佘芹+成志+彭翠+譚衛(wèi)荷+郭曉燕

【摘要】 目的：系統(tǒng)評價認(rèn)知行為療法治療產(chǎn)后抑郁（PPD）的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

方法：通過計算機檢索數(shù)據(jù)庫，納入隨機對照試驗（RCT）文獻(xiàn)；評價其研究質(zhì)量、提取資料；采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入13個RCT研究、2050例患者。有10項研究評價為B級，3項評價為C級。根據(jù)療效評估量表的不同，評估結(jié)果數(shù)據(jù)是否有具體的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差及文獻(xiàn)質(zhì)量評價，共篩選出6項研究納入Meta分析，并進(jìn)一步分為愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）和貝克抑郁量表（BDI）兩個亞組，Meta分析結(jié)果均顯示：認(rèn)知行為療法組與常規(guī)護(hù)理組抑郁癥狀改善的差異有統(tǒng)計學(xué)意義即EPDS亞組：WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 01；BDI亞組：WMD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01。結(jié)論：認(rèn)知行為療法可以改善產(chǎn)后抑郁患者的抑郁情緒。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知行為療法； 產(chǎn)后抑郁； 系統(tǒng)綜述； Meta分析

Influence of Cognitive Behavioral Therapy for Treating Postnatal Depression： A Systematic Review and Meta Analysis/SHE Qin，CHENG Zhi，PENG Cui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：092-096

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of cognitive behavioral therapy on improving depression on patients with postnatal depression.Method：Related databases were searched to find related randomized control trails（RCT）.The quality of these RCT was evaluated.Meta analysis was conducted using Rev Man 5.3.Result：13 RCTs involving 2050 patients were identified.As to the quality level，10 literatures were grade B，and 3 literatures were grade C.6 RCTs were divided into two sub-group.Meta-analysis indicated that cognitive behavioral therapy significantly improved depression，EPDS：WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 011；BDI：WMD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01.Conclusion：Cognitive behavioral therapy can reduce depression of patients with postnatal depression.

【Key words】 Cognitive behavioral therapy； Postnatal depression； Systematic review； Meta-analysis

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.026

產(chǎn)后抑郁是一種常見的精神障礙性疾病，對產(chǎn)婦、新生兒和其家庭成員會造成廣泛的傷害，通常發(fā)生在產(chǎn)后2～6周。國外報道產(chǎn)后抑郁（PPD）的平均發(fā)生率為10%～15%[1]，我國PPD的發(fā)生率為14.7%[2]，目前，PPD的治療方法主要包括藥物治療、心理治療、物理治療及其他輔助治療方法。其中，認(rèn)知行為治療（CBT）因其適用范圍廣，而且無毒副作用已被廣泛運用于產(chǎn)后抑郁癥患者。CBT是對由認(rèn)知功能失調(diào)引起的情緒困擾和適應(yīng)性不良行為的一種心理治療的形式，其治療目標(biāo)是幫助患者識別、評估、改變功能障礙信念和適應(yīng)不良行為[3]。目前，產(chǎn)后抑郁患者的認(rèn)知行為治療的研究已見報道并得出肯定結(jié)論，然而由于測量工具、統(tǒng)計方法參差不齊，代表性、一致性不足，缺少對該類文章的綜合評價。因此，本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法對產(chǎn)后抑郁患者認(rèn)知行為治療的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索中國萬方（1990.1-2016.1）、中國知網(wǎng)（1979.1-2016.1）、維普（1980.1-2016.1）、MEDLINE（1946.1-2016.1）、EMBase（1947.1-2016.1）、PsycINFO（1967.1-2016.1）、CINAHL（1982.1-2016.1）、Cochrane圖書館（2016.1）、All EBM review（-2016.1）。關(guān)鍵詞：（1）中文：產(chǎn)后抑郁、認(rèn)知行為、隨機對照試驗等；（2）英文：acceptance and commitment therapy，behavioral activation，cognitive therapy，cognitive behavior therapy，depression，mindfulness-based cognitive therapy，problem solving therapy，depression，postnatal，postpartum、RCT等。末次檢索日期為2016年10月1日。PROSPERO網(wǎng)注冊編號：42016049998。

1.2 研究文獻(xiàn) 2016年10月前發(fā)表的認(rèn)知行為治療產(chǎn)后抑郁的隨機對照試驗（RCT），語種、國家、地區(qū)不限。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)資料研究對象：所有產(chǎn)后患者經(jīng)專業(yè)醫(yī)師診斷為產(chǎn)后抑郁的患者；②公開發(fā)表的一次性文獻(xiàn)，資料完整；③文獻(xiàn)資料研究方法：隨機對照實驗；④干預(yù)時間1個月以上；⑤干預(yù)方法為CBT；⑥評價結(jié)果為抑郁得分；⑦對照組為常規(guī)護(hù)理。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)時間小于1個月；②在接受認(rèn)知行為治療的同時接受了其它治療的患者；③病例報告、文摘、綜述等；④研究信息不全或數(shù)據(jù)不完全；⑤重復(fù)報告的文獻(xiàn)。所有抑郁個體須經(jīng)產(chǎn)后抑郁常用篩查量表的篩查，治療后用產(chǎn)后抑郁常用篩查量表評估治療效果，量表種類不作限定。

1.4 文獻(xiàn)篩選 2名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨立瀏覽標(biāo)題和摘要，進(jìn)行初篩及交叉核對。再分別閱讀初篩納入文獻(xiàn)的全文，確定是否最終納入。具體步驟：（1）通過Endnote對檢索文獻(xiàn)進(jìn)行去重；（2）閱讀所有文獻(xiàn)的題目和摘要，排除明顯不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；（3）閱讀所有潛在的相關(guān)文獻(xiàn)全文，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。如有分歧，則通過協(xié)商或咨詢第三方意見后再確定。

1.5 資料提取 資料提取的內(nèi)容：（1）基本信息（作者、發(fā)表年份、樣本例數(shù)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)）；（2）試驗設(shè)計、干預(yù)措施、隨訪時間和結(jié)果指標(biāo)；（3）反映研究質(zhì)量的方法學(xué)指標(biāo)。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 對文獻(xiàn)質(zhì)量的評價，采用Cochrane Handbook推薦的隨機對照試驗質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對實施者和參與者的盲法、對結(jié)局測量者實施盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性（退出/失訪）、選擇性報道研究結(jié)果及其他偏倚。針對以上項目做出“是”（低風(fēng)險）、“否”（高風(fēng)險）或“不清楚”（偏倚不確定）的判斷。各項結(jié)果均為“是”，則質(zhì)量等級為A，偏倚可能性小；部分結(jié)果為“是”，則為B；各項結(jié)果中有一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，即一條或多條為“否”，則為C，偏倚可能性大。由兩名研究者對每項納入研究進(jìn)行獨立質(zhì)量評價及資料提取。如有分歧，則通過協(xié)商或咨詢第三方解決。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計量資料用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及95%可信區(qū)間（CI）表示；計數(shù)資料用相對危險度（relative risk，RR）及95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。合并效應(yīng)量前，先行異質(zhì)性檢驗，如各研究間無異質(zhì)性（P>0.1，I2<50%），用固定效應(yīng)模型分析；如各研究間有異質(zhì)性（P<0.1，I2≥50%），用隨機效應(yīng)模型分析；若研究間異質(zhì)性大，則用描述性分析；當(dāng)結(jié)果指標(biāo)納入文獻(xiàn)≥5時，對文獻(xiàn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果用漏斗圖表示；對文獻(xiàn)質(zhì)量低或研究異質(zhì)性大者，進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究文獻(xiàn)基本特征 初步檢出文獻(xiàn)587篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入13篇文獻(xiàn)[4-16]（n=2050例，干預(yù)組1066例，對照組984例），見圖1。所納入文獻(xiàn)的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量評價，見表1～2。7個研究[4，7，10-12，15-16]采用了EPDS量表篩選，3個研究[5，6，8]采用BDI量表篩選，1個研究[9]采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）篩選，1個研究[13]采用抑郁癥狀快速自評量表（QIDS）篩選，1個研究[14]采用流調(diào)用抑郁自評量表（CES-D）篩選。6個研究[4，6，9，11-12，15]采用EPDS評估療效，4個研究[5，8，10，14]采用BDI評估療效，1個研究[7]同時采用EPDS及BDI評估，1個研究[13]采用QIDS評估，1個研究[16]采用漢密頓抑郁量表（HAMD）評估，見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果 在納入的13篇文獻(xiàn)中，有1項研究[7]因隨機方法不嚴(yán)謹(jǐn)，且未滿足結(jié)果測量者盲法，2項研究[13，16]評估量表非EPDS或BDI，在Meta分析時予以剔除，4項研究[4，8-9，15]無治療前后完整的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果，聯(lián)系作者仍不能提供原始數(shù)據(jù)后，在Meta分析時也予以剔除。因此，共有6項研究[5-6，10-12，14]進(jìn)一步納入Meta分析，并按照EPDS及BDI兩個不同評估量表進(jìn)行亞組分析。在EPDS亞組中，研究顯示各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性顯著（P=0.09，I2=59%），采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法組抑郁的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 01]，見圖2，進(jìn)一步行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)由于1項研究[6]是在孕期即開始治療，而另兩項研究是在分娩后才納入治療組，予以剔除后，再行分析，結(jié)果顯示[WMD=3.37，95%CI（2.75，3.99），P<0.000 01]；BDI亞組中，結(jié)果顯示各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.23，I2=31%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法組抑郁的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01]，見圖2。

2.3 研究偏倚風(fēng)險評估 對納入Meta分析的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6項研究[5-6，10-12，14]選擇偏倚風(fēng)險均較低，2項研究[10，12]實施偏倚風(fēng)險均較高，有2項研究[6，12]測量偏倚風(fēng)險均較低，6項研究報告[5-6，10-12，14]偏倚風(fēng)險均較低，見圖3。

2.4 發(fā)表偏倚 本Meta以抑郁作為結(jié)局指標(biāo)的6篇文獻(xiàn)觀察發(fā)表偏倚，對兩個亞組分別分析，發(fā)現(xiàn)均集中于倒漏斗圖中上部，呈對稱分布，發(fā)表偏倚較小，見圖4。

3 討論

本研究納入的13項RCT中，11項研究[1-7，9-15]均具體描述了隨機分配方法，6項研究[4，6，10-13]描述了具體的分配隱藏方案，2項研究[6，13]提及結(jié)果的盲法，13項研究的結(jié)果數(shù)據(jù)報道均完整，13項研究均提及選擇性報告研究結(jié)果，13項研究均提及無其他偏倚來源，提示本篇Meta分析納入文獻(xiàn)的證據(jù)強度中等。

認(rèn)知行為療法是將認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)綜合起來使用的一種治療方法，主要以Ellis、Beck與Meichenbaum的觀點作為理論基礎(chǔ)。認(rèn)知行為療法主要是假設(shè)心理問題在很大程度上是由于患者本人認(rèn)知過程發(fā)生機能障礙的結(jié)果，在治療上通過強調(diào)患者認(rèn)知的改變來改變負(fù)性的情緒和行為，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。臨床實驗證明，CBT作為一個醫(yī)療輔助的措施治療情緒障礙是有效的，并廣泛應(yīng)用于多種精神障礙的治療，包括抑郁。在納入研究的13項研究中，3項研究[5，8-9]使用了認(rèn)知重建，5項研究[4-6，8-9]使用了放松訓(xùn)練，6項研究[5，7-8，10，13，16]使用了對負(fù)性自動思維后面的信念功能失調(diào)性認(rèn)知假設(shè)進(jìn)行識別，指導(dǎo)患者采用合理的想法來替代負(fù)性自動想法，說明認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練和對負(fù)性自動想法進(jìn)行評估、識別、指導(dǎo)患者采用合理的想法來替代負(fù)性自動想法對產(chǎn)后抑郁患者能夠產(chǎn)生諸多積極效果，可以改善患者抑郁情緒。由此可見，在臨床心理治療中應(yīng)用CBT能夠提高治療效果。

在納入Meta分析的6項研究中，5項研究[6，10-12，14]95%CI的橫線均落在森林圖無效豎線右側(cè)，可以認(rèn)為兩組療效有差別，說明對于抑郁癥狀的改善，CBT治療優(yōu)于常規(guī)護(hù)理治療，CBT有利于改善產(chǎn)后患者的抑郁情緒。這與相關(guān)學(xué)者的 RCT研究結(jié)果一致[8-9，15]。該3項研究分別對120、15、33例患者實施CBT，對120、12、34例患者實施常規(guī)護(hù)理治療，比較兩組患者經(jīng)CBT治療后抑郁評分的差異，結(jié)果顯示，CBT組患者的抑郁評分明顯低于對照組的患者，但由于這3項研究文獻(xiàn)缺乏重要的原始數(shù)據(jù)（均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差），并嘗試聯(lián)系作者，仍無法獲取原始數(shù)據(jù)而未納入分析。本研究結(jié)果可能為產(chǎn)后抑郁患者接受CBT改善抑郁癥狀方面提供證據(jù)支持。

本研究納入的研究中，無A級研究，有10個B級研究[1-6，8-9，11，13-16]，還有3個C級[7，10，12]，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，存在測量偏倚、實施偏倚和發(fā)表偏倚的可能性；本篇Meta分析部分，EPDS亞組具有顯著異質(zhì)性，予以剔除1項研究[6]后，異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)差異；分析納入的研究均沒有在患者和研究者上使用盲法，考慮可能是由于CBT的本身的性質(zhì)決定，無法做到對患者和研究者使用盲法；并且本篇Meta分析干預(yù)持續(xù)時間不統(tǒng)一，對結(jié)果可能具有一定影響。在今后的研究中除了需盡量規(guī)范干預(yù)方案，統(tǒng)一治療時間，盡量采用盲法；還應(yīng)該提高樣本含量，詳細(xì)描述隨機方法及是否做到分配隱藏，降低偏倚的產(chǎn)生，提高研究結(jié)果的真實性；此外，還需進(jìn)一步開展多中心、大樣本的RCT，以期獲得更為可靠的證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，CBT作為一種心理治療方法，效果持續(xù)，無任何不良反應(yīng)，易被患者接受，有助于改善輕中度產(chǎn)后患者抑郁的癥狀，具有一定的臨床應(yīng)用價值，但對于重度抑郁患者，因為存在自殺的風(fēng)險，還是應(yīng)慎重選擇CBT。

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