陸亞朋，查鷺婷，楊作成

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科，長(zhǎng)沙 410006）

兒童暴發(fā)性心肌炎22例臨床分析

陸亞朋，查鷺婷，楊作成

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科，長(zhǎng)沙 410006）

目的：總結(jié)暴發(fā)性心肌炎的臨床特征與治療。方法：對(duì)我院1997年6月～2014年8月收治的22例暴發(fā)性心肌炎兒童的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：22例中男11例，女11例；年齡2天～18歲，平均年齡8.96歲?；純号R床表現(xiàn)不典型，多以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，入院時(shí)誤診14例（63.6%）。確診后19例予以大劑量糖皮質(zhì)激素；11例同時(shí)予以大劑量丙種球蛋白（IVIG）等治療，其中9例痊愈，2例死亡。22例中最后13例治愈，6例死亡，3例放棄治療。結(jié)論：暴發(fā)性心肌炎臨床缺乏特征性，早期易于誤診。應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和IVIG等綜合治療有助于提高搶救成功率。

心肌炎；暴發(fā)性；兒童；臨床分析；

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)MC）又稱(chēng)急性重癥心肌炎，起病急、病情進(jìn)展快，早期多以心外表現(xiàn)為主，無(wú)特異性，且早期診斷較困難，可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、阿-斯綜合征、心力衰竭甚至心源性休克等急重癥，可于數(shù)日內(nèi)因泵衰竭或嚴(yán)重的心律失常而死亡，預(yù)后不良。但如能及時(shí)診斷及治療，多能收到較好效果，并可極大地降低心律失常等后遺癥的發(fā)生。為了進(jìn)一步探討小兒FMC臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)將我院1997年6月～2014年8月收治的22例FMC患兒臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析1997年6月～2014年8月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院住院治療的22例暴發(fā)性心肌炎患兒，均符合1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；其中男11例，女11例；年齡2天～18歲，平均年齡8.96歲；發(fā)病時(shí)間為0.5小時(shí)～10天。

1.2 方法 對(duì)我院1997年6月～2014年8月收治的22例暴發(fā)性心肌炎兒童的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)病前1～2周，多數(shù)病例出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促等呼吸道表現(xiàn)為前驅(qū)癥狀；部分以腹痛、惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)為前驅(qū)癥狀。臨床出現(xiàn)可出現(xiàn)暈厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；在嬰幼兒，表現(xiàn)為哭鬧、神萎、納差、面色蒼白、多汗、氣急等表現(xiàn)者2例；年長(zhǎng)兒表現(xiàn)為頭暈、乏力、面色差、心悸、胸悶及氣短、心前區(qū)不適或疼痛者6例。體查發(fā)現(xiàn)部分病例伴有心臟擴(kuò)大、胸腔積液。該組病例均伴有阿-斯綜合征、充血性心力衰竭、心源性休克、急性腎功能衰竭等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)。詳見(jiàn)表1。

表1 暴發(fā)性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)

2.2 輔助檢查

2.2.1 該組病例入院后予以完善心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖、X線檢查、超聲心動(dòng)圖等檢查，表現(xiàn)為不同程度的異?；驌p傷。詳見(jiàn)表2。 其中19例檢測(cè)心肌酶譜和/或肌鈣蛋白I（cTn I）：肌酸激酶（CK）均升高（208-5343IU/L），肌酸激酶心型同工酶（CKMB）均升高（27-923IU/L），乳酸脫氫酶（LDH）升高8例（326-1893IU/L）。11例患兒接受cTn I檢測(cè)，其中增高10例（0.154-41.9μg/L），其中CK-MB與cTn I均升高8例，2例僅cTnl升高。本組12例患兒行超聲心動(dòng)圖檢查：未見(jiàn)異常1例；異常11例。

2.2.2 病原學(xué)檢查 9例患兒行血清病毒抗體檢測(cè)，其中6例為陽(yáng)性。檢測(cè)出的病毒抗體中IgM抗體陽(yáng)性僅1例，為柯薩奇病毒-IgM抗體陽(yáng)性，其余均為IgG抗體陽(yáng)性，如巨細(xì)胞病毒-IgG抗體陽(yáng)性4例、風(fēng)疹病毒-IgG抗體陽(yáng)性3例、腺病毒-IgG抗體陽(yáng)性2例、EB病毒-IgG抗體陽(yáng)性2例、呼吸道合胞病毒-IgG抗體陽(yáng)性1例、副流感病毒-IgG抗體陽(yáng)性1例。另外檢出軍團(tuán)菌-IgG陽(yáng)性2例，軍團(tuán)菌-IgM陽(yáng)性1例，支原體抗體陽(yáng)性1例。

表2 暴發(fā)性心肌炎輔助檢查結(jié)果

2.2.3 診斷 本組病例入院時(shí)診斷為急性上呼吸道感染7例，急性胃腸炎4例，顱內(nèi)感染1例，休克查因2例，8例初診為暴發(fā)性心肌炎。其中并發(fā)心源性休克2例，阿-斯綜合征8例，急性腎功能衰竭1例，充血性心力衰竭8例，全身多器官功能衰竭4例。結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，最后診斷均為FMC。

2.2.4 治療 本組病例入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、臥床休息等常規(guī)處理。19例予以大劑量甲潑尼龍（10～20 mg/kg·d）沖擊治療3-5天，后迅速減停；同時(shí)給予大劑量靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）治療11例。此外，均使用大劑量維生素C以清除氧自由基，磷酸肌酸鈉等營(yíng)養(yǎng)心肌，干擾素或利巴韋林抗病毒，地高辛、利尿劑、擴(kuò)血管藥等改善心功能。有心力衰竭或心源性休克者予以多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)靜脈滴注增加心排量。同時(shí)根據(jù)病情給予抗感染等治療。其中4例高度房室傳導(dǎo)阻滯，2例予以藥物治療后傳導(dǎo)阻滯消失；2例安裝臨時(shí)起搏裝置，經(jīng)1-2周后全部恢復(fù)，并成功撤除臨時(shí)起搏器。

2.2.5 轉(zhuǎn)歸 本組22例暴發(fā)性心肌炎患兒中，住院期間死亡6例，其中3例死于多臟器功能衰竭，另外2例死于難治性呼吸衰竭，1例死于難治性心力衰竭；自動(dòng)出院3例；其余 13例經(jīng)積極治療后在3-4周痊愈出院，平均住院天數(shù)25天。在應(yīng)用大劑量激素和IVIG的11例患者中，9例痊愈，2例死亡。

3 討論

心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為為感染性和非感染性兩大類(lèi)。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲(chóng)等感染所致；后者包括過(guò)敏性或變態(tài)反應(yīng)性，如風(fēng)濕性疾病、理化因素或藥物所致的心肌炎等。本組病例均排除非感染因素所致，亦無(wú)細(xì)菌、真菌等感染的依據(jù)，推測(cè)可能以病毒性感染為主因。導(dǎo)致兒童心肌炎的主要病毒為呼腸病毒，以柯薩奇病毒B組較常見(jiàn)［2］，本組病例中柯薩奇病毒-IgM抗體陽(yáng)性僅1例，余5例病毒抗體陽(yáng)性者均為IgG陽(yáng)性，可能與本文樣本數(shù)較小或檢測(cè)方法較簡(jiǎn)單等有關(guān)。目前，心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)在國(guó)內(nèi)兒童難以開(kāi)展，因此，不能直接獲得心肌標(biāo)本的病原學(xué)依據(jù)，且早期血清病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性率不高，導(dǎo)致臨床確切的病原學(xué)診斷依據(jù)缺失，因此診斷病毒性心肌炎主要參考病前是否有明確的病毒感染前驅(qū)病史來(lái)協(xié)助判斷其可能病因。

在急性期，病毒通過(guò)直接侵襲心肌細(xì)胞及隨后引發(fā)的自身免疫反應(yīng)可能是其主要發(fā)病機(jī)制［3-4］。在新生兒和兒童期，病毒感染性心肌炎的臨床表現(xiàn)較成人為重，且多為急性或暴發(fā)性經(jīng)過(guò)［5］，少數(shù)可出現(xiàn)急性期后持續(xù)心腔擴(kuò)大和（或）心功能不全，臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病相似。兒童FMC的發(fā)病率目前尚不清楚，約占急性心肌炎的10%-38%［6-7］。該病起病急驟，早期臨床表現(xiàn)多樣且不典型，多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，年齡越小，臨床表現(xiàn)越缺乏特征性，多數(shù)輔助檢查同樣缺乏特異性。本組病例多以呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等表現(xiàn)如發(fā)熱、氣促、腹痛、惡心、嘔吐、神萎、頭暈、乏力、暈厥等為首發(fā)癥狀，而不是以心血管系統(tǒng)癥狀為主訴就診，極易誤診為其他疾?。?］。兒童FMC缺乏特異性的診斷方法，主要依靠臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。心電圖是FMC早期識(shí)別有價(jià)值的診斷方法之一，且QRS延長(zhǎng)和 QTc間期延長(zhǎng)可能是FMC死亡率增加和預(yù)后判斷的客觀指標(biāo)［9］。本組19例患兒均存在心電圖異常，且表現(xiàn)多樣，主要以ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯、異位心律最常見(jiàn)，而且在同一患兒同時(shí)存在上述心電圖異常征象中的2種或2種以上，但有關(guān)QRS時(shí)程及QTc間期資料因臨床資料記錄欠完整而難以統(tǒng)計(jì)。cTn I 是反映心肌損害的臨床常用標(biāo)志物，對(duì)心肌炎的診斷特異性和敏感性均較高［10］，本組檢測(cè)cTn I 11例，其中10例增高。超聲心動(dòng)圖可作為FMC治療效果及預(yù)后判斷的一項(xiàng)客觀指標(biāo)［11］，本組有12例病初即有超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，其中11例有不同程度的心室增大、左室收縮功能減弱、室壁搏動(dòng)減弱等，6例經(jīng)住院治療后恢復(fù)正常。文獻(xiàn)報(bào)道心臟磁共振（CMR）、心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)心肌炎的診斷有重要價(jià)值［12］，因設(shè)備或依從性問(wèn)題本組病例均未進(jìn)行CMR和心內(nèi)膜心肌活檢檢測(cè)。

暴發(fā)性心肌炎的治療主要包括對(duì)癥、支持治療及免疫調(diào)節(jié)治療等。該類(lèi)患兒應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)易出現(xiàn)中毒，可根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整用量，必要時(shí)檢測(cè)藥物濃度調(diào)整劑量，本組病例均使用緩慢給藥法口服地高辛，且劑量只用到足量的3/4，未發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒現(xiàn)象。由于胺碘酮對(duì)心功能的影響小，在FMC患兒發(fā)作快速型心律失常時(shí)短期應(yīng)用，效果較好。腎上腺糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，減輕免疫損傷，穩(wěn)定心肌溶酶體膜，減輕心肌炎性水腫和壞死，穩(wěn)定心肌電活動(dòng)；可使嚴(yán)重心肌炎患者的心力衰竭好轉(zhuǎn)，使嚴(yán)重心律失常減輕或消失，但腎上腺素皮質(zhì)激素又可抑制干擾素的合成，早期應(yīng)用有利于病毒復(fù)制，故目前僅用于危及生命的嚴(yán)重心肌炎患者［13-14］。本組資料中對(duì)伴有休克、嚴(yán)重心律失常的19例患兒采用大劑量甲潑尼龍治療。IVIG可通過(guò)封閉Fc受體、影響細(xì)胞凋亡及調(diào)節(jié)細(xì)胞周期等多種機(jī)制治療病毒性心肌炎，應(yīng)用IVIG治療FMC可以降低炎性細(xì)胞因子水平，減輕癥狀，改善預(yù)后，縮短病程［15］，本組11例患兒予大劑量IVIG（2g/kg），分1-2天靜脈滴注給藥。在聯(lián)合使用大劑量激素和IVIG的11例中，9例痊愈，2例死亡。在FMC引起的III度房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征、心源性休克患者，心率極其緩慢，及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器可使患兒的血流動(dòng)力學(xué)迅速得到糾正，為以后的藥物治療提供了時(shí)機(jī)。本組2例安裝臨時(shí)起搏器，均取得預(yù)期效果，痊愈出院。對(duì)于有呼吸困難的患兒，及時(shí)給予機(jī)械通氣，既可以緩解患兒的缺氧狀態(tài)，也可以減輕心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于難治性心力衰竭患者可進(jìn)行機(jī)械輔助支持治療，包括經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)、心室輔助裝置、體外膜肺氧合等［16］。機(jī)械輔助支持及體外膜肺治療可改善血流動(dòng)力學(xué)的失代償，從而提高搶救成功率［16-18］，但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，本組病人均未使用。FMC預(yù)后欠佳，嬰兒和兒童患者的死亡率分別高達(dá)75%和25%［10］，本資料中6例死亡，3例因病情嚴(yán)重自動(dòng)出院，與文獻(xiàn)相符。

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Clinical analysis of 22 cases of children with fulminant myocarditis

Lu Ya-peng, Zha Lu-ting, Yang Zuo-cheng
(The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410006, China)

Objective To explore the clinical characteristics and treatment of fulminant myocarditis (FMC) in children. Methods The data of 22 children with fulminant myocarditis hospitalized in the Third Xiangya Hospital of Central South University from June 1996 to August 2014 were analyzed retrospectively. Results 22 cases included 11male and 11female cases, aged from 2 days after birth to 18 years old (average age was 8.96 years old). The clinical manifestation of the patients diagnosed with FMCwere atypical. The earliest symptoms in most of the patients werenon cardiac manifestations, and 14 cases were misdiagnosed at admission (63.6%). After diagnosis, 19 cases were treated with high dose of glucocorticoid. At the same time, 11 cases treated with large dose of gamma globulin (IVIG). Among them, 9 cases were cured, 2 cases died. In the total 22 cases, 13 were cured, 6 died and 3 were abandoned. Conclusion The clinical manifestations of the patients with FMC are atypical, and whichease tobe misdiagnosed in the early phase of the disease. Combined treatment with high dose of glucocorticoid and IVIG can help to improve the rescue rate.

myocarditis; fulminant; child; clinical analysis

R725.4

A

1673-016X（2017）02-0062-04

2017-01-11

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院“新湘雅人才基金”（NO.0150312）

楊作成，E-mail:yang_zcr@126.com