周間胎兒心臟軸角度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；各孕周胎兒心臟軸角度隨著孕周的增長(zhǎng)而增加，第50百分位數(shù)從孕11周43.40°增加到孕13+6周47.00°，與孕周有一定的相關(guān)性。此研究結(jié)果在與McBrien等 [13]的結(jié)論相似。

胎兒心臟軸角度異常與心臟結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)。異常的心臟結(jié)構(gòu)必然會(huì)引起異常的血流動(dòng)力學(xué)改變，持續(xù)異常的血流動(dòng)力學(xué)改變也必然會(huì)引起心臟軸線改變，但軸線偏移程度及偏移方向會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度及類(lèi)型不同而有所不同，如法洛氏四聯(lián)征、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等可導(dǎo)致心臟軸過(guò)度左偏；而永存動(dòng)脈干、主動(dòng)脈狹窄等可導(dǎo)致心臟軸右偏或左偏角度過(guò)小。尤其對(duì)于圓椎動(dòng)脈干類(lèi)的心臟畸形，在四腔心切面上除心臟軸線異常外并無(wú)其他異常聲像圖表現(xiàn)，此時(shí)進(jìn)行心臟軸角度測(cè)量就十分重要。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，在早孕期若統(tǒng)一使用中晚孕期心臟軸參考值范圍，在風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算時(shí)會(huì)造成誤差。故建立一個(gè)在本地區(qū)有效而適用早孕期胎兒心臟軸角度的參考范圍，有利于提高本地區(qū)早孕期胎兒先天性心臟病的篩查率。

本研究對(duì)宜賓地區(qū)11～13+6周正常胎兒心臟軸角度進(jìn)行了分析研究，繪制出了11 ～ 13+6周正常胎兒心臟軸角度的參考范圍，對(duì)今后宜賓地區(qū)早孕期胎兒先天性心臟病的篩查有一定幫助。當(dāng)然，本研究也存在不足：研究孕期較短，僅3周的測(cè)量統(tǒng)計(jì)并不能準(zhǔn)確代表胎兒整個(gè)早孕期的動(dòng)態(tài)變化。期待不同區(qū)域的同行們多中心、更長(zhǎng)孕期、更大樣本的研究。

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（收稿日期：2017-01-20）