李秋云　白雄霞　雷小艷

摘要：目的 探討無肝透析在合并有活動性出血的透析患者中的應用及護理體會。方法 對30例合并有活動性出血的血液透析患者進行無肝素血液透析，并觀察管路及透析器凝血情況、患者臨床癥狀等變化。結果 30例患者應用無肝素血液透析90例次，86例次均成功，3例次發(fā)生堵管治療不足3 h下機，1例次更換透析器及管路完成透析治療，但均出血情況未加重。結論 無肝透析對合并活動出血的血液透析患者效果滿意、安全，不加重患者出血。

關鍵詞：無肝素；血液透析；出血；護理

在血液透析過程中，為了保持良好體外循環(huán)狀態(tài)，避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失，預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓性疾病的危險，需使用抗凝劑，血液透析時常使用肝素抗凝劑預防凝血，但對于有活動性出血的透析患者又會增加出血的危險；為了解決這一難題，我院血透室學習眾家之長，采用吸附法與周期生理鹽水沖洗法無肝素透析，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理總結如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月在我院進行血液透析的90例次有活動性出血的患者，其中男60次，女30次，年齡20-70歲，其中并發(fā)癥為消化道出血30次，腦出血2例，牙齦出血20例，月經33例，因外傷5例。

1.2方法

1.2.1透析器選擇 選擇透析器為一次性旭化成1.5 L濕膜。

1.2.2管路預充 首先連接管路，將連接好的管路安裝于機器上，透析器靜脈端朝上，血管通路管動脈端連接生理鹽水，按預沖鍵，開血泵，將流量調至80-100 ml/min，排盡透析器中的空氣，預沖量約800-1000 ml，然后用生理鹽水500 ml加100 mg肝素密閉式循管20-30 min，待透析器及管路充分肝素化；再用500 ml生理鹽水排凈管路及透析器中剩余的肝素。

1.2.3血液透析 正確設定各項參數(shù)，核對患者姓名無誤后開啟透析，血液沿動脈管流出，血管通路管靜脈端與靜脈穿刺針相連。調整血泵轉速，根據患者病情盡可能將血流量維持在250-300 ml/min。

1.2.4治療過程中的沖水與觀察 準備一袋1000 ml鹽水掛于機器上方支架，用輸液管連接在血泵前動脈管路側端，計時器開始30 min報警。計時器報警后，將機器血流量調到200 ml/min，并打開計時器秒表，打開輸液管開關及側端開關，關閉動脈管路夾子，開始計時45 s，沖完150 ml，打開動脈管路大夾子，同時關閉輸液管及側端，將血流量調至之前數(shù)值，并設置增加超濾量150 ml。同時根據靜脈壺及透析器凝血分級標準，若靜脈壺及動脈壺明顯凝血超過1/3，透析器掛血3級，需立即向醫(yī)生匯報，并與醫(yī)生、患者一起協(xié)助詢問是否需要更換管路及透析器。若掛血未達到上述程度，則繼續(xù)治療，并每30 min重復上述操作一次，至透析結束。

1.2.5靜脈壺及透析器凝血分級標準 透析器凝血分為4級：0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級為部分凝血或成束纖維凝血（纖維凝血塊<10%）；2級為嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血（纖維凝血塊<50%）；3級為纖維凝血塊>50%，透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。

靜脈壺凝血分為少許或明顯：小于1/3視為少許凝血，可繼續(xù)治療；大于1/3視為明顯凝血，需更換靜脈管路繼續(xù)治療。

2.結果

90例次無肝素透析中透析器及管路凝血情況：0～1級86例次，3級4例次，患者無1例出現(xiàn)出血加重或出現(xiàn)新的出血情況，并安全度過高危出血期。

3.護理與體會

3.1心理護理 心理因素對患者的治療配合以及血透效果起著重要作用，血透患者來院治療2-3次/w，與護士接觸較多，護士應以親切的語言、和藹的態(tài)度，了解患者的病情；并加強與患者和家屬的溝通，讓患者和家屬了解無抗凝透析的必要性和可能所致的凝血；針對患者不同的情況給予心理疏導，使其在心理上獲得安全感，信任感，從而積極主動的配合我們的治療。

3.2治療前的護理

3.2.1預沖護理 選擇一次性生物相容性較好的透析器，預充管路時應以緩慢的流速預充，排盡透析器及管路中的氣泡，預充量要達到800-1000ml，肝素密閉式循管時時間要充足，使透析器及管路充分肝素化。

3.2.2建立血管通路 通過動靜脈內瘺、直穿、帶Cuff的中心靜脈留置導管、移植血管內瘺均可建立血管通路，但要保證充足的血流量。流量好壞判斷標準：用10 ml空注射器連接動脈端試看3 s內能否抽取10 ml血液，如果可以，說明流量佳，可以達到250-300 ml/min；如果不行，調整流量。

3.3治療中的護理

3.3.1護士操作要熟練，要保證體外循環(huán)血泵安全有效持續(xù)運轉，嚴防血泵停止轉動。并根據患者病情盡可能將血流量維持在250-300ml/min。

3.3.2定期沖洗管路，跟隨血液稀釋的地方，注意觀察動脈壺及透析器的凝血情況，嚴防血凝塊進入患者體內。沖洗頻率可按需要增減，因沖洗而進入體外循環(huán)血管通路內的液體量應通過增加等量的超濾來加以清除，以維持治療時的液體平衡，避免患者血容量的增加而加重其心臟負擔。

3.3.3觀察血流量是否充足 觀察機器血泵泵管是否飽滿，血路管內有無氣泡，靜脈壺上方可見血液是否能供應上。①觀察靜脈壓、TMP的情況：當發(fā)現(xiàn)靜脈壓>250 mmHg時應警惕，逐漸增高至300-400 mmHg，并伴有TMP升高時，應立即在不停泵的情況下采取密閉式雙向回血法進行緊急回血。②觀察血路及透析器凝血情況：觀察透析器顏色有無變深變暗，靜脈壺有無凝血，動脈壺壓力是否增加膨脹變硬；凝血標準如上所述，并及時處理，保證循環(huán)血管通路的暢通。③觀察患者生命體征及病情變化，尤其是血壓、脈搏及出血情況是否加重；一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，出血情況加重應立即向醫(yī)生匯報并及時處理。

3.3.4透析過程中避免輸血及其他高滲液體以免增加凝血危險，加強護理，勤巡視，適當調整護理人員比例，必要時專人守護。

3.4治療結束時的護理 治療結束時，應以100 ml/min的血流速進行密閉式雙向回血；血流速度不宜過快，以免引起血容量的增加而加重其心臟負擔。也可防止血流速過快，導致血凝塊堵在靜脈壺，導致的回血困難。透析結束后指導患者臥床休息30 min，以免引起體位性低血壓，增加跌倒的風險。

總之，通過無肝素透析的護理，本組30例患者均能順利接受透析并取得較滿意的預期效果，表明對有活動性出血的患者采用無肝透析是有效的，安全的。