顧文文

（江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院，常州 213200）

高危再次剖宮產(chǎn)出血行宮體注射欣母沛的不良反應(yīng)及泌乳功能觀察

顧文文

（江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院，常州 213200）

目的：研究高危再次剖宮產(chǎn)出血孕婦預(yù)防性應(yīng)用欣母沛宮體注射的效果、不良反應(yīng)及對(duì)術(shù)后泌乳功能的影響。方法：收集2014年1月～2015年12月我院婦產(chǎn)科住院高危再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組34例剖宮產(chǎn)術(shù)中予以縮宮素經(jīng)宮體注射和靜脈滴注+米索前列醇納肛，觀察組34例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用欣母沛經(jīng)宮體注射，對(duì)比兩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、泌乳功能及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果：研究組的術(shù)中、產(chǎn)后2h及產(chǎn)后24h出血量均顯著低于對(duì)照組；研究組的止血時(shí)間為（19.12±9.95min）顯著短于對(duì)照組的（39.85±12.34min）；研究組的產(chǎn)后出血及輸血率（11.76%、5.88%），顯著低于對(duì)照組（35.29%、23.53%）；研究組的子宮切除率（0.00%）顯著低于對(duì)照組（2.94%）；產(chǎn)后24h、48h，研究組的PRL水平顯著高于對(duì)照組；研究組的泌乳始動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組明顯縮短；產(chǎn)后24h、48h時(shí)，觀察組的泌乳量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；研究組與對(duì)照組的不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：欣母沛宮體注射能夠有效減少高危再次剖宮產(chǎn)出血，改善泌乳功能，且不良反應(yīng)較少，值得推廣應(yīng)用。

產(chǎn)后出血；高危再次剖宮產(chǎn)；欣母沛；泌乳功能

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月～2015年12月期間，我院婦產(chǎn)科住院高危再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組34例。研究組年齡24～36（30.12±5.67）歲；孕周為37～42（39.12±

1.23 ）周；體重62～78（70.12±5.67）kg；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7（4.12±1.02）年；高危因素：7例妊高征，6例羊水過(guò)多，5例前置胎盤，4例胎盤早剝，4例巨大兒，2例雙胎，2例胎位異常。對(duì)照組年齡23～38（31.03±4.41）歲；孕周為38～43（39.23±1.42）周；體重64～81（71.23

±5.84）kg；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～8（4.21±1.15）年；高危因素：6例妊高征，6例羊水過(guò)多，6例前置胎盤，5例胎盤早剝，4例巨大兒，2例雙胎，1例胎位異常。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 具有既往剖宮產(chǎn)史，具有高危妊娠因素（如雙胎、巨大胎、胎盤早剝、前置胎盤及羊水過(guò)多等）；產(chǎn)婦及其家屬自愿且知情；研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者，合并肝腎功能障礙、青光眼、嚴(yán)重過(guò)敏、凝血功能障礙、中重度貧血者。

1.3 方法

1.3.1 藥品及規(guī)格 縮宮素（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml：10單位，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020363）；米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：0.2mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598）；欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液，常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：1ml：250μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183）。

1.3.2 治療方法 兩組常規(guī)在持續(xù)硬膜外麻醉下行下再次行腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，沿前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口邊緣入路將疤痕予以楔形切除，逐層分離后將胎兒娩出。對(duì)照組于胎兒娩出后立即予以縮宮素20U經(jīng)宮體注射，同時(shí)予以20U縮宮素靜脈滴注。術(shù)畢予以米索前列醇1枚（600μg）納肛。觀察組則在胎兒娩出后立即予以縮宮素20U靜脈注射，予以欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）250μg經(jīng)宮體底部注射。兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，立即予以長(zhǎng)托寧1mg肌內(nèi)注射。兩組如經(jīng)藥物止血無(wú)效，且出血量＞1000mL或持續(xù)增加，或者出現(xiàn)休克癥狀，立即采取子宮按摩、宮腔填塞、B-Lynch縫合等止血措施，如仍無(wú)效，則在爭(zhēng)取患者家屬同意后，在抗休克及輸血的同時(shí)實(shí)施子宮全切或次全切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中及產(chǎn)后出血量 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量及產(chǎn)后2h、24h出血量。術(shù)中出血=（紗布重量+負(fù)壓吸引量-羊水量）計(jì)算，術(shù)后出血量以稱重法計(jì)算，1.05g記為1mL［4］。

1.4.2 臨床預(yù)后 統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血率、產(chǎn)后出血止血時(shí)間以及行子宮切除病例。

1.4.3 催乳素（PRL）水平 術(shù)前、術(shù)后24h及48h，采集靜脈血測(cè)定垂體泌乳素（PRL）水平。

1.4.4 泌乳始動(dòng)時(shí)間及泌乳量 統(tǒng)計(jì)兩組的泌乳始動(dòng)時(shí)間，即胎兒娩出直至產(chǎn)婦自覺(jué)有乳脹肝，經(jīng)乳房擠壓有乳汁排出的時(shí)間［4］。于產(chǎn)后24h及48h評(píng)價(jià)泌乳量評(píng)分：0分：無(wú)乳汁；1分：擠壓后有乳汁但無(wú)法滿足新生兒需求；2分：擠壓后有乳汁益處，且新生兒的小便次數(shù)≥6次/d，大便次數(shù)≥1次/d，哺乳次數(shù)＞8次/d，且哺乳后新生兒較為安靜、滿足，產(chǎn)婦乳房松軟；3分：乳汁充足，擠壓后呈噴射狀，新生兒吮吸后乳汁尚未排空。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察兩組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)不良反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（mean±SD）描述，比較經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)或者Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及產(chǎn)后出血量 研究組的術(shù)中、產(chǎn)后2h及產(chǎn)后24h出血量顯著低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 臨床預(yù)后 研究組的止血時(shí)間為（19.12±9.95）min，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的（39.85±12.34）min（P＜0.05）。研究組的產(chǎn)后出血率及輸血率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組的子宮切除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)中及產(chǎn)后出血量比較（mL）

表2 兩組產(chǎn)后出血防治效果比較［n（%）］

2.3 泌乳功能 兩組術(shù)前PRL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），產(chǎn)后24h、48h均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組的泌乳始動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P＜0.05），產(chǎn)后24h、48h泌乳量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)類型及發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組泌乳功能比較

表4 兩組不良反應(yīng)率比較［n（%）］

3 討論

剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，由于存在子宮瘢痕、子宮肌纖維的彈性降低，再次妊娠剖宮產(chǎn)更容易發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，尤其是具有羊水過(guò)多、雙胎妊娠、巨大兒妊娠等因素的高危妊娠產(chǎn)婦，再次剖宮產(chǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)更大且剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激、心理因素及交感神經(jīng)興奮等可促進(jìn)下丘腦催乳素抑制因素的合成和分泌，從而抑制PRL的分泌，進(jìn)一步影響產(chǎn)后泌乳［5，6］。既往防治產(chǎn)后出血的方案主要是應(yīng)用縮宮素靜滴和宮體肌注，術(shù)畢應(yīng)用米索前列醇納肛雖能有效預(yù)防產(chǎn)后出血并有一定的止血效果，但對(duì)于高危妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，效果并不顯著[7]。。主要是由于再次剖宮產(chǎn)自身即存在較高的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，加之高危因素的存在增加了宮縮乏力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，進(jìn)而增加了產(chǎn)后出血的防控難度。此外，縮宮素具有一定的量效關(guān)系，當(dāng)達(dá)到子宮肌細(xì)胞中的相應(yīng)受體達(dá)到飽和后，即便增加用藥劑量也無(wú)法獲得更好的效果，還易導(dǎo)致加副反應(yīng)［8］。

欣母沛又可稱為卡前列素氨丁三醇，屬于前列腺素F2α的衍生物之一，因其分子結(jié)構(gòu)上15位甲基取代了羥基，故相較于傳統(tǒng)藥物而言半衰期更長(zhǎng)，作用時(shí)間短，且生物活性更強(qiáng)，僅需較小劑量即可達(dá)到理想效果［9］。欣母沛還能促進(jìn)子宮頸擴(kuò)張，從而增強(qiáng)胎盤附著部位子宮肌收縮，有效促進(jìn)胎盤排出，對(duì)于難治性宮縮乏力效果顯著。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)高危剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用欣母沛能夠有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)婦死亡率［10］。本研究中，研究組術(shù)中常規(guī)應(yīng)用縮宮素靜滴的同時(shí)，預(yù)防性使用欣母沛經(jīng)宮體注射，術(shù)中、產(chǎn)后2h及產(chǎn)后24h出血量均較對(duì)照組顯著降低，與Jing等［11］研究結(jié)果相似。提示預(yù)防性應(yīng)用欣母沛能夠增強(qiáng)宮縮，減少因?qū)m縮乏力所致產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血。同時(shí)，研究組僅11.76%發(fā)生產(chǎn)后出血，輸血率僅為5.88%明顯低于對(duì)照組，且止血時(shí)間相較于對(duì)照組顯著縮短。可能是由于欣母沛的起效速度快，僅為3～5min左右，用藥30min左右即可達(dá)到作用高峰，且作用可維持2h左右，相較于其他藥物具有起效迅速、作用維持較長(zhǎng)且直接作用于宮體發(fā)揮強(qiáng)效縮宮作用。同時(shí)，對(duì)于頑固性產(chǎn)后出血，欣母沛可間隔1.5～3.5h左右重復(fù)給藥，從而提高止血效果［12］。此外，欣母沛也具有增加平滑肌細(xì)胞中鈣離子濃度的作用，可與縮宮素產(chǎn)生協(xié)同縮宮作用，還具有促進(jìn)血管活性物質(zhì)釋放以及血小板聚集而止血的作用。因此，研究組的止血效果更為快速、顯著，進(jìn)而降低產(chǎn)后出血率及輸血率。

在高危再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，因負(fù)性情緒、手術(shù)疼痛刺激、產(chǎn)后出血所致恐慌等均可影響神經(jīng)分泌機(jī)制，繼而影響PRL的分泌及產(chǎn)后泌乳功能［13］。本研究中，研究組預(yù)防性應(yīng)用欣母沛后，產(chǎn)后24h、48h時(shí)血清PRL濃度均顯著高于對(duì)照組，且與術(shù)前相比維持了較高水平；且研究組的泌乳始動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，產(chǎn)后24h、48h時(shí)泌乳量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，這與顧逢春等［13］報(bào)道結(jié)果相似。這可能是因?yàn)槿橹置谑怯啥嘀厣窠?jīng)內(nèi)分泌共同調(diào)節(jié)所致［14］，而PRL涉及復(fù)雜的神經(jīng)激素機(jī)制，在分泌后維持較高水平的PRL水平是維持產(chǎn)婦泌乳的必備條件［15］，而欣母沛的應(yīng)用強(qiáng)化了產(chǎn)后出血防治效果，減少產(chǎn)婦因出血過(guò)多引起的緊張、恐懼及焦慮等負(fù)性情緒，從而改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促進(jìn)PRL分泌。

有關(guān)研究指出，欣母沛最常見的副作用以血管平滑肌、呼吸道及消化道受累最為常見［16］。而本研究中，兩組消化道、心血管系統(tǒng)等副反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比并無(wú)明顯差異，可能是由于經(jīng)宮體用可直接刺激子宮肌，作用部位相對(duì)局限，故副反應(yīng)較少。且預(yù)防性肌注長(zhǎng)托寧能夠最大限度地降低消化道副反應(yīng)，從而提高用藥安全性。

綜上所述，高位再次剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)中預(yù)防性經(jīng)宮體肌注欣母沛能夠提高產(chǎn)后出血防治效果，降低產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率以及輸血率，縮短止血時(shí)間，刺激PRL的升高和乳汁分泌，改善泌乳功能，且不良反應(yīng)較少，值得推廣應(yīng)用。

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Mother of cesarean section hemorrhage again at high risk from injection hin repeatedly the adverse reactions and lactation function of observation

Gu Wen-wen
(Changzhou Jintan People,s Hospital, Changzhou 213200, China)

Objective To study the prophylactic use of hin pregnant women at high risk of cesarean section hemorrhage again mother repeatedly from the injection effect, adverse reaction and the effect of postoperative mammary function. Methods collected from January 2014 to December 2014, 68 cases of maternal hospital obstetrics and gynecology hospital high-risk again cesarean delivery, according to random number table method is divided into two groups: the control group of 34 cases ofcesarean section of oxytocin from injection and intravenous drip + anus misoprostol, 34 cases in the control group, on the basis of the observation group added with hin mother repeatedly from the injection, compared two groups of postpartum haemorrhage amount, the incidence of postpartum hemorrhage, lactation function and adverse drug reactions. Results the intraoperative, postpartum team 2 h and 24 h postpartum haemorrhage amount were significantly lower than the control group; Team the bleeding time was(19.12 + / - 9.95 min)significantly shorter than the control group(39.85 + / - 12.34 min); The team of postpartum bleeding and blood transfusion rate(11.76%, 5.88%), significantly lower than the control group(35.29%, 23.53%); Team’s uterus resection(0.00%)was significantly lower than the control group(2.94%); After 24 h, 48 h, the team of PRL level is significantly higher than the control group; Team’s lactation initiating time was significantly shorter than the control group significantly shortened; 24 h, 48 h, postpartum lactation quantity score in observation group were significantly higher than that of control group; The team there was no statistically significant difference compared with control group the adverse reactions of. Conclusion xin pei from injection can effectively reduce high-risk cesarean section hemorrhage again, to improve the function of lactation, and less adverse reactions, is worthy of popularization and application.

postpartum hemorrhage; at high risk of cesarean section again; mother hin repeatedly; lactation function產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%～3%，處理不當(dāng)可能引起產(chǎn)婦凝血功能障礙、垂體前葉功能衰退等，嚴(yán)重影響產(chǎn)后泌乳及產(chǎn)婦身心健康，重則將危及產(chǎn)婦生命安全［1］。宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最主要的原因之一，約占70%～80%［2］。具有雙胎、巨大胎、胎盤早剝、前置胎盤及羊水過(guò)多等高危妊娠產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中容易發(fā)生宮縮乏力出血，尤其是再次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高［3］。既往用于防治產(chǎn)后出血的藥物主要為縮宮素，能夠在較大程度上減少產(chǎn)后出血，但由于高危產(chǎn)婦的出血量多較大、且病情進(jìn)展迅速，常規(guī)應(yīng)用縮宮素效果并不理想。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）是一種新型促宮縮藥物，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道其增強(qiáng)宮縮作用較縮宮素等更強(qiáng)，且對(duì)于高危剖宮產(chǎn)孕婦可起到良好的防治產(chǎn)后出血作用，但關(guān)于高危再次剖宮產(chǎn)出血的防治效果目前尚缺乏充分證據(jù)。本研究在高危再次剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用欣母沛宮體注射，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

R719.8

A

1673-016X（2017）02-0161-04

2016-11-26

顧文文，E-mail:13961111124@163.com