劉才堂　李雪萍　劉慧琴

[摘要]目的 探討羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響及其安全性。方法 選取2015年6月～2016年5月于我院行肩部以下手術(shù)需行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者200例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（0.33%羅哌卡因30 ml+甲潑尼龍40 mg）和對照組（0.33%羅哌卡因30 ml），每組100例，兩組均以神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組患者注藥后感覺和運動阻滯起效和持續(xù)時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組感覺和運動阻滯起效時間分別為（10.2±3.8）、（13.7±3.9）min，較對照組縮短[（14.4±3.1）、（18.1±3.4）min]（P<0.05）；觀察組感覺阻滯持續(xù)時間與運動阻滯持續(xù)時間分別為（825.2±61.3）、（733.5±77.1）min，較對照組延長[（691.3±56.3）、（566.9±78.3）min]（P<0.05）；觀察組發(fā)生2例心動過緩，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.0%，對照組出現(xiàn)4例心動過緩、4例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%，觀察組較對照組低（P<0.05）。結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍能顯著縮短臂叢神經(jīng)感覺、運動阻滯起效時間，延長持續(xù)時間，神經(jīng)阻滯效果好，且有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞]羅哌卡因；甲潑尼龍；臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0131-03

[Abstract]Objective To explore the effects and safety of brachial plexus block（BPB） with Ropivacaine combined with Methylprednisolone.Methods 200 patients undergoing operation below shoulder level in our hospital from June 2015 to May 2016 were randomly divide into observation group （0.33% Ropivacaine 30 ml+Methylprednisolone 40 mg） and control group （0.33% Ropivacaine 30 ml） with 100 cases in each group according to the random number table method，two groups were guided to the BPB by the nerve stimulator.The sensory and motor block onset time，duration time of anesthesia，and complications were compared.Results Sensory and motor block onset time of the observation group was （10.2±3.8），（13.7±3.9） min，shorter than that of the control group [（14.4±3.1），（18.1±3.4）min] （P<0.05）；duration time of sensory block and motor block of the observation group was （825.2±61.3），（733.5±77.1） min respectively，longer than that of the control group [（691.3±56.3），（566.9±78.3） min]（P<0.05）；the observation group had 2 cases of bradycardia，the control group was obsererved 4 cases of bradycardia and 4 cases of dizziness，the incidence of adverse reaction of the observation group （2.0%） was lower than that of the control group （8.0%） （P<0.05）.Conclusion Ropivacaine combined with Methylprednisolone for BPB shortens the sensory and motor block onset time，prolongs the duration time of anesthesia，and improves the safety of anesthesia.

[Key words]Ropivacaine；Methylprednisolone；Brachial plexus block

上肢手術(shù)麻醉方式中，臂叢神經(jīng)阻滯由于對患者生理影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確而受到越來越多的麻醉醫(yī)師的青睞[1]。若阻滯完善可達(dá)到完全無痛，不需輔助其他靜脈麻醉藥，既可達(dá)到滿意的麻醉效果，又可降低手術(shù)風(fēng)險。羅哌卡因是目前常用的局麻藥，但其用量較少時阻滯效果不完善，持續(xù)時間短，影響手術(shù)滿意度；用量較大時又有中毒風(fēng)險，可導(dǎo)致心律失常、室顫，甚至心跳停止等嚴(yán)重后果[2]。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛作用，已被廣泛用于臨床，是疼痛科的常用藥物，用于臨床急、慢性疼痛的治療已有幾十年歷史[3]。但是目前對于羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響研究不多。本研究選取行肩部以下手術(shù)需行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的患者，探討羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍取得的神經(jīng)阻滯效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年5月我院行肩部以下手術(shù)需行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者200例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組100例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者對本觀察知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，精神、神經(jīng)系統(tǒng)病史；②理解能力和表達(dá)能力差的患者；③1個月內(nèi)服用過止痛藥物；④失血性休克的患者；⑤不愿意參加本研究者。觀察組中，男性67例，女性33例；年齡20～55歲，平均（35.0±10.3）歲；體重43～76 kg；ASA分級Ⅰ級83例，Ⅱ級17例。對照組中，男性64例，女性36例；年齡19～55歲，平均（36.6±11.6）歲；體重42～78 kg；ASA分級Ⅰ級80例，Ⅱ級20例。兩組患者在性別比、年齡、體重、ASA分級等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組患者均不予以術(shù)前給藥?；颊咄迫胧中g(shù)室后建立外周靜脈通路，動態(tài)檢測患者血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR），持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉10 ml/（kg·h），鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，患者取平臥位。穿刺點在鎖骨上1 cm肌間溝處，設(shè)置神經(jīng)刺激儀（B.Braun公司，德國）初始電流為1 mA，刺激頻率2 Hz選擇50 mm 22G絕緣針垂直皮膚進(jìn)針，當(dāng)引出手或腕部肌肉抽搐時，將刺激電流減小到0.3 mA，若肌肉收縮仍然存在，顯示臂叢神經(jīng)定位準(zhǔn)確可以給藥。

1.2.1觀察組 利用雙盲信封法予以局麻藥：2%利多卡因10 ml+1%羅哌卡因（耐樂品；規(guī)格：100 mg/ml；進(jìn)口藥品注冊證號：H20140763；AstraZeneca AB.Sweden）10 ml+甲潑尼龍（進(jìn)口藥品注冊證號：H20130301；Pfizer Manufacturing Belgium NV）40 mg加生理鹽水至30 ml。

1.2.2對照組 予以局麻藥：2%利多卡因10 ml+1%羅哌卡因10 ml加生理鹽水至30 ml。

1.3觀察指標(biāo)

本試驗由實施麻醉操作的醫(yī)生和另一位麻醉醫(yī)生及手術(shù)主刀醫(yī)生共同觀察評定神經(jīng)阻滯效果，神經(jīng)阻滯完成10 min后，每3分鐘測定并記錄一次臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運動阻滯情況。當(dāng)患者針刺痛覺消失則可認(rèn)為是完全感覺阻滯。感覺阻滯起效時間為阻滯完成到完全感覺阻滯所需的時間，感覺阻滯持續(xù)時間為阻滯完成到患者開始出現(xiàn)針刺痛覺所需的時間。當(dāng)患者手和腕部完全不能活動時則可認(rèn)為完全運動阻滯，手指可輕微活動為部分運動阻滯。運動阻滯起效時間為阻滯完成到手或腕部活動受限所需的時間，運動阻滯持續(xù)時間為阻滯完成到患者手或腕部恢復(fù)運動能力時所需的時間[4]。術(shù)后訪視和記錄工作由另一位未參與局麻藥配置和麻醉操作的人員完成。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者感覺、運動阻滯起效時間及持續(xù)時間的比較

觀察組患者的感覺和運動阻滯起效時間短于對照組，感覺和運動阻滯持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不良反應(yīng)情況的比較

觀察組有2例患者在注入局麻藥10 min后出現(xiàn)心動過緩，予以阿托品0.5 mg靜脈輸注后緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.0%。對照組出現(xiàn)4例心動過緩，4例頭暈患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.789，P<0.05）。

3討論

臨床上神經(jīng)阻滯常用的局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等[5]，其中利多卡因持續(xù)時間短，只能用于小手術(shù)[6]。布比卡因由于有較強(qiáng)的心臟毒性，現(xiàn)逐漸被羅哌卡因取代[7]。雖然羅哌卡因心臟毒性較小，但是有報道顯示當(dāng)劑量較大時可引起心律失常、室顫甚至心跳驟停的嚴(yán)重后果[8]。在臂叢神經(jīng)阻滯中，較大劑量和濃度的局麻藥才能使阻滯完善，有研究顯示，局麻藥濃度高，則阻滯起效快，容量大，則臂叢神經(jīng)阻滯范圍廣[9-11]，這可能與大容量局麻藥能充分填充臂叢神經(jīng)鞘有關(guān)。為使羅哌卡因能在安全劑量內(nèi)發(fā)揮較高的神經(jīng)阻滯作用，許多學(xué)者進(jìn)行了羅哌卡因與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用的研究。

糖皮質(zhì)激素是疼痛科的常用藥物，采用糖皮質(zhì)激素病灶局部注射及神經(jīng)阻滯方法，劑量小，全身反應(yīng)小且少，效應(yīng)大，優(yōu)于其他途徑給藥[12]。其鎮(zhèn)痛效果作用機(jī)制有如下幾點[13-15]：①有穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制敏感化背根神經(jīng)節(jié)和受損神經(jīng)纖維異常放電的作用，因此可阻斷痛覺在神經(jīng)纖維中的傳遞途徑，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；②能阻斷神經(jīng)肽的合成，并可抑制磷脂酶A2活性；③可通過抑制前列腺素合成酶（環(huán)氧酶）而抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，從而降低后角神經(jīng)元敏感化和繼發(fā)的中樞敏感化“上發(fā)條”現(xiàn)象；④可減輕受損神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)和水腫，改善微循環(huán)，避免神經(jīng)缺血性損傷。

本研究中，觀察組患者的感覺和運動阻滯起效時間均短于對照組（P<0.05）；另一方面，觀察組的感覺和運動阻滯持續(xù)時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明羅哌卡因聯(lián)合甲潑尼龍可增強(qiáng)臂叢神經(jīng)的阻滯效果，所以可用較小劑量的羅哌卡因聯(lián)合甲潑尼龍取得較好的臂叢神經(jīng)阻滯效果，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中觀察組僅有2例患者出現(xiàn)了心動過緩，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，這也論證了上述觀點。但是本研究沒有探究不同劑量甲潑尼龍對羅哌卡因的神經(jīng)阻滯作用的影響，這是本研究的不足之處，希望在以后的研究中能找出甲潑尼龍與羅哌卡因的最佳配比劑量。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合甲潑尼龍能顯著縮短臂叢神經(jīng)感覺、運動阻滯起效時間，延長持續(xù)時間，神經(jīng)阻滯效果好，且有較高安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：611.

[2]金小平，萬磊，丁冠男.不同濃度羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014， 13（15）：1292-1294.

[3]文四成，陳潛沛，歐陽天偉，等.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：472-475.

[4]耿峰，葛藝東，秦信，等.超聲導(dǎo)向肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床效果評價[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（4）：312-313.

[5]黃蔥蔥，連春微，狄美琴，等.右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在小兒臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（22）：111-114，118.

[6]羅宗仁，祝巫惹，何龍芬.羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉中毒搶救成功一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（8）：698-699.

[7]Sonsino DH，F(xiàn)ischier M.Immediate intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of Ropivacaine-induced cardiacarrest after infraclavicular brachial plexus block[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（3）：276-277.

[8]王祥和，豐浩榮，許鵬程，等.等劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯效果及血藥濃度觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（8）：781-783.

[9]陳慧清，高東艷，任偉俠.超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯心臟毒性的比較[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017， 48（1）：65-68.

[10]Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levobupicaine prolongs axillary brachial plexus block[J].Anesth Analg，2010，111（6）：1548-1551.

[11]李紅，程艷欣，陳永學(xué)，等.右美托咪啶對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（8）：919-922.

[12]金昔陸，池志強(qiáng).μ阿片受體激動劑舒芬太尼的藥理作用和應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，1999，16（1）：1-5.

[13]牟苒苒，俞紅衛(wèi).甲強(qiáng)龍注射液在臨床使用過程中的配伍禁忌[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35（9）：61.

[14]曹云，江雪姣.舒芬太尼復(fù)合低濃度局麻藥在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34（5）：607-609.

[15]Stan T，Goodman EJ，Bravo-Fernandez C，et al.Adding methy？鄄lprednisolone to local anesthetic increases the duration of axillary block[J].Reg Anesth Pain Med，2004，29（4）：380-381.

（收稿日期：2017-02-13 本文編輯：方菊花）