邱 雪

(廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院高新園社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518106)

中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征的臨床觀察

邱 雪

(廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院高新園社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518106)

過敏性鼻炎-哮喘綜合征；辛黃湯；中西醫(yī)結(jié)合；孟魯司特鈉；氯雷他定

過敏性鼻炎-哮喘綜合征(CARAS)是一個(gè)比較新的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，是指同時(shí)患上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道過敏性癥狀(哮喘)的過敏性呼吸道綜合征[1]，同為呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，其免疫學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)是鼻黏膜和支氣管黏膜的過敏性炎癥。隨著環(huán)境污染的加劇，其患病率近年來呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，過敏性鼻炎合并支氣管哮喘者占過敏性鼻炎的40%～50%，而支氣管哮喘合并過敏性鼻炎者占支氣管哮喘的70%～90%[2]。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療CARAS，并觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

隨機(jī)選取2013年1月—2015年12月深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院門診呼吸內(nèi)科患者284例，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男164例，女120例；年齡14～66歲，平均(38.2±8.5)歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均(2.6±1.2)年。本研究所有患者都經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意本研究項(xiàng)目，并簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各142例，兩組患者在一般臨床資料(性別、年齡、病程和發(fā)病頻率等方面)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：哮喘診斷參照《支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)》[3]、過敏性鼻炎診斷參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》中變應(yīng)性鼻炎的處理及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，近1個(gè)月內(nèi)均未服用糖皮質(zhì)激素，既往未經(jīng)任何手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎和嗜酸性粒細(xì)胞增多非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎患者。②發(fā)病前已有嚴(yán)重心、肝、腎基礎(chǔ)疾患等嚴(yán)重原發(fā)疾病。③糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的禁忌證患者。

治療方法

對(duì)照組患者給予孟魯司特鈉和氯雷他定治療，孟魯司特鈉(杭州默沙東中國(guó)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20070070，每片4 mg)，每次1片，每日1次，睡前服用；氯雷他定(西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070030，每片10 mg)，每次1片，每日1次。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加辛黃湯聯(lián)合治療。辛黃湯組方：薄荷3 g(后下)，防風(fēng)4.5 g，桔梗4.5 g，辛夷4.5 g，黃芪9 g，白芷9 g，牛蒡子9 g，百合9 g，南北沙參各9 g，蔞皮根9 g，前胡6 g，石菖蒲2.5 g，甘草2.5 g。由ZHX-S41自動(dòng)煎藥包裝機(jī)(鄭州恒仁電子科技有限公司)制成煎劑，每日1劑，分2次口服，每次服150 mL。

兩組均以6個(gè)月為1個(gè)療程，在治療前后比較兩組患者血清炎癥因子動(dòng)態(tài)變化及療程結(jié)束后兩組患者療效。

炎癥因子檢測(cè)：患者治療前與治療后 6個(gè)月均常規(guī)取空腹靜脈血10 mL，所有血液標(biāo)本于室溫(22～25℃)放置30～60 min，血標(biāo)本可自發(fā)完全凝集，3000 r/min離心15 min，提取上層血清后保存于-30℃待檢。白細(xì)胞介素(IL)-5、IL-12、IL-4和IL-17的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司，實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。

治療結(jié)果

1.觀察指標(biāo)：①哮喘癥狀評(píng)分[5]，共有35條項(xiàng)目，包括活動(dòng)受限(1～12)，哮喘癥狀(13～20)，心理狀況(22～26)，對(duì)刺激原的反應(yīng)(27～31)，對(duì)自身健康的關(guān)心(32～35)。每項(xiàng)目按5分制評(píng)分，評(píng)分分?jǐn)?shù)越高則哮喘控制越好。②鼻炎癥狀評(píng)分[6]，共有6條項(xiàng)目，每項(xiàng)目按3分制評(píng)分。0分：無癥狀；1分：癥狀輕；2分：癥狀明顯但僅影響日?；顒?dòng)；3分：癥狀嚴(yán)重影響患者的睡眠和日?；顒?dòng)。評(píng)分分?jǐn)?shù)越低則鼻炎控制越好。

2.療效標(biāo)準(zhǔn)[7]。痊愈：臨床癥狀及有關(guān)其他檢查基本達(dá)到正常，半年內(nèi)病未復(fù)發(fā)；有效：臨床癥狀由重癥變輕癥，有關(guān)其他檢查明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀無明顯改善或者加重，其他檢查均無好轉(zhuǎn)，總有效率=痊愈率+有效率。

3.結(jié)果：觀察組總有效率、哮喘癥狀評(píng)分和鼻炎癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。治療后，兩組患者血清IL-5、IL-4和IL-17均顯著的降低(P<0.05)，IL-12顯著升高(P<0.05)，并且觀察組IL-5、IL-12、IL-4和IL-17水平調(diào)節(jié)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表1 觀察組與對(duì)照組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后IL-5、IL-12、IL-4和IL-17水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

討論

過敏性鼻炎是耳鼻咽喉科常見病之一，約占全部鼻病的40%，好發(fā)于任何年齡，四季皆可發(fā)作，是以打噴嚏、水樣清涕和鼻塞為主要臨床特征，是由IgE介導(dǎo)的多免疫性細(xì)胞參加的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)[8]。過敏性鼻炎和哮喘之間有著密切的聯(lián)系，過敏性鼻炎患者中有20%～38%合并哮喘，哮喘患者中有70%～80%合并變應(yīng)性鼻炎，是正常人群的5～7倍，CARAS實(shí)際是在鼻部和支氣管的過敏性炎癥，易于反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活質(zhì)量有著明顯的負(fù)面影響[9]。目前西醫(yī)多采用對(duì)癥治療，主要是使用糖皮質(zhì)激素治療和抗變態(tài)反應(yīng)藥物，雖有一定療效，但停藥后易反復(fù)發(fā)作，且有費(fèi)用昂貴、副作用大等缺點(diǎn)，已引起國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)學(xué)者的高度重視[10]。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療之前，CARAS患者T淋巴細(xì)胞亞群出現(xiàn)紊亂，輔助性T細(xì)胞(Th)的細(xì)胞因子比例失衡，免疫反應(yīng)由Thl細(xì)胞因子為主向Th2細(xì)胞因子為主轉(zhuǎn)變，Th2免疫反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)是導(dǎo)致哮喘發(fā)病的主要因素之一[11]。屬于Th2類的細(xì)胞因子IL-4、IL-5和IL-17水平明顯升高，IL-4與IL-3協(xié)同可維持和促進(jìn)肥大細(xì)胞的增殖，肥大細(xì)胞也是一種炎癥趨化因子，在某些過敏反應(yīng)性疾病發(fā)生中具有一定的意義。IL-5能夠促進(jìn)并增強(qiáng)嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺和白三烯等炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致過敏性免疫炎癥過程。IL-17是T細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)因子，是一種主要由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生的致炎細(xì)胞因子，可以通過促進(jìn)釋放前炎性細(xì)胞因子來放大炎癥反應(yīng)。而屬于Th1類的細(xì)胞因子IL-12水平明顯下降，IL-12具有廣泛生物學(xué)活性，主要作用于T細(xì)胞和NK細(xì)胞，促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，Th2類的細(xì)胞因子與IL-12形成正反饋機(jī)制，IL-12對(duì)炎癥反應(yīng)具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，從而減輕局部的炎癥反應(yīng)[12]。白三烯是哮喘發(fā)病過程中最重要的炎癥介質(zhì)，氯雷他定是一種三環(huán)類第三代非鎮(zhèn)靜性長(zhǎng)效抗組胺藥，是H1受體拮抗劑，可有效抑制肥大細(xì)胞產(chǎn)生和釋放白三烯及組胺，減少嗜酸性粒細(xì)胞趨化、黏附和超氧化物產(chǎn)生[13]，可以抑制整個(gè)呼吸道過敏現(xiàn)象。孟魯司特鈉為一種強(qiáng)效性、特異性的半胱氨酸白三烯受體拮抗劑，能作用于腺苷-磷酸合成依賴的循環(huán)過程，可有效阻止半胱氨酸白三烯和白三烯受體的結(jié)合，減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過程，阻止白三烯誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，還能夠抑制嗜堿性、嗜酸性粒細(xì)胞成熟，減少氣道和周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞，改善患者的支氣管收縮，進(jìn)而有效緩解氣道炎癥，有效地緩解炎癥病情，達(dá)到抗炎、抗哮喘的作用[14]。

過敏性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，其主要原因是肺氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)外失固，風(fēng)寒邪侵襲。哮喘是痰濁內(nèi)伏，氣滯血瘀，肺氣宣降失常，致氣道痙攣，引動(dòng)停積之痰，鼻竅壅塞，而致痰鳴如吼，呼吸喘促[15]，故宣揚(yáng)肺氣、疏風(fēng)清熱是CARAS治療的根本。由于傷風(fēng)鼻塞，濕、熱、瘀等邪氣閉阻清竅，反復(fù)發(fā)作，久蘊(yùn)不去，鼻失宣通，氣息不暢，故化瘀通竅、清熱散邪也是治療CARAS的關(guān)鍵。辛黃湯自擬方用甘草、薄荷、百合和辛夷升陽(yáng)透表，退熱生津，能解肺胃之燥；黃芪、南北沙參苦寒堅(jiān)陰；石菖蒲、防風(fēng)和桔梗清肺熱；辛夷、白芷和蔞皮根通行上下，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；前胡和白術(shù)滌痰逐飲；牛蒡子補(bǔ)肝腎。全方共奏清熱堅(jiān)陰、化痰通陽(yáng)之用，扶正祛邪、宣肺通竅、疏風(fēng)抗過敏之效，標(biāo)本兼顧。現(xiàn)代藥理認(rèn)為上述藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛、局部解痙的作用。中西醫(yī)結(jié)合治療CARAS可以降低西藥的不良反應(yīng)，具有協(xié)同加強(qiáng)西藥治療效果的作用，能夠誘導(dǎo)Th0向Thl細(xì)胞分化、成熟，促進(jìn)Thl類的細(xì)胞因子IL-12的表達(dá)，抑制Th0向Th2細(xì)胞分化、成熟及Th2類的細(xì)胞因子IL-5、IL-4和IL-17的產(chǎn)生；調(diào)節(jié)Thl/Th2細(xì)胞趨向平衡，具有增強(qiáng)免疫功能之效，調(diào)整機(jī)體免疫功能和內(nèi)在平衡，可抑制機(jī)體組胺和白三烯的釋放，減少嗜酸性粒細(xì)胞趨化，改善氣道重塑和降低氣道反應(yīng)，對(duì)治療CARAS的療效顯著，能夠有效防治CARAS的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療CARAS患者，能夠很好地調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)，臨床療效顯著，具有良好的安全性，值得在臨床治療中廣泛應(yīng)用。

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