劉 源，劉 軍，曾 鵬，文 俊

（廣元市第四人民醫(yī)院 骨科，廣元628001）

開放性骨折手術(shù)患者院內(nèi)感染64例調(diào)查分析

劉 源，劉 軍，曾 鵬，文 俊

（廣元市第四人民醫(yī)院 骨科，廣元628001）

目的：探討開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染的相關(guān)因素。方法：選擇2011年6月～2015年6月在醫(yī)院接受手術(shù)治療的753例開放性骨折患者，采集感染患者傷口膿液或血液、尿液、痰液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)，并對術(shù)后感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)后感染64例，感染率為8.50%。共檢出109株病原菌，其中革蘭陽性菌43株占39.45%，革蘭陰性菌51株占46.79%，真菌15株占13.76%。主要革蘭陽性菌對青霉素有較高的耐藥率外，對亞胺培南、萬古霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素的耐藥率＜50%，尤其是對亞胺培南、萬古霉素非常敏感。主要革蘭陰性菌對青霉素具有較高的耐藥率，均＞80%，對頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素的耐藥率均＜50%，而對亞胺培南、萬古霉素很敏感。經(jīng)logistic回歸分析，年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥2h、出血量≥250ml、下肢或腰髖部手術(shù)、抗菌藥物應(yīng)用≥25d、住院時間≥40d、侵入性操作為開放性骨折手術(shù)患者院內(nèi)感染的獨(dú)立因素。結(jié)論：經(jīng)調(diào)查分析年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥2h、出血量≥250ml、下肢或腰髖部手術(shù)、抗菌藥物應(yīng)用≥45d、住院時間≥40d、侵入性操作為開放性骨折手術(shù)患者院內(nèi)感染的相關(guān)因素。根據(jù)相關(guān)因素積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低開放性骨折術(shù)后感染的發(fā)生率。

開放性骨折手術(shù)；院內(nèi)感染；相關(guān)因素；耐藥率

開放性骨折是指骨折端與外界相通并覆蓋折骨部位的皮膚及皮下組織損傷破裂［1］。隨著高速交通工具的普遍使用以及老齡化的加重，交通事故與老人摔傷造成的開放性骨折發(fā)生率逐年升高。院內(nèi)感染不僅使患者增加痛苦、延長住院時間，還增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響預(yù)后及生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可引起敗血癥或感染性休克［2］。為探討開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染的相關(guān)因素，本次研究選擇2011年6月-2015年6月在醫(yī)院接受手術(shù)治療的753例開放性骨折患者作為研究對象，以探討開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染的相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2015年6月在醫(yī)院接受手術(shù)治療的753例開放性骨折患者，其中男性430例，女性323例，年齡16-82歲，平均年齡（53.68± 11.57）歲，住院時間21-186d，平均住院時間（46.37± 20.63）d，按開放性傷口的Gustilo分型：Ⅰ型154例，Ⅱ型441例，Ⅲ158例。院內(nèi)感染患者感染部位分布詳見表1。

表1 開放性骨折手術(shù)院內(nèi)感染患者感染部位分布及構(gòu)成比（%）

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 在無菌條件下采集感染患者傷口膿液或血液、尿液、痰液等標(biāo)本立即放入培養(yǎng)瓶中送檢，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)，型號為VITEK-32的細(xì)菌檢定儀對采集培養(yǎng)的菌種進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)［3］來判定結(jié)果。

1.2.2 調(diào)查方法 對所有開放性骨折手術(shù)患者的病例資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計分析，主要包括患者的性別、年齡、合并糖尿病、手術(shù)時間、出血量、手術(shù)部位、抗菌藥物應(yīng)用時間、住院時間、侵入性操作等信息，對術(shù)后感染的相關(guān)因素進(jìn)行初步篩選，并通過logistic回歸分析關(guān)聯(lián)較大的獨(dú)立危險因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低開放性骨折術(shù)后感染的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并通過logistic回歸分析關(guān)聯(lián)較大的獨(dú)立危險因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 753例開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后感染64例，感染率為8.50%。

2.2 醫(yī)院感染患者病原菌分布 共檢出109株病原菌，其中革蘭陽性菌43株占39.45%，革蘭陰性菌51株占46.79%，真菌15株占13.76%。詳見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌除對青霉素有較高的耐藥率外，對亞胺培南、萬古霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素的耐藥率＜50%，尤其是對亞胺培南、萬古霉素非常敏感。詳見表3。

表2 醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比（%）

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率

2.4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率 銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌對青霉素具有較高的耐藥率，均＞80%，對頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素的耐藥率均＜50%，而對亞胺培南、萬古霉素很敏感。詳見表4。

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率

2.5 開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)因素單因素分析 從分析結(jié)果中得出開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)原因?yàn)槟挲g≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥2h、出血量≥250ml、下肢或腰髖部手術(shù)、抗菌藥物應(yīng)用≥25d、住院時間≥40d、侵入性操作。詳見表5。

表5 開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)因素單因素分析

2.6 開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)因素多因素分析logistic分析 年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥2h、出血量≥250ml、下肢或腰髖部手術(shù)、抗菌藥物應(yīng)用≥25d、住院時間≥40d、侵入性操作為開放性骨折手術(shù)患者院內(nèi)感染的獨(dú)立因素。詳見表6。

表6 開放性骨折手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)因素多因素分析logistic分析

3 討論

院內(nèi)感染又稱為醫(yī)院獲得性感染，是指患者在住院期間內(nèi)在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染［4］。開放性骨折患者的病情急且比較重，手術(shù)準(zhǔn)備時間較短，有些基礎(chǔ)病未能及時的治療，機(jī)體的免疫能力及對疾病的反應(yīng)性會出現(xiàn)不同程度上的降低。骨科院內(nèi)感染可分為有植入物和非植入物的醫(yī)院感染［5］。感染患者不僅增加痛苦、延長住院時間，還會增加經(jīng)濟(jì)壓力。

本次研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥2h、出血量≥250ml、下肢或腰髖部手術(shù)、抗菌藥物應(yīng)用≥45d、住院時間≥40d、侵入性操作為開放性骨折手術(shù)患者院內(nèi)感染的獨(dú)立因素。較高年齡患者身體機(jī)能衰退，代謝功能、免疫功能相對較弱，并且伴有心腦血管等基礎(chǔ)病，術(shù)后較易并發(fā)感染。糖尿病其特征為糖脂代謝紊亂，這能夠使患者體內(nèi)抗體、免疫球蛋白以及補(bǔ)體等處于相對較低的水平，造成患者免疫功能減弱，并且高糖有利于細(xì)菌的繁殖［6］。開放性手術(shù)時間相對較長，同時對損傷組織的牽拉、出血致使患者免疫力降低，隨著組織損傷程度的增加，術(shù)后不利于傷口的愈合；較長的手術(shù)時間會使空氣中的細(xì)菌落入傷口的數(shù)量增加，從而增大感染風(fēng)險［7］。有研究顯示，較大的出血量可致使及機(jī)體免疫功能減弱，如果出血未清理干凈，凝血塊將成為細(xì)菌培養(yǎng)基［8］，而使患者并發(fā)感染。下肢或腰髖部手術(shù)會較大程度上的限制患者的活動，使其較長時間的臥床休養(yǎng)，血液循環(huán)較差，導(dǎo)致患者免疫功能降低，皮膚長期受到壓迫甚至破損，感染風(fēng)險升高。有研究表明，隨著患者住院時間的延長，革蘭陰性菌的比例會不斷升高，如果不注意洗手或侵入性操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，病原菌可在患者之間傳播［9］。對于手術(shù)患者常采取預(yù)防性的使用抗菌藥物，以避免術(shù)后并發(fā)感染，較長時間抗生素的濫用會造成病原菌的耐藥性及機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)而并發(fā)感染。預(yù)防措施：對于較高年齡患者術(shù)前應(yīng)積極治療基礎(chǔ)病，尤其是合并糖尿病的患，在者術(shù)前可使用胰島素糾正其血糖水平，術(shù)后對血糖進(jìn)行嚴(yán)格的檢測及控制。術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，盡量縮短手術(shù)時間，減少患者出血量。對于手術(shù)中所使用的器械、敷料等嚴(yán)格滅菌，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，熟練的技術(shù)，手術(shù)器械與敷料要嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，在手術(shù)過程中嚴(yán)格進(jìn)行無菌技術(shù)操作，清創(chuàng)徹底，手術(shù)技術(shù)的熟練，能切實(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而盡可能地縮短傷口暴露在外的時間。盡量減少侵入性操作的機(jī)會和時間。在使用抗菌藥物前應(yīng)對患者做病原菌培養(yǎng)基藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗菌藥物，并根據(jù)患者的病情及時停用［10］。根據(jù)患者的具體情況術(shù)后采取針對性的護(hù)理措施，使患者盡快康復(fù)出院。

綜上所述，經(jīng)調(diào)查分析年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥2h、出血量≥250ml、下肢或腰髖部手術(shù)、抗菌藥物應(yīng)用≥45d、住院時間≥40d、侵入性操作為開放性骨折手術(shù)患者院內(nèi)感染的相關(guān)因素。根據(jù)相關(guān)因素積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低開放性骨折術(shù)后感染的發(fā)生率。

［1］ Lawing CR, Lin FC, Dahners LE, et al. Local Injection of Aminoglycosides for Prophylaxis Against Infection in Open Fractures［J］. J Bone Joint Surg Am.2015 Nov 18; 97(22): 1844-51.

［2］ Stein BE, Ramji AF, Hassanzadeh H, Wohlgemut JM, et al. Cannulated Lag Screw Fixation of Displaced Lateral Humeral Condyle Fractures Is Associated With Lower Rates of Open Reduction and Infection Than Pin Fixation［J］. J Pediatr Orthop.2015 Jul 17.

［3］ 梁遠(yuǎn)峰.163例開放性骨折患者手術(shù)切口感染相關(guān)因素分析［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 05: 11-13.

［4］ 汪玨, 鄭林峰, 朱郎萍, 沃金芳. 開放性骨折患者創(chuàng)口感染臨床特點(diǎn)及預(yù)防控制［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 22: 5592-5594.

［5］ Ren T, Ding L, Xue F, He Z, Xiao H. Risk factors for surgical site infection of pilon fractures［J］. Clinics (Sao Paulo).2015 Jun; 70(6): 419-22.

［6］ 郭新軍, 王鵬, 朱振軍. 開放性骨折患者感染的高危因素調(diào)查研究［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 10: 2090-2092.

［7］ 傅家興, 蘇忠良, 潘建成, 魯健作. 骨折術(shù)后醫(yī)院感染的危險因素分析與控制［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 23: 5260-5261.

［8］ Lingaraj R, Santoshi JA, Devi S, Najimudeen S, Gnanadoss JJ, et al. Predebridement wound culture in open fractures does not predict postoperative wound infection: A pilot study［J］. J Nat Sci Biol Med.2015 Aug; 6(Suppl 1): S63-S68.

［9］ Yin F, Sun ZZ, Yin Q, Gu SJ, Ma YH, et al. Analysis of risk factors of the infection after operation of open tibiofibula fractures［J］. Zhongguo Gu Shang.2015 Aug; 28(8): 708-11.

［10］ 張振雨. 骨外科手術(shù)感染的相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015, 27: 60-61.`

Survey of 64 cases of nosocomial infection in patients undergoing open fractures

Liu Yuan, Liu Jun, Zeng Peng, Wen Jun
(The Fourth People's Hospital Orthopedic in Guangyuan City,Guangyuan 628001,China)

Objective To investigate the factors of open fractures of nosocomial infection after surgery. Methods June 2011 --2015 in June hospital treated 753 cases of open fracture surgery patients, patients with infected wounds collection of pus or blood, urine, sputum and other samples for bacterial culture, identification and susceptibility testing, and postoperative risk factors for infection were analyzed. Results 64 cases of postoperative infection, the infection rate was 8.50%.109 were detected pathogens, including gram-positive bacteria 43 accounted for 39.45%, Gram-negative bacteria 51 accounted for 46.79%, accounting for 13.76% of fungi 15. Mainly Gram-positive bacteria resistant to penicillin have a higher rate, but to imipenem, vancomycin, ceftriaxone, ceftazidime, gentamicin resistance rate ＜50%, especially for imipenem South, very sensitive to vancomycin. Mainly Gram-negative bacteria resistant to penicillin have higher rates are＞ 80% for ceftriaxone, ceftazidime, gentamicin resistance rate ＜50%, while imipenem, vancomycin very sensitive. After logistic regression analysis, age ≥60 years, diabetes, surgery time ≥2h, bleeding ≥250ml, lower extremities or waist hip surgery, antimicrobial agents ≥25d, hospitalization ≥40d, invasive procedures in patients undergoing open fractures nosocomial infections independent factors. Conclusion The investigation and analysis of age ≥60 years, diabetes, surgery time ≥2h, bleeding ≥250ml, lower extremities or waist hip surgery, antimicrobial agents ≥45d, hospitalization ≥40d, invasive procedures in patients undergoing open fractures nosocomial infections related factors. Actively take appropriate preventive measures based on the relevant factors in order to reduce the incidence of infection after open fractures.

open fracture surgery; nosocomial infections; related factors; resistance rates

R687.3;R197.323

A

1673-016X（2017）02-0155-04

2016-12-11

劉源，E-mail:liuyuandr@163.com