黃巖花　賴小偉　周利芬　陳方紅

[摘要] 目的 將超聲實時組織彈性成像（real-time tissue elastograph，RTE）與彩色多普勒門靜脈血流指標(biāo)檢測聯(lián)合應(yīng)用于乙肝患者肝纖維化的評估，分析兩者結(jié)合對評估肝纖維化的應(yīng)用價值。 方法 對150例正常人進(jìn)行超聲實時彈性成像彌散定量分析及門靜脈血流檢測，計算肝彈性指數(shù)（LF Index），確定正常肝臟肝彈性指數(shù)（LF Index）及門靜脈最大流速的標(biāo)準(zhǔn)，然后應(yīng)用超聲實時組織彈性成像聯(lián)合門靜脈血流檢測技術(shù)對100例慢性乙型病毒性肝炎患者的肝臟纖維化程度進(jìn)行定量分析，同時與慢性乙型病毒性肝炎患者肝組織病理學(xué)結(jié)果對照分析。 結(jié)果 以正常肝臟肝彈性指數(shù)及正常門靜脈血流最大流速為標(biāo)準(zhǔn)，在100例慢性乙型病毒性肝炎（乙肝）患者中，RTE分析診斷患者肝纖維化靈敏度、特異度分別為92.0%、89.0%，RTE聯(lián)合門靜脈最大流速診斷靈敏度、特異度依次為97.3%、96.0%，且RTE聯(lián)合門靜脈血流評估診斷準(zhǔn)確度（92.0%）明顯高于單獨應(yīng)用RTE，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 彈性指數(shù)能判定肝纖維化的有無，并在一定程度上反映肝纖維化的程度。兩種方法聯(lián)合診斷效果優(yōu)于單一彈性指數(shù)評估肝纖維化方法，聯(lián)合診斷可提高診斷的準(zhǔn)確性，從而能有效減少肝穿刺活檢，具有重大臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 超聲實時彈性成像；門靜脈血流；肝纖維化；病理分期

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）09-0124-04

Study on the application of real-time tissue elastography combined with portal vein blood flow in evaluating chronic hepatitis B fibrosis

HUANG Yanhua LAI Xiaowei ZHOU Lifen CHEN Fanghong

Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To apply real-time tissue elastography（RTE） combined with color Doppler portal vein blood flow measurement to the evaluation of liver fibrosis in the patients with hepatitis B， and to analyze the application value of the combination of the two in evaluating liver fibrosis. Methods 150 cases of healthy subjects were given RTE quantitative analysis and portal vein blood flow measurement， and the liver elastic index（LF Index） was calculated， so as to determine the standard of normal liver elastic index （LF Index） and portal vein maximum flow rate. Afterwards， the degree of hepatic fibrosis in 100 patients with chronic hepatitis B was quantitatively analyzed by RTE combined with portal vein blood flow measurement. At the same time， the results were compared with the liver histopathological results in the patients with chronic hepatitis B. Results The normal hepatic elastic index and the maximum flow rate of normal portal vein were taken as the standard. In 100 patients with chronic hepatitis B virus（hepatitis B）， the sensitivity and specificity of RTE in the analysis and diagnosis of liver fibrosis were 92.0% and 89.0% respectively. The sensitivity and specificity of RTE combined portal vein maximum flow rate were 97.3% and 96.0%， and the diagnostic accuracy of RTE combined with portal vein blood flow （92.0%） was significantly higher than that of RTE alone. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The elastic index can determine the presence or absence of hepatic fibrosis and， to a certain extent， reflect the degree of hepatic fibrosis. The combined effect of the two methods is superior to the elastic index alone in the evaluation of hepatic fibrosis. The combined diagnosis can improve the accuracy of diagnosis， which can effectively reduce the liver biopsy， and has a great clinical significance.

[Key words] Real-time tissue elastography （RTE）； Portal vein blood flow； Liver fibrosis； Pathological staging

乙型肝炎病毒引起肝損害，進(jìn)而導(dǎo)致其肝纖維化、肝硬化，嚴(yán)重者威脅患者的生命健康。如果肝纖維化、甚至早期肝硬化能得到及時治療，可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，此時，及時、準(zhǔn)確的評估肝纖維化程度，對預(yù)防、治療及評估慢性肝病有重要影響[1]。超聲實時組織彈性成像（RTE）采用聲脈沖輻射力技術(shù)依托剪力波速對肝臟組織硬化情況進(jìn)行測定，成為無創(chuàng)性評價肝纖維化最常用的方法。本文將RTE與彩色多普勒門靜脈血流指標(biāo)檢測聯(lián)合應(yīng)用于乙肝患者肝纖維化的評估，分析兩者結(jié)合對評估肝纖維化的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2014年1月～12月在我院行健康體檢的150例正常人及同時期就診的100例慢性乙肝患者為研究對象，慢性乙肝患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡滿18周歲；（2）患者對本組研究知情并自愿參與；（3）臨床評估其生存期在3個月以上，身體條件符合本組研究需求；（3）無精神病史，能夠準(zhǔn)確表達(dá)自身感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官性腫瘤疾病的患者；（2）疾病進(jìn)展較為嚴(yán)重，身體素質(zhì)不能耐受本研究的患者；（3）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

正常人中男80例，女70例，年齡25～70歲，平均年齡（40.5±15.7）歲，健康體檢者均無乙肝病毒感染史，且肝功能等指標(biāo)處于正常水平。慢性乙肝組中男72例、女28例，年齡28～66歲，平均（37.7±16.3）歲，所有患者均經(jīng)肝組織病理檢查確診，符合2000年全國病毒性肝炎防治方案中乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且無合并心臟、腎臟及其它重要器官疾病。

1.2 儀器及檢查方法

使用日立Hi Vision preirus全數(shù)字化彩色超聲波診斷儀，配備有腹部凸陣探頭及L-52線陣探頭，設(shè)計頻率分別為1～5 MHz，3～7 MHz。每位患者檢測前先用腹部探頭實施常規(guī)超聲檢查，后采用肋間斜切，清楚顯示門靜脈，測量門靜脈主干內(nèi)徑，將多普勒取樣點置于門靜脈主干近左右支匯合下方約2 cm處，取樣容積接近并小于血管內(nèi)徑，取樣角度<60°。當(dāng)患者處于平靜呼吸時獲取清晰的門靜脈血流頻譜，測得最大流速；然后換用L-52線陣探頭，患者取右前斜位，探頭置于5～7肋間，挑選無大血管流經(jīng)的切面，告知患者屏住呼吸，獲的隨心跳波動穩(wěn)定波形后將圖像凍結(jié)，啟動彌散定量分析軟件，自動獲得11個反映肝彈性的定量參數(shù)，包含應(yīng)變量平均值（MEAN）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、藍(lán)色區(qū)復(fù)雜性（COMP）、對比度（CONT）、均等性（ENT）指標(biāo)。根據(jù)11個相關(guān)參數(shù)計算出彈性指數(shù)（LF Index）。以日本丙肝纖維化公式為依據(jù)求出正常人及乙肝患者彈性指數(shù)（LF index），每例操作3次，取其平均值。最后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢，取得病理學(xué)檢查結(jié)果。根據(jù)200例正常人的肝臟超聲實時組織彈性成像定量分析結(jié)果，本研究得出正常人的門靜脈的最大血流速為（23.20±5.10）cm，以正常人門靜脈最大流速為標(biāo)準(zhǔn)，慢性乙肝患者最大流速>18.10 cm為陰性，<18.10 cm為陽性[3]；LF index正常人標(biāo)準(zhǔn)為為（1.7232±0.1535），慢性乙肝者LF Index>1.8767表示陽性，<1.8767者代表陰性[4]。用兩者結(jié)合評估診斷肝纖維化時彈性指數(shù)與門靜脈血流最大流速只要其中一項達(dá)陽性標(biāo)準(zhǔn)均視為陽性。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

本研究中采用薄層CT圖像，構(gòu)建肝門靜脈的三維幾何模型評估門靜脈血流。其中，（1）靈敏度是指在某疾病的患者中，用臨床檢驗方法檢出患者的百分率，該值=a/（a+c）。（2）特異度是指在非某疾病的患者中，用臨床檢驗方法排除患者的百分率，該值=d/（b+d） 。（3）準(zhǔn)確度是指在用檢驗方法能準(zhǔn)確劃分患者和非患者的百分率，該值=（a+d）/N。a、b、c、d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行F檢驗，計數(shù)資料采用%表示，組間數(shù)據(jù)對比用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100例慢性乙肝患者肝組織病理分期結(jié)果

其中S0期25例，S1期22例，S2期15例，S3期20例，S4 期18例。即陽性25例，陰性75例。

2.2 各期肝纖維化彈性指數(shù)及門靜脈最大流速比較

肝纖維化組患者彈性指數(shù)明顯比非纖維化組高，且隨肝纖維化程度加重有所增加（P<0.05）。門靜脈血流最大流速纖維化組低于非纖維化組，且隨肝纖維化程度的加重逐漸降低（P<0.05）。

2.3超聲彈性成像及彈性成像結(jié)合門靜脈血流檢測診斷肝纖維化結(jié)果

RTE與RTE聯(lián)合門靜脈血流診斷肝纖維化診斷患者特異度、敏感度、準(zhǔn)確度存在顯著差異，且RTE聯(lián)合門靜脈血流診斷陽性預(yù)測值（97.3%）、陰性預(yù)測值（92.0%）明顯高于RTE（93.2%、76.9%），組間數(shù)據(jù)對比差異顯著（P<0.05）（表3）。

3 討論

肝纖維化是機(jī)體對多種疾病導(dǎo)致的慢性肝損傷后發(fā)生的一種損傷修復(fù)反應(yīng)，慢性肝病發(fā)展到最后會形成肝硬化，肝硬化和并發(fā)癥對全球居民的生命健康造成了威脅。在過去的十幾年內(nèi)，人們在肝纖維化的發(fā)生機(jī)制上獲得了極大的進(jìn)展，HSC激活是肝纖維化發(fā)生中的一個重要事件，且各種細(xì)胞因子和其相應(yīng)的受體以及各種炎癥細(xì)胞都會在纖維化發(fā)展內(nèi)扮演極為重要的角色[6，7]。肝纖維化是各種慢性刺激包含病毒、自身免疫疾病、藥物誘導(dǎo)、膽汁淤積性代謝疾病的共同病理后果。另外造成肝臟受損的病因終止后肝纖維退化消化能力逐漸被重視。

傳統(tǒng)肝活檢存在取材局限、操作繁雜以及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，在臨床檢測中的應(yīng)用限制性較多，已經(jīng)逐漸被淘汰[8，9]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，超聲技術(shù)由于其診斷效果顯著、操作便捷等優(yōu)勢得到了廣泛關(guān)注。超聲在典型肝硬化診斷中主要依據(jù)回聲和肝實質(zhì)形態(tài)圖像的檢測，但是在肝纖維早期診斷中的應(yīng)用存在一定限制性[10]。機(jī)體由于在各種病因出現(xiàn)慢性肝臟損傷以后，在自我修復(fù)中大量的外基質(zhì)蛋白質(zhì)在肝臟中彌漫性的沉積而出現(xiàn)肝纖維，并且是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的初期階段[11-14]?，F(xiàn)階段，Hitachi公司已開發(fā)新的組織彌散定量分析軟件，主要通過對彈性圖像展開分析獲取11個彈性量化參數(shù)，并依托上述彈性參數(shù)綜合得到彈性指數(shù)，是一種無創(chuàng)、能綜合反映各指標(biāo)的檢測方法[15]。彈性指數(shù)（LF Index）與肝纖維化程度相關(guān)性高，隨著肝組織纖維化程度加重，彈性指數(shù)逐漸升高，這反映了由于隨著肝纖維程度越高，肝組織硬度增加，肝組織彈性減少即表現(xiàn)為彈性指數(shù)逐漸增高[16-17]。也表明了隨著肝纖維化的程度加重，彈性指數(shù)能判定肝纖維化的有無，并在一定程度上反映肝纖維化的程度。

眾所周知，健康者的門靜脈血管順應(yīng)性較高，能滿足大血流量變化情況，且門靜脈壓力變化小。表明門靜脈順應(yīng)性會受血管自身質(zhì)量、肝臟柔韌性等因素的影響，正常門靜脈血流頻譜受呼吸和心動周期影響出現(xiàn)波浪型改變[18]。肝纖維化的患者，會因不同因素的影響出現(xiàn)肝臟血管區(qū)纖維化，肝細(xì)胞炎腫脹壞死等情況，進(jìn)而影響門靜脈順應(yīng)性，造成門靜脈血流淤滯，流速減慢。此外，也有研究學(xué)者表示[19-24]，隨著肝纖維化程度的加重，門靜脈壓力進(jìn)一步增高，血流進(jìn)一步減慢，本研究測量的門靜脈最大血流速的變化也證實了這一點。本文研究顯示肝纖維化組與非纖維化組彈性指數(shù)存在顯著差異，且隨著肝纖維化程度加重有所增加（P<0.05）；RTE聯(lián)合門靜脈血流診斷肝纖維化敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于RTE組，且RTE與門靜脈血流聯(lián)合診斷陽性預(yù)測值（97.3%）和陰性預(yù)測值（92.0%）比RTE組（93.2%、76.9%）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可知，兩種方法聯(lián)合診斷效果優(yōu)于單一彈性指數(shù)評估肝纖維化方法，聯(lián)合診斷可提高診斷的準(zhǔn)確性，從而能有效減少肝穿刺活檢，具有重大臨床意義。

但本研究無論是單一使用彈性指數(shù)還是彈性指數(shù)聯(lián)合門靜脈血流檢測評估肝纖維化均有假陽性及假陰性?？赡芘c病理取材量相對彈性成像所選取的ROI的面積要小得多，且肝纖維化的分布不均勻，受患者的體形、操作者的手法等諸多因素影響有關(guān)。

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（收稿日期：2016-12-16）