周政　劉有理　王光明等

摘要：目的 通過(guò)回顧性分析肝硬化患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，了解其療效和并發(fā)癥，評(píng)估臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性。方法回顧性分析自2010年1月-2015年10月在我院住院行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)結(jié)合藥物治療的肝硬化患者32例。對(duì)32例肝硬化患者進(jìn)行肝功能Child評(píng)分，在胃鏡下采用6連環(huán)套扎器進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，隨訪6個(gè)月，并對(duì)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后療效和并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 在32例肝硬化食管靜脈曲張患者中，肝功能ChildA級(jí)7例，ChildB級(jí)18例，Childc級(jí)7例。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后食管靜脈曲張消失2例，復(fù)發(fā)6例；術(shù)后并發(fā)出血5例，門脈高壓性胃病7例，食管潰瘍4例。其中肝功能Child c級(jí)患者食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于肝功能Child A級(jí)和Child B級(jí)。結(jié)論 肝硬化食管靜脈曲張患者中，肝功能Child c級(jí)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，預(yù)后較差。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合抑酸劑和生長(zhǎng)抑素藥物治療，可以使曲張靜脈消失或緩解，減少了出血、門脈高壓性胃病、食管潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：肝硬化；食管靜脈曲張；套扎術(shù)；出血；門脈高壓性胃??；食管潰瘍

食管靜脈曲張是肝硬化失代償期的一種臨床表現(xiàn)，肝硬化失代償期出現(xiàn)門靜脈高壓，從而導(dǎo)致其側(cè)枝循環(huán)食管靜脈曲張。食管靜脈曲張是最重要的門體側(cè)枝循環(huán)，其破裂出血是肝硬化的一個(gè)常見(jiàn)致死并發(fā)癥，靜脈曲張出血是肝硬化門脈高壓最直接的并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下治療得到了廣泛的應(yīng)用，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)結(jié)合藥物治療是治療食管靜脈曲張的有效方法。該臨床研究通過(guò)回顧性分析肝硬化患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的臨床資料，進(jìn)一步評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值和安全有效性。

1.資料與方法

1.1一般資料 該臨床資料回顧性分析自2010年1月-2015年10月在我院住院行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)結(jié)合藥物治療的患者32例。其中男22例，女10例，年齡40-75歲。所有患者經(jīng)胃鏡檢查提示食管靜脈曲張，2例伴胃底靜脈曲張。按照食管靜脈曲張程度分級(jí)：中度25例，重度7例。肝功能Child評(píng)分：A級(jí)7例，B級(jí)18例，c級(jí)7例。

1.2方法 采用Olympus 260、V70電子胃鏡，天津醫(yī)用生物材料研究有限公司生產(chǎn)的6連環(huán)套扎器。選擇賁門上2-3 cm處的曲張靜脈，將結(jié)扎器對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈吸引、結(jié)扎。每條食管曲張靜脈按由下向上螺旋式上升方式結(jié)扎。第一次結(jié)扎治療后間隔2 w，復(fù)查胃鏡，根據(jù)殘余食管靜脈曲張程度和范圍再次行內(nèi)鏡套扎術(shù)。術(shù)后禁食24-48 h，術(shù)后靜脈滴注奧美拉唑、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療，應(yīng)用奧曲肽注射液降低門靜脈壓力，預(yù)防結(jié)扎術(shù)后出血。2-3 d后改為普萘洛爾口服30-60mg/d，分3次。

1.3術(shù)后隨訪與治療 所有患者在行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療后，隨訪6個(gè)月，其中再次行食管靜脈曲張?zhí)自?例，套扎2次3例，套扎3次2例。復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能，復(fù)查消化道內(nèi)鏡，了解靜脈曲張程度，肝功能Child評(píng)分變化，并了解有無(wú)消化道出血、門脈高壓性胃病、食管潰瘍等并發(fā)癥。

1.4療效判斷 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)多次EVL治療，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)未見(jiàn)食管靜脈曲張為食管靜脈曲張消失；②食管靜脈曲張消失后又復(fù)發(fā)為食管靜脈曲張復(fù)發(fā)；③EVL術(shù)后至食管靜脈曲張消失前的再出血，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為EVB近期再出血。

2.結(jié)果

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡提示食管靜脈曲張消失2例；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后復(fù)發(fā)6例；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后近期出血5例；并發(fā)門脈高壓性胃病7例；并發(fā)食管潰瘍4例。所有患者給予肝功能Child評(píng)分，評(píng)價(jià)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

3.討論

食管靜脈曲張是肝硬化失代償期的一種臨床表現(xiàn)，主要為肝硬化失代償期門靜脈高壓引起，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血，也是臨床上常見(jiàn)的急癥之一。臨床上常用的止血措施有藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自蛴不?、外科手術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)等。藥物治療常用的有抑制胃酸和生長(zhǎng)抑素類藥物，抑制胃酸分泌藥物如奧美拉唑，可以抑制胃酸分泌，降低胃液PH值，使得血液可以凝固成血凝塊，促進(jìn)止血的作用。生長(zhǎng)抑素類藥物如奧曲肽，可以降低門靜脈壓力，減少門靜脈的血流量和門靜脈的壓力，有助于止血。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)適用于食管靜脈曲張，內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化術(shù)適用于胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是對(duì)食管下段曲張靜脈逐一套扎，使其缺血、狹窄，靜脈閉塞，從而使曲張靜脈消失達(dá)到止血的作用。內(nèi)鏡套扎治療聯(lián)合上述藥物治療，能選擇性減少門靜脈及肝臟血流，降低側(cè)支循環(huán)血流量，提高內(nèi)鏡治療成功率，減少并發(fā)癥。

3.1肝功能Child分級(jí)是食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血的影響因素 結(jié)合該臨床資料，32例患者中有2例術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡提示食管靜脈曲張消失，7例食管靜脈曲張復(fù)發(fā)，5例術(shù)后食管靜脈曲張近期出血，5例術(shù)后再次行套扎術(shù)，2例共行3次靜脈曲張?zhí)自g(shù)。有研究表明，肝功能Child分級(jí)是食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肝功能Childc級(jí)患者的早期再出血率較高。該臨床資料顯示肝功能Child c級(jí)患者食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于肝功能Child A級(jí)和肝功能Child B級(jí)，因此，肝功能Child C級(jí)患者食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后較差。

3.2食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有術(shù)后再出血、食管潰瘍、門脈高壓性胃病等。結(jié)合該臨床資料，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抑酸劑和生長(zhǎng)抑素類藥物，其再出血5例，食管潰瘍4例，門脈高壓性胃病7例。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抑酸劑如奧美拉唑降低胃液PH值，促進(jìn)血液凝固，起到止血的作用；同時(shí)減少胃酸的刺激，減少食管潰瘍和門脈高壓性胃病的發(fā)生率。可以預(yù)防和減少術(shù)后再出血的發(fā)生。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物可以降低門靜脈壓力，減少曲張靜脈的血流量，有效預(yù)防術(shù)后再出血和門脈高壓性胃病的發(fā)生。

綜上所述，肝功能Child c級(jí)的肝硬化患者食管靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于肝功能Child A級(jí)和Child B級(jí)，肝功能Child c級(jí)的肝硬化患者預(yù)后較差。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合抑酸劑和生長(zhǎng)抑素等藥物治療，使曲張靜脈消失或緩解，減少出血的機(jī)會(huì)，并抑制胃酸分泌和降低門靜脈壓力，減少了術(shù)后門脈高壓性胃病和食管潰瘍的發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后早期再出血，提高了患者的生存率。