何忠　李開(kāi)靜　王強(qiáng)　溫超海　楊兵　葉大杰

[摘要] 目的 觀(guān)察橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的臨床效果。 方法 自2013年1月～2016年2月對(duì)65例股骨干骨折術(shù)后骨不連患者進(jìn)行重新復(fù)位內(nèi)固定治療，治療組35例采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定+自體髂骨移植治療，對(duì)照組30例采用重新復(fù)位鋼板+自體髂骨移植治療，觀(guān)察內(nèi)固定是否松動(dòng)、斷裂，骨折愈合情況，骨折愈合時(shí)間等。 結(jié)果 兩組骨折愈合時(shí)間比較，治療組臨床愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥少，臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；贾δ芑謴?fù)情況根據(jù)Johner-Wruh 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：治療組優(yōu)30例，良2例，中3例，無(wú)差病例，優(yōu)良率為91.43%；對(duì)照組優(yōu)20例，良3例，差7例，優(yōu)良率為83.33%。結(jié)論 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新的有限接觸內(nèi)固定器材，整體鎖定、多維固定，有效控制旋轉(zhuǎn)和螺釘拔出，對(duì)固定段無(wú)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，有效保護(hù)骨折端血供，有利于骨不連的愈合。

[關(guān)鍵詞] 股骨干骨折；骨不連；橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)；內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）09-0091-03

Clinical observation of bridging modular internal fixation system in the treatment of nonunion after femoral shaft fracture

HE Zhong LI Kaijing WANG Qiang WEN Chaohai YANG Bing YE Dajie

Department of Bone Setting NO.1，Yulin Orthopedics Hospital of Chinese and Western Medicine of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Yulin 537000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of bridging modular internal fixation system in the treatment of nonunion after femoral shaft fracture. Methods 65 patients with nonunion after femoral shaft fracture from January 2013 to February 2016 were treated with repositioning and internal fixation. 35 patients in the treatment group were treated with bridging modular internal fixation system and autologous iliac bone graft. 30 cases in the control group were treated with repositioning plate and autologous iliac bone graft.Whether the internal fixation was loose and broken，the fracture healing status and healing time were observed. Results The healing time between two groups was compared，the clinical healing time in the treatment group was better than that of the control group（P<0.05）. The postoperative complications in the treatment group were fewer than those in the control group and the clinical healing rate in the treatment was better than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant. The recovery of limb function was evaluated according to Johner-Wruh criteria. 30 cases were excellent in the treatment group， with good in 2 cases and poor in 3 cases， and without bad cases. The excellent and good rate was 91.43% in the treatment group. 20 cases in the control group were excellent， with good in 3 cases and bad in 7 cases， and the excellent and good rate was 83.33%. Conclusion The bridging modular internal fixation system， as a new finite contact internal fixation device， has the advantages of integral locking， multidimensional fixation， effective control of rotation and screw pull， no stress shielding effect on the fixed section and effective protection of bone supply， which is conducive to the healing of nonunion.

[Key words] Femoral shaft fracture；Nonunion；Bridging modular internal fixation system； Internal fixation

股骨干骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨折，隨著社會(huì)的發(fā)展，由高能量所導(dǎo)致的股骨干骨折日益增多，盡管采用鋼板、髓內(nèi)釘?shù)榷喾N內(nèi)固定治療方法治療，但骨不連的發(fā)病率仍然較高。選擇什么方式治療，依然是困擾大多數(shù)骨科醫(yī)師的難題。本研究從2013年1月～2016年2月期間對(duì)35例股骨干骨折術(shù)后骨不連采用橋接組合式固定系統(tǒng)（BCFS）內(nèi)固定治療，取得較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

治療組男25例，女10例；年齡21～46歲，平均（31.0±6.8）歲。初次骨折固定方式：髓內(nèi)釘固定12例（內(nèi)固定斷裂3例），鋼板固定23例（內(nèi)固定斷裂11例）。骨不連類(lèi)型：萎縮型15例，骨痂膨大型9例，硬化型11例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡18～55歲，平均（37.0±8.4）歲。初次骨折固定方式：髓內(nèi)釘固定10例（內(nèi)固定斷裂5例），鋼板固定20例（內(nèi)固定斷裂15例）。骨不連類(lèi)型：萎縮型13例，骨痂膨大型5例，硬化型12例。骨不連時(shí)間為第一次骨折內(nèi)固定術(shù)后 9～16個(gè)月以上。內(nèi)固定材料為天津威曼生物材料有限公司生產(chǎn)的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法

治療組：取腰部椎管內(nèi)麻醉，大腿外側(cè)切口入路，切開(kāi)皮膚及皮下組織，分開(kāi)股外側(cè)肌，先取出原來(lái)的內(nèi)固定，然后顯露骨不連部位，切除斷端纖維組織，咬除斷端的硬化骨質(zhì)，將骨折兩端修成階梯狀，打通硬化的骨髓腔，用生理鹽水及碘伏沖洗切口，根據(jù)髓腔大小植入3 cm長(zhǎng)的髂骨條于髓腔內(nèi)，骨折復(fù)位后將組配好的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（BCFS）置于骨干骨膜外進(jìn)行內(nèi)固定，固定棒的長(zhǎng)度跨越骨折端，遠(yuǎn)近兩端必須各用2個(gè)固定塊，4枚鎖定螺釘，固定棒中間根據(jù)需要選用1～2個(gè)側(cè)塊進(jìn)行橋接式固定。骨折端周?chē)瑯又踩胱泽w髂骨。對(duì)照組：常規(guī)切開(kāi)取內(nèi)固定物，重新復(fù)位鋼板內(nèi)固定+取自體髂骨植入。

1.3 術(shù)后處理

圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素24～48 h，24 h后拔除引流管。術(shù)后第2天即鼓勵(lì)患者作股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，治療組術(shù)后1～2周即開(kāi)始扶拐進(jìn)行患肢逐步負(fù)重功能鍛煉，對(duì)照組3個(gè)月內(nèi)患肢禁止負(fù)重行走，3～4個(gè)月后視X線(xiàn)片骨折愈合情況而棄拐行走。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察傷口是否感染、內(nèi)固定是否松動(dòng)斷裂、骨折愈合情況、骨折愈合時(shí)間、患肢恢復(fù)情況等?；贾δ芑謴?fù)情況根據(jù)Johner-Wruh 標(biāo)準(zhǔn)[1]分為優(yōu)、良、中、差四種評(píng)價(jià)。優(yōu)：骨折愈合，功能完全恢復(fù)。良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)>75%，能大部分對(duì)抗阻力；行走自如，時(shí)有痛感，輕度角畸形<5°；短縮 0.5～1 cm，旋轉(zhuǎn) 5°～10°；無(wú)感染，并發(fā)癥少。中：骨折能愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)度>50%，可對(duì)抗阻力；有跛行步態(tài)，中度疼痛，成角畸形 10°～20°；短縮 1～2 cm，旋轉(zhuǎn)10°～20°；無(wú)感染、可伴神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。差：骨折遲緩愈合或骨不愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)<50%，不能對(duì)抗阻力；跛行，疼痛，骨成角畸形>20°；短縮>2 cm，旋轉(zhuǎn)>20°；常有感染等并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行分析處理，所有資料均使用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

65例均獲得6～31個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均（15.0±3.6）個(gè)月，治療組無(wú)內(nèi)固松動(dòng)、斷裂，無(wú)切口延遲愈合或感染等并發(fā)癥，見(jiàn)封三圖5。對(duì)照組再次出現(xiàn)骨不連3例，內(nèi)固定物固松動(dòng)2例、斷裂，延遲愈合2例，無(wú)切口延遲愈合或感染等并發(fā)癥。兩組骨折愈合時(shí)間比較，治療組臨床愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥少，臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；贾δ芑謴?fù)情況根據(jù)Johner-Wruh 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：治療組優(yōu)30例，良2例，中3例，無(wú)差病例，優(yōu)良率為91.43%；對(duì)照組優(yōu)20例，良3例，差7例，優(yōu)良率為83.33%。

3 討論

股骨干周?chē)∪庳S厚，血運(yùn)良好，骨折后如果治療方法正確多能獲得愈合，但骨折的愈合過(guò)程比較復(fù)雜，如果受到各種不良因素干擾，骨不連的發(fā)生并不少見(jiàn)。骨不連一般是指骨折后至少9個(gè)月沒(méi)有愈合，且后3個(gè)月內(nèi)無(wú)愈合傾向[2]，在美國(guó)骨不連占骨折患者的十分之一[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)骨骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率為 5%～10%[4]。下肢長(zhǎng)骨干骨折術(shù)后導(dǎo)致骨不連原因多種多樣，內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致了骨折不穩(wěn)定、切開(kāi)復(fù)位破壞骨折斷端的血供為被人為是主要人為因素[5]，嗜煙也是不可忽視的因素，國(guó)外有報(bào)道吸煙患者的骨折愈合時(shí)間明顯延遲[6]。

目前對(duì)股骨干骨折術(shù)后骨不連常用的治療方法有鎖定鋼板[7]、雙鋼板[8，9]、帶鎖髓內(nèi)釘[10]聯(lián)合自體髂骨治療。鎖定鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘均為靜態(tài)固定，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后的骨吸收容易并發(fā)骨不連、鋼板斷裂[11，12]。鎖定鋼板片狀接觸骨皮質(zhì)會(huì)影響骨折局部的血供，帶鎖髓內(nèi)釘需要擴(kuò)髓，對(duì)骨折端血供均會(huì)造成破壞，二者均對(duì)骨折端存在應(yīng)力遮擋效應(yīng)，不利于骨折愈合，容易引起固定段骨皮質(zhì)萎縮[13，14]，這也是有些骨不連反復(fù)多次手術(shù)仍不成功的原因。股骨干骨折術(shù)后如果發(fā)生骨不連不僅導(dǎo)致患者肢體功能障礙，反復(fù)多次手術(shù)對(duì)家庭、社會(huì)的負(fù)面心理影響可能更為嚴(yán)重，因此對(duì)股骨骨不連的再次手術(shù)應(yīng)選擇一種全新的內(nèi)固定方式，以減輕患者的心理壓力，提高手術(shù)成功率。

有研究表明對(duì)于骨不連更換固定方式并植骨治療后骨愈合率明顯高于保留原固定而僅僅植骨的病例[15]。本組股骨干骨折術(shù)后骨不連病例全部改用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（BCFS）進(jìn)行重新內(nèi)固定治療，該固定材料的特點(diǎn)是集鎖定鋼板、交鎖髓內(nèi)釘及外固定架優(yōu)勢(shì)為一體，由不同規(guī)格的連接棒、固定塊、鎖定螺釘組合而成。固定棒為圓柱體，可根據(jù)需要進(jìn)行塑型，術(shù)中按固定需要可上下隨意滑動(dòng)固定塊及旋轉(zhuǎn)側(cè)方固定塊角度，可避開(kāi)原來(lái)的螺釘孔，增加穩(wěn)定性，還可單獨(dú)利用側(cè)方固定塊對(duì)移植的髂骨進(jìn)行固定。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)屬有限接觸式內(nèi)固定，術(shù)中不用廣泛剝離骨膜，兩棒之間有一定的距離，有利于在骨折端植骨，嵌入的髂骨塊不容易松動(dòng)移位，固定棒有較強(qiáng)的彈性，允許早期下肢逐漸負(fù)重，固定塊隨負(fù)重在固定棒產(chǎn)生輕微的軸向滑動(dòng)，在骨折愈合過(guò)程中持續(xù)軸向加壓對(duì)骨折端產(chǎn)生主動(dòng)的縱向壓應(yīng)力，是一種生物力學(xué)性自動(dòng)加壓作用，因此對(duì)骨折的愈合具有促進(jìn)作用。此外，通過(guò)早期負(fù)重活動(dòng)，能夠改善下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。對(duì)于骨不連多需植骨以促進(jìn)愈合，而植骨的方法較多，本組病例采用自體髂骨移植，它的成骨潛能較大，可提供一部分活的骨細(xì)胞，髂骨中松質(zhì)骨含量最多，活的骨細(xì)胞存活時(shí)間也比較長(zhǎng)，這些活的骨細(xì)胞對(duì)早期形成的血管能夠長(zhǎng)入初期網(wǎng)質(zhì)骨支架中，起著最為重要的作用，它能夠誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，從而有利于骨不連的愈合。雖然Tressler MA等[16]認(rèn)為采用自身髂骨與采用異體骨加重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白愈合率及愈合時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，但后者的感染發(fā)生率更高。在本組病例特別要求患者戒煙，積極治療內(nèi)外科疾病，以提高骨不連愈合率。有研究表明有兩者居其一病例植骨治療失敗率 5.48%，而同時(shí)有2種以上因素病例失敗率高達(dá)21.05%[17]。

臨床應(yīng)用證明，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干骨折術(shù)后骨不連，該固定器材能根據(jù)固定需要靈活組配，操作方便，創(chuàng)傷少，由于該內(nèi)固定物具有多維固定的功能，能夠縱向微動(dòng)，即使早期負(fù)重亦未發(fā)生有內(nèi)固定物疲勞斷裂現(xiàn)象，說(shuō)明其對(duì)固定段無(wú)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，能有效保護(hù)骨折端血供[18]，有利于骨折愈合。本組所使用的內(nèi)固定材料在術(shù)后不久即允許患肢逐漸負(fù)重，并未出現(xiàn)內(nèi)固松動(dòng)、斷裂及骨不連現(xiàn)象，療效明顯優(yōu)于術(shù)前及對(duì)照組所使用的內(nèi)固定材料，說(shuō)明療效是確定的，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gustilo RB，Merkow RL，Tem PD.The management of open fractures[J]. J Bone Joint Srug Am，1990，72（2）：299-304.

[2] Nakamura A，Akahane M，Shigematsu H，et al. Cell sheet transplantation of cultured mesenchymal stem cells enhances bone formation in a rat nonunion model[J]. Bone，2010，46（2）：418-424.

[3] 李鐘燦.骨不連的研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（22）：4664-4665.

[4] Babhulkar S，Pande K，Babhulkar S. Nonunion of the diaphysis of long bones[J]. Clin Orthop Relat Res，2005，431：50-56.

[5] 鄭金文，劉顯東，王小兵，等. 下肢骨干骨折術(shù)后骨不連的原因分析及手術(shù)治療35[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1236-1238.

[6] Schmitz MA，F(xiàn)innegan M，Natarajan R，et al. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing[J]. Clin Orthop Relat Res，1999，365：184-200.

[7] 王裕輝，黃俊文，胡曙榮，等. 鎖定加壓鋼板結(jié)合骨移植治療四肢長(zhǎng)骨骨干骨折術(shù)后骨不連35 例[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（5）：491-492.

[8] 王志剛，張弛，周建平，等. 雙鋼板治療肱骨中下段骨折術(shù)后骨不連[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，40（5）：601-605.

[9] 鄒平洲，楊發(fā)民，付士平.雙鋼板內(nèi)固定治療下肢骨干骨折術(shù)后骨不連[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（4）：440-441.

[10] 蔡學(xué)海，黃楚浩，林奮科.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨中下段骨折術(shù)后骨不連的臨床效果[J]. 中國(guó)傷殘，2013，21（6）：102-103.

[11] Frigg R. Development of the Locking Compression Plate[J].Injury，2003，34（Suppl 2）：6-10.

[12] Eijer H，Hauke C，Arens S，et al. PC-Fix and local infection resistance-influence of implant design on postoperative infection development，clinical and experimental results[J]. Injury，2001，32（Suppl 2）：38-43.

[13] 譚遠(yuǎn)超，閆虎，周紀(jì)平，等.骨折愈合內(nèi)固定技術(shù)的回歸與分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（22）：1934-1936.

[14] 魏九定，楊天照，付廷軍，等.股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定失效原因：植入體特征與臨床應(yīng)用技術(shù)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007， 11（25）：4883-4886.

[15] 李凱，葉招明 ，張中偉，等. 自體骨移植治療四肢骨折術(shù)后骨不連失敗因素分析[J].中國(guó)骨傷，2013，4（26）：272-275.

[16] Tressler MA，Richards JE，Sofianos D，et al. Bone morphogenetic protein-2 compared to autologous iliac crest bone graft in the treatment of long bone nonunion[J]. Orthopedics，2011，34（12）：877-884.

[17] 鄭金文，劉顯東，王小兵，等. 下肢骨干骨折術(shù)后骨不連的原因分析及手術(shù)治療[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1236-1238.

[18] 熊鷹，陸繼鵬，王大興，等. 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨及脛骨骨折的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（14）：1209-1211.

（收稿日期：2016-12-23）