高全偉，鄧大偉，陳 凱，何 冰 （新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

·檢驗(yàn)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

膽道感染的細(xì)菌差異及其藥物敏感性分析

高全偉，鄧大偉，陳 凱，何 冰 （新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

目的：研究近4年膽道致病菌群的分布及藥敏特性，譜寫(xiě)膽道致病菌變化曲線圖，為臨床使用抗生素提供參考.方法：統(tǒng)計(jì)分析2012－07／2016－06合計(jì)306例膽道感染患者膽汁中分離得到的致病菌數(shù)目及藥敏試驗(yàn)結(jié)果；并以整年份節(jié)點(diǎn)分成4個(gè)時(shí)間段；分析四個(gè)時(shí)間段內(nèi)菌株數(shù)目及其耐藥性的變化規(guī)律，繪制膽道致病菌分布變化的曲線圖.結(jié)果：306例共檢出病原菌149株，陽(yáng)性檢出率48.69%；103株革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌43株，逐年構(gòu)成比（6.71%、8.72%、6.04%、7.38%），肺炎克雷伯菌18株（2.01%、3.36%、2.68%、4.03%），陰溝腸桿菌14株（2.01%、1.34%、3.36%、2.68%），銅綠假單胞菌8株（1.34%、1.34%、0.67%、2.01%）；革蘭陽(yáng)性球菌共計(jì)42株（5.37%、6.04%、7.38%、9.40%）；主要致病菌株為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）13株（2.01%、2.01%、2.68%、2.01%），糞腸球菌11株（1.34%、1.34%、2.01%、2.68%），屎腸球菌9株（0.67%、1.34%、2.01%、2.01%），溶血性葡萄球菌6株（0.67%、0.67%、0.67%、2.01%），白假絲酵母菌1株（0%、0%、0.67%、0%）.其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝桿菌等革蘭陰性桿菌均表現(xiàn)出對(duì)青霉素類抗生素較高程度耐藥，臨床上應(yīng)降低使用，對(duì)氨基糖苷類抗生素較為敏感，可選擇性使用，對(duì)頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物耐藥表現(xiàn)不一，謹(jǐn)慎使用.未見(jiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧有耐藥性的腸球菌屬，故臨床上可選擇該抗生素搭配使用.4年中各種致病菌株數(shù)目處于不斷變化中，革蘭陽(yáng)性菌較革蘭陰性菌逐年增幅比上升.結(jié)論：膽道致病菌仍以腸道菌群來(lái)源為主，目前耐藥菌株數(shù)目逐年遞增，耐藥范圍逐年擴(kuò)大，增加標(biāo)本送檢率、結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，有助于提高膽道感染性疾病的治愈率.

膽道感染；致病菌；變化曲線；治愈率

0 引言

膽道感染是一種常見(jiàn)的急腹癥，近年來(lái)發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì).一般觀點(diǎn)認(rèn)為膽道感染常由膽囊結(jié)石及結(jié)石引起的膽管梗阻、膽汁瘀積作為誘因，引起腸道細(xì)菌逆行侵襲至膽道，繼而異常移位、增殖，造成膽道生態(tài)系統(tǒng)改變，導(dǎo)致疾病發(fā)作.因此消除膽道細(xì)菌滋生是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié).目前由于臨床上抗生素的濫用，存在預(yù)防性用藥無(wú)效、預(yù)防性用藥療效低下等情況，甚至已經(jīng)造成無(wú)藥可用的難局發(fā)生.因此定期檢測(cè)致病菌曲線變化對(duì)于防控膽道感染，提高治愈率，減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源有著愈來(lái)愈重要的作用.

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源選取2012－07／2016－06新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的確診為膽道感染的患者306例，均接受膽道手術(shù)，術(shù)中采集膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng).

1.2 菌株分離鑒定所有菌株的鑒定和藥敏均由美國(guó)BD Phoenix100細(xì)菌鑒定分析儀完成.藥敏結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（clinical and laboratory standards institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定.

1.3 質(zhì)量控制使用標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212進(jìn)行質(zhì)量控制，標(biāo)準(zhǔn)菌株均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心.

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6進(jìn)行病原菌資料和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比分析.

2 結(jié)果

2.1 病原菌及其構(gòu)成比306例患者中138例膽汁培養(yǎng)出病原菌，其中11例患者存在2種病原菌混合感染，共分離出病原菌149株，培養(yǎng)陽(yáng)性率為45.10%（138／306）.其中革蘭陰性桿菌占多數(shù)，共103株（69.13%），革蘭陰性桿菌排前四位的依次為大腸埃希菌43株，逐年構(gòu)成比（6.71%、8.72%、6.04%、7.38%），肺炎克雷伯菌18株（2.01%、3.36%、2.68%、4.03%），陰溝腸桿菌14株（2.01%、1.34%、3.36%、2.68%），銅綠假單胞菌8株（1.34%、1.34%、0.67%、2.01%）；分離出革蘭陽(yáng)性球菌共計(jì)42株（5.37%、6.04%、7.38%、9.40%）；主要致病菌株為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）13株（2.01%、2.01%、2.68%、2.01%），糞腸球菌11株（1.34%、1.34%、2.01%、2.68%），屎腸球菌9株（0.67%、1.34%、2.01%、2.01%），溶血性葡萄球菌6株（0.67%、0.67%、0.67%、2.01%），白假絲酵母菌1株（0%、0%、0.67%、0%）.

2.2 病原菌耐藥情況大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美洛培南耐藥率極低（0.0%），對(duì)哌拉西林／他唑巴坦耐藥率為2.33%，對(duì)阿米卡星耐藥率為6.98%，界定為敏感.對(duì)頭孢菌素類抗生素的耐藥率為44.19%～62.79%，僅對(duì)頭孢替坦敏感，耐藥率為4.65%.肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南及頭孢替坦敏感，均為5.56%；所見(jiàn)菌株全部對(duì)氨芐西林耐藥.陰溝腸桿菌除對(duì)頭孢吡肟的耐藥率（28.57%）較低外，對(duì)頭孢唑啉全部耐藥，對(duì)其余的頭孢菌素耐藥情況相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)不同的頭孢類藥物耐藥波動(dòng)幅度較大，耐藥率為35.71%～71.43%.銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林耐藥（100%）；對(duì)氨曲南耐藥率較低，為12.50%.未見(jiàn)耐萬(wàn)古霉素、利奈唑烷的革蘭陽(yáng)性球菌.腸球菌屬對(duì)紅霉素耐藥率較高，對(duì)測(cè)試的其他各類抗生素耐藥率基本處于較低水平.凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林的耐藥率較高，均為92.31%.主要病原菌構(gòu)成以及所有革蘭陰性桿菌和所有革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況見(jiàn)表1～3.

表1 240例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的培養(yǎng)菌群構(gòu)成

2.3 細(xì)菌變化曲線圖本組實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)致病菌仍以腸道來(lái)源為主，且數(shù)目上有不同程度的逐年增長(zhǎng)，此與目前檢驗(yàn)水平提升、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率升高及相關(guān)致病菌耐藥性增強(qiáng)、抗生素抗菌活性相對(duì)減弱有關(guān).從整體趨勢(shì)來(lái)看，較之革蘭陰性桿菌，革蘭陽(yáng)性球菌有明顯增幅.革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌仍占據(jù)多數(shù)，與大腸埃希菌固有耐藥性及其后天易產(chǎn)生耐藥性有一定相關(guān).革蘭陽(yáng)性球菌中腸球菌屬逐漸成為主流致病菌株，其所具有的對(duì)多種抗菌藥的固有耐藥性是其成為膽道感染中革蘭陽(yáng)性致病菌主要菌株的關(guān)鍵（圖1～3）.

表2 主要膽汁革蘭陰性菌抗生素的耐藥情況

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌抗生素的耐藥情況（%）

圖1 主要致病菌種類變化圖

圖2 主要G－桿菌數(shù)量變化曲線圖

圖3 主要G＋球菌數(shù)量變化曲線圖

3 討論

根據(jù)所培養(yǎng)的結(jié)果分析，革蘭陰性桿菌仍屬膽道致病菌中主流菌屬，和以往相關(guān)文獻(xiàn)［1－3］報(bào)道基本一致.革蘭陽(yáng)性菌株所占比重較前有所升高.

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉耐藥明顯，這與其對(duì)青霉素類藥物的天然耐藥性有關(guān).其對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟等較高級(jí)別頭孢菌素耐藥率也有明顯增加.他唑巴坦為新型不可逆競(jìng)爭(zhēng)性β?內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)加入他唑巴坦的藥物（如哌拉西林／他唑巴坦）的敏感率較其他加入酶抑制劑的藥物（如氨芐西林／舒巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦）有更好的抑菌效果，這和一些研究報(bào)道不同［4－7］，可能與其增強(qiáng)觸發(fā)細(xì)菌自溶酶活性有關(guān).因此臨床上抗大腸埃希菌可考慮選用加入新型酶抑制劑的抗菌藥物.以阿米卡星為代表的氨基糖苷類抗生素對(duì)致病菌基本敏感，但其有明顯的腎毒性，臨床常規(guī)避使用阿米卡星，因此其實(shí)際效果需進(jìn)一步研究.大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物均有一定程度的耐藥性，故需謹(jǐn)慎使用.未見(jiàn)銅綠假單胞菌耐藥率明顯增加，這與一些文獻(xiàn)報(bào)道不符［8－9］，可能與新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院嚴(yán)控二次感染有關(guān).

本實(shí)驗(yàn)可得出：腸球菌日益成為膽道感染的主要致病菌［10－15］.可能原因?yàn)槟c球菌本身固有的耐藥性及后天易出現(xiàn)獲得性耐藥，造成其難以被抗菌藥物滅殺；大腸埃希菌經(jīng)過(guò)多重抗菌藥物序貫清除后，數(shù)量顯著減少等.腸球菌屬多于引起嚴(yán)重腹腔感染的混合菌絲中培育得出［16－17］，因其常以混合感染形式出現(xiàn)，致病作用較難評(píng)價(jià).本研究中11例混合感染患者膽汁中均有腸球菌，未見(jiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧有耐藥性的腸球菌屬.臨床預(yù)防性給藥時(shí)，抗感染治療如不覆蓋腸球菌，可能難以取得顯著療效或出現(xiàn)暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn).如大腸埃希菌和腸球菌的混合感染應(yīng)依據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，是否可在膽汁中達(dá)到有效殺菌濃度原則，選用萬(wàn)古霉素＋高級(jí)別頭孢菌素或與加入酶抑制劑的青霉素類藥物聯(lián)合用藥.

此外，本研究檢出1株白假絲酵母菌，提醒臨床需注意嚴(yán)重膽道感染、長(zhǎng)期使用抗生素治療患者真菌侵襲問(wèn)題.

總之，在臨床處理時(shí)，依據(jù)患者的實(shí)際情況，遵循個(gè)體化原則，盡早完善細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)其藥敏試驗(yàn)針對(duì)性地選用抗菌藥物抑制致病菌生長(zhǎng)，選擇合適的處理方法，確保治愈率和治療安全性的臨床模式，不僅對(duì)今后治療感染相關(guān)疾病的療效可觀，也可減少藥物不良反應(yīng)所帶來(lái)的后果.

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R446.5

A

2095?6894（2017）04?61?03

2017－01－12；接受日期：2017－01－30

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金（2014211C131）

高全偉.E?mail：925695711＠qq.com