楊更新

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）04--01

自20O4年至2016年12月，我們在工作中共治療59例顱腦腦損傷后低鈉血癥患者，血鈉均低于135mmol/L，占此期間收治腦外傷病人總數(shù)的5.2%，現(xiàn)報告如下：

1.臨床資料

1.1 血鈉與腦損傷的關系：本組59例，輕度低鈉者（130-134mmol/L）34例，中度以下顱腦損傷28例，重型顱腦損傷6例；中度低鈉血癥（120-130mmol/L）19例，中度腦外傷10例，重型腦外傷9例；重度低鈉血癥（血鈉低于120mmo1/L，最低110mmo1/L）6例，其中中度以下腦外傷2例，重型腦外傷4例。

1.2 頭顱CT檢查及核磁共振檢查有不同程度的腦挫裂傷、顱內血腫、顱底骨折、丘腦、胼胝體或軸索損傷?！?/p>

1.3 臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、精神差，中重度低鈉者表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、肌張力改變，嚴重者影響呼吸，其中以嗜睡、語言少、表情淡漠持續(xù)時間長、癥狀發(fā)生早。有2例合并尿崩癥，治療時間最長達3個月。

1.4 治療方法：包括通過飲食、鼻飼及靜脈補充氯化鈉，用高滲氯化鈉及林格氏液混合靜點，口服彌凝片及肌注垂體后葉素，控制尿量、間斷輸血、血漿、白蛋白等，根據(jù)每日或隔日電解質及酸堿平衡檢査調整電解質用法及用量[1]。

2.結果

輕、中度低鈉血癥患者約7-14天基本恢復，重者需要3個月的時間，有4例重型顱腦損傷、彌漫性軸索損傷、基底節(jié)區(qū)嚴重損傷的患者合并尿崩癥、低鈉血癥2例，昏迷三個月死亡，另2例服服藥6個月后病情穩(wěn)定。

3.討論

顱腦損傷后低鈉血癥可分為輕、中、重度三種，可分為①腦性鹽耗綜合征，主要是中樞神經系統(tǒng)損傷、腦橋損傷等使腦鈉素分泌增加、血管擴張、腎臟調節(jié)失調、尿鈉排出增多。②抗利尿激素分泌異常綜合征，主要是丘腦下部損傷或垂體柄直接損傷，直接或者間接導致血液中抗利尿激素減少。③大劑量使用脫水利尿劑甘露醇促使腎臟排鈉，腦外傷后進飲水或進食受限，經食物攝入氯化鈉受限。

從CT或MRI等影像學上觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)低鈉血癥患者有腦挫裂傷、腦水腫，部分嚴重低鈉血癥患者常伴有初起的嗜唾、昏迷時間延長，醒后表情癡呆、冷漠、少語或不語，MRI片上可發(fā)現(xiàn)多發(fā)散在腦損傷、軸索損傷、丘腦內軟化灶、丘腦下部、胼胝體、橋腦等處軟化灶等。丘腦、丘腦下部、橋腦、顳葉等處損傷與人體植物神經系統(tǒng)關系密切，可能與低鈉血癥關系較密切[2]。

臨床上主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如表情淡漠、不語、嗜睡，部分患者甚至抽搐、昏迷及實驗血鈉測定對低鈉血癥進行診斷。腦性鹽耗（CarebralSaltWastingSyndrome（CSWS））有脫水的表現(xiàn)、血漿滲透壓正?；蚱?、血容量可能減少、尿鈉增高尿量增多。SIADH-Syndromeofinappropriateseerectionofantidiuretichormone“抗利尿激素分泌異常綜合征”的血容量是正?；蛟龆嗟?，血漿滲透壓降低，尿液濃縮無脫水征，血液稀釋低鈉血癥[3]。

治療：對輕度低鈉者可通過飲食增加鈉的攝入，調整補充生理鹽水或者復方氯化鈉溶液。中、重度可用高滲鹽水（5%氯化的注射液）予以補充，腦性鹽耗綜合征患者可按如下公式補鈉，補鈉量（克）=（血清鈉的正常值142-血清鈉測得值）×（體重0.6）÷17進行補鈉，第一天補充總缺鈉量的二分之一，加上正常生理需要量4.5克，每天測定血清鈉再決定當天的補鈉量，同時注意補充血容量，重度缺鈉者血清鈉低患者可出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，可立即直接用5%高滲鹽水200-300m1迅速提高血鈉（每小時約100m1）。但對于抗利尿激素分泌異常綜合征的患者則應適當限制每日補液量，記錄每日或每小時出入量，若無脫水征象者應控制每日800-1500m1左右。對有尿崩癥的患者急性期予以垂體后葉素皮下注射，病情及病人一般情況改善后則改用彌疑片口服控制，時間最長的達6個月之久。補鈉1-2天后血鈉恢復，大多5-7天達到正常，然后維持補鈉1-3天，有2例長達4周補鈉方才逐漸穩(wěn)定。

對顱腦損傷后出現(xiàn)低鈉血癥的原因尚不十分明確，腦外傷后鈉的攝入不足，使用脫水劑、激素等是其一方面的原因，更重要的是腦外傷后影響水、電解質的主要腦組織結構受損，如丘腦下部、垂體、橋腦等損傷均有可能導致低鈉血癥。故腦損傷后出現(xiàn)低鈉血癥除積極采用正確的補鈉措施外，促進腦功能恢復也是十分重要的。低鈉長時間不能被糾正的原因似乎與腦受傷的程度無明顯關系，可能主要是與腦損傷部位相關。目前對低鈉血癥的治療方法也尚不十分明顯，主要是對癥補鈉、改善腦功能，對低鈉的原因以及更好的防止低鈉和治療低鈉血癥的原因也尚待進一步研究。

參考文獻：

[1]王國興，周正華 ， 肖薇等.重型顱腦損傷術后腦性鹽耗綜合征補鈉量計算公式的臨床研究[J]. 中華神經醫(yī)學雜志 2014年13卷03期 235-238頁

[2]賈孝軍， 吳軍，唐雄偉.顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥診治探討[J].中外健康文摘 2013年43期 34-35頁

[3]王君 ，王春霞.顱腦損傷后低鈉血癥33例臨床分析.中國保健營養(yǎng)（中旬刊） 2014年24卷03期 1708頁