沈楓+黃芳+蔡海英

【摘要】 目的 比較兩種不同方法切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。方法 74例（80眼）原發(fā)性翼狀胬肉患者隨機分為A組38例（41眼）與B組36例（39眼）。A組采用顯微有齒鑷逆行撕離翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療， B組采用尖銳刀片切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療， 術后隨訪6個月～2年， 比較角膜創(chuàng)面愈合時間及復發(fā)率。結果 A組術后角膜創(chuàng)面愈合時間為（2.5±1.1）d， 1眼（2.44%）復發(fā)， 3眼（7.32%）遺留角膜淺層云翳或斑翳；B組術后角膜創(chuàng)面愈合時間為（5.4±1.3）d， 3眼（7.69%）復發(fā)， 6眼（15.38%）遺留角膜淺層云翳或斑翳；兩組術后復發(fā)率及遺留角膜淺層云翳或斑翳率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 兩組角膜創(chuàng)面愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 顯微有齒鑷逆行撕離翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療原發(fā)性翼狀胬肉能使角膜創(chuàng)面愈合更快， 是一種理想而簡便的手術方法， 適合在基層推廣。

【關鍵詞】 翼狀胬肉切除；自體角膜緣干細胞移植；逆行

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.022

翼狀胬肉是眼科常見眼表疾病， 因脈絡狀紋理猶如昆蟲的翅膀， 故而得名。翼狀胬肉的存在不僅影響患者的外觀， 而且容易引起眼紅、流淚等刺激癥狀， 一旦胬肉遮蓋瞳孔區(qū)還會影響視力。以往藥物等保守療法效果不甚理想， 治療以手術為主。而單純胬肉切除具有相當高的復發(fā)率， 約20%～70%[1]。近年來使用自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的方法被大量應用于臨床， 由于它為角膜緣創(chuàng)面提供了干細胞來源， 重建了胬肉切除區(qū)的角膜緣干細胞功能， 從而有效降低了翼狀胬肉的復發(fā)率[2-7]。本文就兩種不同方法切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合角膜緣干細胞移植術治療原發(fā)性翼狀胬肉進行比較探討， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年10月～2015年10月本科收治住院的74例（80眼）原發(fā)性翼狀胬肉患者， 按隨機數(shù)字表法分為A組38例（41眼）與B組36例（39眼）。A組中男16例， 女22例；單眼35例， 雙眼3例；年齡35～72歲， 平均年齡（56.4±6.3）歲。B組中男15例， 女21例；單眼33例， 雙眼3例；年齡35～74歲， 平均年齡（55.7±6.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術方法 A組采用顯微有齒鑷逆行撕離翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療， B組采用尖銳刀片切除翼狀胬肉頭部聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療， 具體如下。術前3 d常規(guī)滴用抗生素眼藥水， 4次/d。術前15 min， 滴鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾凱因眼液）2～3次表面麻醉。消毒鋪巾， 開瞼器開瞼。顯微鏡下注射2%利多卡因+1∶100000腎上腺素混合液于胬肉體部結膜下， 消毒棉簽推平麻藥。沿角膜緣弧形全層剪開胬肉頸部球結膜。A組：用顯微有齒鑷全層夾住胬肉頭部， 朝角膜中央按順時針或逆時針方向逆行將胬肉頭部完整撕離。少部分變性組織粘附較深， 可用顯微剪貼著角膜面分離， 再用顯微鑷撕離。B組：用尖銳刀片沿胬肉頭部邊緣畫出弧線， 沿弧線貼著角膜表面將胬肉頭部切除。部分胬肉頭部浸潤較深， 可用顯微剪貼著角膜面剪除。以下步驟相同， 鈍性分離結膜下組織， 將胬肉變性及增厚組織剪除， 直到淚阜部， 鞏膜暴露面適當電凝或燒灼止血。測量球結膜缺損區(qū)四邊長度， 在結膜取材區(qū)做好標記， 注意球結膜植片的角膜緣長度應與缺損區(qū)角膜緣長度相符。2%利多卡因在取材區(qū)以外的球結膜淺層行浸潤麻醉， 消毒棉簽推平麻藥。用顯微剪完整提取盡量薄的等于或略大于缺損區(qū)范圍的球結膜上皮瓣， 其前界應分離至角膜緣內(nèi)側約0.5 mm處， 緊貼角膜緣剪下球結膜瓣。上皮面向上， 提起球結膜植片的兩個角， 將包含角膜緣干細胞的一邊與結膜缺損區(qū)的角膜緣對齊， 其余三邊鋪平后覆蓋在鞏膜暴露面上。用10-0顯微縫線將移植片的四個角與結膜缺損區(qū)四個角一一對合， 縫合固定在淺層鞏膜上， 張力適中。除角膜緣外， 其余三邊再間斷縫合1～3針。術畢， 見球結膜植片對合良好， 平整覆蓋在鞏膜暴露面上。結膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏， 敷料包蓋術眼。術后第1天眼部換藥。術后3～5 d內(nèi)每天于裂隙燈下檢查角膜上皮愈合及植片存活情況。術后7～10 d拆除結膜縫線， 3個月內(nèi)每月復查1次， 以后每3個月復查1次， 隨訪6個月～2年。

1. 3 觀察指標及評價標準 觀察兩組創(chuàng)面愈合時間、復發(fā)及遺留情況。角膜創(chuàng)面愈合：手術區(qū)角膜表面光滑無浸潤， 熒光素鈉染色（-）。治愈：手術區(qū)角膜透明光滑或者留有角膜云翳；結膜植片無蒼白， 結膜創(chuàng)面平整無明顯充血， 無胬肉組織增生和新生血管形成。復發(fā)：角膜緣手術區(qū)結膜充血明顯并且局部增厚， 角膜創(chuàng)面有胬肉組織增生或新生血管形成。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪觀察時間為6個月～2年。A組角膜創(chuàng)面愈合快， 隨訪發(fā)現(xiàn)僅3眼遺留角膜淺層云翳或斑翳， 僅1例復發(fā)， 復發(fā)率2.44%。B組角膜創(chuàng)面愈合較慢， 隨訪發(fā)現(xiàn)6眼遺留角膜淺層云翳或斑翳， 3眼復發(fā)， 復發(fā)率7.69%。A組復發(fā)率及遺留角膜淺層云翳或斑翳率低于B組， 但差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=1.161、1.303， P>0.05）。A組角膜創(chuàng)面愈合時間明顯短于B組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.790， P<0.05）。見表1。

3 討論

翼狀胬肉是一種外界刺激引起的瞼裂區(qū)球結膜及其下纖維血管組織三角形膜樣增生并侵犯角膜的慢性炎癥性病變。具體病因及發(fā)病機制多種多樣， 目前尚無一種公認經(jīng)典的理論。遺傳因素、眼部長期受到陽光、風沙、煙塵等過度刺激都與翼狀胬肉發(fā)病有關。當前研究證明：紫外線是最重要的致病因素， 該病在赤道附近及陽光輻射強的地區(qū)、長期從事戶外工作的人群中發(fā)病率較高。角膜緣干細胞的缺乏學說是近年來研究的熱點。具有高增殖潛力的干細胞一般位于角膜緣， 正常生理條件下， 角膜緣干細胞的高增殖壓力抑制了結膜上皮細胞的長入， 阻止角膜緣部源于結膜血管的入侵。一旦角膜緣干細胞減少、消失或功能低下導致角結膜屏障功能發(fā)生障礙， 增生活躍的結膜成纖維細胞易于向角膜方向生長， 侵入角膜上皮下， 導致結膜上皮的長入和新生血管的形成[8]， 引起翼狀胬肉的發(fā)生。劉新等[9]從病理學方面研究證實翼狀胬肉的頸部邊緣缺乏干細胞， 同時也說明該病的發(fā)生與角膜緣干細胞的缺乏有一定的相關性。

普遍認為翼狀胬肉的手術治療是主要方法， 非手術治療只能作為輔助治療措施。傳統(tǒng)的單純胬肉切除術由于高復發(fā)率已被逐漸淘汰， 聯(lián)合手術成為主流手術方式。常用：①聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術， 可以通過補充角膜緣干細胞， 促進角膜上皮修復， 重建角結膜屏障功能和眼表結構， 阻止術后角膜表面新生血管再次進入角膜創(chuàng)面， 恢復患者的淚膜功能[10]。②聯(lián)合結膜移植術， 移植的結膜瓣是新生上皮細胞的來源， 可防止異常上皮和新生血管生長， 終止持續(xù)性角膜上皮缺損。③聯(lián)合羊膜移植術， 生物羊膜是一種結膜修復材料， 提供新生上皮細胞生長的基架， 能夠抑制新生血管及纖維的增生[11]。

多數(shù)學者認為聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術后胬肉復發(fā)率和治愈率都明顯優(yōu)于生物羊膜移植[2， 12]。聯(lián)合角膜緣干細胞移植術與聯(lián)合游離結膜瓣移植術均能有效治療原發(fā)性翼狀胬肉， 在術后復發(fā)率上兩者之間無統(tǒng)計學差異[13]， 但前者的角膜上皮修復時間有更短的趨勢[14]。因此本研究著重在聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術基礎上， 采用兩種不同方法切除胬肉頭部， 尋找能進一步降低胬肉術后復發(fā)率， 縮短角膜創(chuàng)面修復時間， 緩解術后不適， 并且改善視功能的手術方法。從研究結果可以看出：翼狀胬肉頭部逆行切除法比傳統(tǒng)切除法有相對更低的術后復發(fā)率， 更短的角膜創(chuàng)面修復時間。優(yōu)勢在于：①從胬肉頸部剪開部位夾住胬肉組織， 無需另外起頭就可以撕離胬肉頭部， 減少手術步驟， 縮短手術時間；②由于全層夾住胬肉頭部將其從角膜前彈力層間分離， 保證撕離面處于同一層次， 無需反復刮削角膜表面就能完全去除胬肉組織；③整個過程一氣呵成， 不僅手術用時短， 而且角膜創(chuàng)面光滑平整， 加速了角膜上皮的修復；④由于絕大部分分離是在角膜前彈力層間進行， 不會損傷角膜基質層， 所以術后不會產(chǎn)生角膜云翳。而傳統(tǒng)方法從頭部邊緣起頭很難做到切除面在同一層面， 往往角膜創(chuàng)面坑洼不平， 胬肉組織難以完全清除。而角膜表面及結膜下胬肉組織殘存是形成胬肉術后復發(fā)的基礎 [15]。雖然本研究結果顯示傳統(tǒng)方法與逆行切除法在統(tǒng)計學上術后復發(fā)率相仿， 但逆行切除法相對復發(fā)率更低， 在角膜創(chuàng)面修復方面有更大優(yōu)勢。

綜上所述， 翼狀胬肉逆行撕離聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術不但能重建角膜緣解剖和生理功能， 而且進一步降低了胬肉術后復發(fā)率。逆行切除胬肉頭部的手術方法簡便、用時短。由于取自自體角膜緣干細胞， 取材方便， 成活率較高， 費用相對較低， 患者恢復快、痛苦少， 無嚴重并發(fā)癥， 是一種理想的治療原發(fā)性翼狀胬肉的手術方法， 適合在基層及偏遠地區(qū)推廣。

參考文獻

[1] 楊德旺. 眼科治療學. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1998：376-381.

[2] 張巖. 不同術式治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床效果分析. 國際眼科雜志， 2015， 15（2）：361-363.

[3] 張嚴. 自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉療效觀察. 蚌埠醫(yī)學院學報， 2015， 40（10）：1335-1337.

[4] 聞興慧. 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉47例. 實用醫(yī)學雜志， 2016， 32（15）：2519-2521.

[5] 祝華. 用自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的效果探析. 當代醫(yī)藥論叢， 2015（4）：292-293.

[6] 崔迎欣， 張佳男， 常曉雪， 等. 翼狀胬肉切除術聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的效果觀察. 醫(yī)學綜述， 2016， 22（10）：2042-2044.

[7] 朱琦， 何華， 王乾. 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的臨床療效研究. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2016， 25（27）：3039-3041.

[8] Meller D， Pauklin M， Westekemper H， et al. Autologous transplantation of cultivated limbal epithelium. Ophthalmologe， 2010， 107（12）：

1133-1138.

[9] 劉新， 肖穎， 盛傳家， 等. 翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細胞缺乏的病理研究. 中國實用眼科雜志， 2003， 21（7）：499-501.

[10] 李巧. 原發(fā)性翼狀胬肉不同術式對淚膜的影響. 中國眼耳鼻喉科雜志， 2015， 15（6）：406-408.

[11] 賴美華. 自體角膜緣干細胞移植與生物羊膜移植治療翼狀胬肉的效果探討. 中外醫(yī)療， 2015， 34（28）：32-33.

[12] 陳應強. 翼狀胬肉手術三種不同術式的分析. 中外醫(yī)學研究， 2016， 14（29）：26-27.

[13] 王春芳. 兩種結膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉觀察. 中國實用眼科雜志， 2015， 33（3）：297-299.

[14] 鄧芳祝， 鄺國平. 翼狀胬肉切除聯(lián)合不同移植術式后干眼癥的臨床觀察. 國際眼科雜志， 2015， 15（5）：914-916.

[15] 李鳳鳴. 眼科全書. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1996：1319-1323.

[收稿日期：2017-02-08]

作者單位：200090 同濟大學附屬楊浦醫(yī)院/上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院