樊其柱+吳婷+黃軍

[摘要]目的 比較微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折的臨床效果，以期找到更安全、高效的治療方法。方法 回顧性分析2013年5月～2015年6月我院收治的72例肱骨干骨折患者的臨床資料，將其隨機(jī)分組，36例采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者定為MIPO組，36例采用微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的患者定為MIN組。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 MIN組的手術(shù)時(shí)間短于MIPO組，術(shù)中出血量少于MIPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組的骨折愈合時(shí)間、肩肘關(guān)節(jié)評(píng)分改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折較微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間縮短，出血量減少，更加高效，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，值得深入探討。

[關(guān)鍵詞]肱骨干骨折；微創(chuàng)技術(shù)；微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)；髓內(nèi)釘

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0097-03

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of minimally invasive plating osteosynthesis and minimally intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fractures in order to find a safer and more effective therapeutic approach.Methods The clinical data of 72 patients with humeral shaft fractures from May 2013 to June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.The data were evenly divided into two groups in random.36 patients treated by minimally invasive plate for internal fixation were classified into the MIPO group，and the rest 36 patients treated by intramedullary nail were categorized into the MIN group.The operation time，intraoperative amount of bleeding，healing time of bone fracture，and occurrence of complications in the two groups were compared.Results The operation time in the MIN group was shorter than that in the MIPO group，and intraoperative amount of bleeding in the MIN group was less than that in the MIPO group，with statistical differences （P<0.01）.There were no significant difference in the healing time of bone fracture，score of shoulder and elbow joints improvement，or incidence of complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion In the treatment of humeral shaft fractures，minimally intramedullary nailing is more efficient and can shorten the operation time，decrease the amount of bleeding，and reduce the risk of infection in comparison with those by minimally invasive plating osteosynthesis，which needs further exploration.

[Key words]Humeral shaft fracture；Minimally invasive technique；Minimally invasive plating osteosynthesis；Intramedullary nail

肱骨干骨折在臨床上定義為指肱骨髁上2 cm至肱骨外科頸以下1～2 cm之間的骨折，存在局部腫脹疼痛，有時(shí)伴有成角畸形等癥狀[1]。近90%的患者可以通過保守治療取得良好的臨床效果[2]，保守療法以夾板和石膏固定為主，能夠避免手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但是保守治療對(duì)周圍軟組織有一定損傷風(fēng)險(xiǎn)，可能造成骨化性肌炎，引起關(guān)節(jié)功能障礙[3]。另外，該法治療時(shí)間較長，對(duì)日常生活影響更大。近年來微創(chuàng)技術(shù)的突飛猛進(jìn)為手術(shù)治療領(lǐng)域帶來了更明顯的競爭優(yōu)勢，較以往的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，微創(chuàng)技術(shù)能夠更好地降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)揮其生物學(xué)優(yōu)勢，提高骨折愈合率[4-5]。目前，臨床上較為常見的兩種微創(chuàng)內(nèi)固定方式為髓內(nèi)釘內(nèi)固定和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)。本研究就兩種微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的不同優(yōu)勢進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2015年6月在本院接受治療的72例肱骨干骨折患者作為研究對(duì)象，按照入院順序編號(hào)，隨機(jī)分為MIN組和MIPO組，各36例。MIN組中，男性25例，女性11例；年齡（43.20±7.17）歲；摔傷18例，車禍傷9例，重物砸傷6例，高處墜落傷3例；AO分型：A型21例，B型9例，C型6例。MIPO組中，男性24例，女性12例；年齡（41.34±6.92）歲；摔傷16例，車禍傷10例，重物砸傷7例，高處墜落傷3例；AO分型：A型21例，B型10例，C型5例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 MIN組采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)分為順行、逆行兩種入路，本研究全為順行入路。自肩峰跨過肱骨大結(jié)節(jié)作3 cm切口，分開兩側(cè)肌肉，在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭軟骨面間選擇入釘點(diǎn)，置入導(dǎo)針至穿過骨折段，髓內(nèi)釘型號(hào)根據(jù)術(shù)前肱骨干的直徑來決定，順行置入髓內(nèi)釘，交鎖固定，注意將釘尾置于肱骨大結(jié)節(jié)骨面下方，防止術(shù)后肩峰撞擊，必須仔細(xì)修復(fù)肩袖并縫合三角肌，以免術(shù)后出現(xiàn)肩袖損傷。MIPO組采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)入路皆為前側(cè)入路，切口近側(cè)沿胸大肌三角肌間溝分離，牽開三角肌，沿肱二頭肌與肱三頭肌肌間隙分離暴露覆蓋于肱骨干的肱肌，逐漸深層撥開，暴露肱骨干，同時(shí)保護(hù)游離橈神經(jīng)，復(fù)位骨折，鎖定鋼板置入在后外側(cè)，再安放鎖定螺釘至固定可靠，酌情使用2～4周石膏托外固定。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后盡早進(jìn)行鍛煉，鼓勵(lì)患者術(shù)后即可做握拳等簡單動(dòng)作，一般術(shù)后3 d可開始簡單的肩、肘方面的鍛煉，一方面促進(jìn)血液循環(huán)，防止肩、肘關(guān)節(jié)粘連，另一方面可以降低肌肉萎縮、僵硬等風(fēng)險(xiǎn)，但不過度，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)。

1.2.3隨訪 所有患者均在術(shù)后1年隨訪，對(duì)患者肩、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）評(píng)分系統(tǒng)，總分35分；肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)（Mayo elbow performance index，MEPI），總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明功能恢復(fù)越好[6-9]。

1.3療效判斷

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間、并發(fā)癥，并對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：①局部無直接或間接壓痛；②局部無異?；顒?dòng)；③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④可適量承重。愈合時(shí)間以手術(shù)至患者愈合達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。并發(fā)癥主要有橈神經(jīng)損傷、骨折感染、骨折不愈合、肩肘關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)固定物松動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

MIN組的手術(shù)時(shí)間顯著短于MIPO組，出血量少于MIPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組的骨折臨床愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

MIN組中，骨折感染1例，骨折不愈合、肩肘關(guān)節(jié)疼痛均存在2例，未見橈神經(jīng)損傷和內(nèi)固定物松動(dòng)。MIPO組中，橈神經(jīng)損傷、骨折感染均為1例，內(nèi)固定物松動(dòng)2例，未見骨折不愈合及肩肘關(guān)節(jié)疼痛情況。MIN組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%，與MIPO組的11.11%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組肩、肘關(guān)節(jié)評(píng)分的比較

兩組術(shù)前的UCLA評(píng)分、MEPI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而兩組術(shù)后的評(píng)分同樣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1年的UCLA評(píng)分、MEPI評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

肱骨干骨折以中段居多，常出現(xiàn)疼痛腫脹、短縮畸形、異?；顒?dòng)等。傳統(tǒng)手術(shù)固定術(shù)往往需要較大范圍剝離軟組織和骨膜，粉碎性骨折會(huì)要求更加少的附著物。當(dāng)周圍生物環(huán)境遭到損傷，供血減少，很容易導(dǎo)致骨不愈合或延遲愈合[12]。隨著近年來內(nèi)固定材料的更新以及手術(shù)設(shè)備的完善和手術(shù)技術(shù)的提高，微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)越來越得到廣大臨床醫(yī)師的青睞，主要方案為鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

在本文探討的并發(fā)癥中，兩者對(duì)橈神經(jīng)的影響較大。在術(shù)中各種剝離、牽拉動(dòng)作中，非常容易造成橈神經(jīng)損傷[13]，該損傷應(yīng)該及早處理或治療。在本研究中，兩組患者發(fā)生橈神經(jīng)損傷無顯著差異。骨折感染主要是因?yàn)槭中g(shù)視野長時(shí)間、大范圍暴露，周圍軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致，本研究中兩組均發(fā)生1例。亦有報(bào)道稱，髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)骨膜破壞輕，供血系統(tǒng)損傷弱，能夠預(yù)防感染[14-15]。對(duì)于肩損傷，有文獻(xiàn)報(bào)道，髓內(nèi)釘?shù)尼斘餐馔粚?duì)肩關(guān)節(jié)周圍組織可能會(huì)產(chǎn)生磨損，因此，在手術(shù)中一定要注意釘尾的放置，保護(hù)關(guān)節(jié)囊，動(dòng)作輕柔仔細(xì)。而對(duì)比兩組的骨折愈合時(shí)間以及肩、肘功能恢復(fù)情況，提示未見明顯差異。

鋼板固定能夠很好地控制對(duì)骨折的旋轉(zhuǎn)、分離、成角移位，但是其手術(shù)時(shí)間較長，出血量更多，在長時(shí)間的暴露中增加了愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)骨膜破壞較大；而對(duì)于髓內(nèi)釘固定術(shù)，骨膜剝離少。從本研究可發(fā)現(xiàn)，后者的手術(shù)時(shí)間及出血量更少，降低了骨折愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的臨床效果對(duì)比顯示，髓內(nèi)釘固定安全系數(shù)更高，但手術(shù)操作更復(fù)雜繁瑣，對(duì)醫(yī)師有更高要求。這也要求更多的臨床醫(yī)師在手術(shù)前熟悉解剖學(xué)以及生物力學(xué)的基礎(chǔ)，在模型上多操練，并熟知患者的病情。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定皆有利弊，需要更加深入地探討其適應(yīng)證。

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（收稿日期：2016-11-30 本文編輯：祁海文）