莫濟(jì)賢+王洪偉+高峰+陳廣輝+李銘章+楊海寶

【摘要】目的探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療pilon骨折的臨床療效。方法 82例pilon骨折患者作為研究對(duì)象， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 各41例。對(duì)照組接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療， 觀察組實(shí)施有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療， 對(duì)兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、愈合情況等進(jìn)行觀察。結(jié)果 觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.80%， 與對(duì)照組65.85%對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.549， P<0.05）。觀察組患者住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短， 并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療pilon骨折效果滿意， 可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 也能縮短術(shù)后骨折恢復(fù)時(shí)間， 減少并發(fā)癥發(fā)生， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 切開復(fù)位內(nèi)固定；有限內(nèi)固定結(jié)合外固定；pilon骨折；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.021

pilon骨折是脛骨下端1/3骨折， 且累及脛距關(guān)節(jié)面， 主要由高能量外傷所致， 在脛骨骨折中占3%～8%[1]。pilon骨折因存在軟組織受損嚴(yán)重， 粉碎性骨折等特點(diǎn)， 其治療難度大、病殘率高、并發(fā)癥多， 且預(yù)后不肯定， 是常見的骨科難題[2-6]。pilon骨折達(dá)到滿意復(fù)位， 恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面正常解剖關(guān)系， 可有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率， 也利于早期功能鍛煉[7， 8]。本研究對(duì)pilon骨折分別采取兩種方案治療， 對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行觀察， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年6月～2016年4月收治的82例pilon骨折患者作為研究對(duì)象， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 各41例。觀察組：男28例， 女13例， 年齡21～58歲， 平均年齡（34.8±7.8）歲；骨折類型：Ⅰ型11例， Ⅱ型14例， Ⅲ型16例。對(duì)照組：男30例， 女11例， 年齡22～54歲， 平均年齡（35.1±6.8）歲；骨折類型：Ⅰ型10例， Ⅱ型14例， Ⅲ型17例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；18～60歲；自愿參與本研究；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫性疾病者；嚴(yán)重血液疾病者；與本研究不配合者；嚴(yán)重腎、肝、心等重要臟器功能不全者。

1. 2 方法 對(duì)照組：實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 患者經(jīng)麻醉后， 以鋼板固定腓骨， 隨后根據(jù)骨折類型選擇入路， 切開關(guān)節(jié)囊， 進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位， 移位骨塊以克氏針固定。顯露踝關(guān)節(jié)與固定腓骨切口至少距離7 cm， 復(fù)位完成后， 大骨塊以螺釘固定， 針對(duì)骨面缺損情況選擇是否植骨， 再行脛骨前側(cè)鋼板固定。觀察組：實(shí)施有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療， 小腿外側(cè)腓骨處、前正中位置取切口， 顯露腓側(cè)， 復(fù)位腓骨后， 以1/3管型鋼板固定。在骨折位置進(jìn)行骨塊復(fù)位， 完成后以克氏針固定。對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷或骨缺損情況予以觀察， 給予自體髂骨植骨， 保持脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整。采用三維外固定支架將干骺端及骨干連接， 復(fù)位完成后， 采用螺釘固定大骨塊， 克氏針固定小骨塊。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果判斷[9]：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無疼痛， 跖屈>40°， 背屈>5°， 成角畸形<3°；良：踝關(guān)節(jié)呈間歇性疼痛， 跖屈30～40°， 背屈4～5°， 成角畸形3～5°；可：踝關(guān)節(jié)疼痛明顯， 跖屈25～30°， 背屈-5～0°， 成角畸形5～8°；差：踝關(guān)節(jié)呈頑固性疼痛， 跖屈<25°， 背屈<-5°， 成角畸形外翻>8°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果 觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.80%， 與對(duì)照組65.85%對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.549， P<0.05）。見表1。

2. 2 術(shù)后愈合情況與并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短， 并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

pilon骨折是常見的脛骨骨折類型， 且大多損傷嚴(yán)重且復(fù)雜， 表現(xiàn)為脛骨下端粉碎性骨折， 伴有嚴(yán)重軟組織損傷。因pilon骨折損傷范圍大， 導(dǎo)致臨床治療難度大， 病殘率高， 不利于預(yù)后。切開復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定是pilon骨折常用手術(shù)方法， 但是對(duì)于其臨床效果尚存在一定爭(zhēng)議。

隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展， pilon骨折采用切開復(fù)位解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定得到肯定， 特別適用于損傷小、骨組織損傷不嚴(yán)重者， 且內(nèi)固定后穩(wěn)定性較好， 具有一定可行性[9]。但是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大， 對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重、粉碎性骨折治療效果較差， 也不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示， 觀察組骨折恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組， 表明有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療pilon骨折效果更好?？赡転橛邢迌?nèi)固定聯(lián)合支架外固定的手術(shù)創(chuàng)傷更小， 可輔助術(shù)后肢體功能恢復(fù)， 從而利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有限內(nèi)固定切口小， 且復(fù)位時(shí)注意對(duì)周圍組織及血運(yùn)進(jìn)行保護(hù)， 從而減少軟組織內(nèi)壓力[10-14]。因手術(shù)操作簡(jiǎn)單， 創(chuàng)傷小， 骨折整復(fù)不需要擴(kuò)大切口， 有助于骨折面愈合。同時(shí)， 通過小切口固定骨塊， 有助于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位， 提高骨折端穩(wěn)定性。本研究顯示， 觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯較對(duì)照組短， 可能與手術(shù)固定良好相關(guān)， 能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)， 從而利于骨折愈合， 也能降低并發(fā)癥發(fā)生。

有研究顯示[15]， 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療pilon骨折可降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）， 與以上研究結(jié)果相符。有限內(nèi)固定結(jié)合支架外固定可恢復(fù)剝離范圍小， 可保護(hù)創(chuàng)面血運(yùn)， 為骨折及軟組織恢復(fù)創(chuàng)造條件。外固定支架可保持踝關(guān)節(jié)間隙， 防止術(shù)后感染、畸形愈合、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生， 也利于術(shù)后早期接受康復(fù)訓(xùn)練， 加速骨折愈合。

綜上所述， 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療pilon骨折可促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 也能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 利于遠(yuǎn)期預(yù)后， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2017-02-03]

作者單位：523000 東莞市東華醫(yī)院骨一科