肖 婧 ，閆秋菊 ?，王宇祺 ，丁志剛

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 手術(shù)室；2.麻醉科，北京 100026）

術(shù)中自體血液回輸是指利用血液回收裝置，將患者手術(shù)失血進行回收、抗凝、濾過和洗滌等處理，然后回輸給患者本人，該技術(shù)很大程度避免了同源異體血的輸注，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥[1]。目前國際上的觀點認為，產(chǎn)科術(shù)中回收式自體輸血可以安全使用，并能夠減少異體輸血及其相關(guān)并發(fā)癥，必要時應(yīng)考慮使用[2]。本文回顧分析我院30例兇險型前置胎盤和胎盤植入患者，她們在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用自體血液回輸，探討其對于產(chǎn)科大出血患者的臨床應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 材料

自體血回輸機：萬東康源BW-8200B型。一次性白細胞過濾器：雙威FTS-RC102型號。血液通過重力作用依次通過的進液室、過濾層和出液室，進液室的纖維層的最大孔徑為45μm，出液室的纖維層的最大孔徑為25μm，其通過微小孔徑的濾過和化學(xué)吸附來實現(xiàn)過濾。其他主要試劑和耗材見表1。

表1 主要試劑和耗材

1.2 方法

1.2.1 研究對象

選取本院2016年1月～2017年10月接受手術(shù)治療的30例兇險性前置胎盤患者作為研究對象。術(shù)前確診為前置胎盤和/或胎盤植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中行自體血回輸。胎盤娩出后采集母體靜脈血、儲血罐中洗滌前、洗滌后和通過白細胞濾器過濾后血樣本，比較采集血樣本中胎兒鱗狀上皮細胞、甲胎蛋白、組織因子、內(nèi)皮素-1、組胺和胎兒紅細胞的含量。

1.2.2 手術(shù)過程

術(shù)前患者家屬簽署剖宮產(chǎn)及血體血液回輸手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書。所有患者均未使用術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放兩條上肢靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動脈血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺，術(shù)中采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、動脈血壓、心率、血氧飽和度。麻醉后手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，娩出胎兒和胎盤，同時行自體血液回輸，縫合子宮，手術(shù)結(jié)束繼續(xù)在手術(shù)室留觀，輸血結(jié)束后返回病房。

表2 各項指標監(jiān)測結(jié)果（n=30，±s）

表2 各項指標監(jiān)測結(jié)果（n=30，±s）

注：* 與母體靜脈血比較，P＜0.05，# 與洗滌后比較，P＜0.05。

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1.2.3 自體血液回輸

自體血液回輸設(shè)備由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士進行操作，預(yù)先向回收裝置中充入150ml肝素鈉生理鹽水（肝素濃度為500U/ml），從切皮開始回收術(shù)野血，儲血罐內(nèi)的抗凝血通過過濾裝置將組織碎片、凝血塊、脂肪等大部分濾除，當儲血罐中血液＞800ml時，血液進入離心、分離及生理鹽水清洗等自動化程序，清洗液的量根據(jù)手術(shù)野收集的血液清潔度而定，同時將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎屑、脂肪等雜質(zhì)分離到廢液袋內(nèi)，所得壓縮紅細胞懸液自動泵入儲血袋中，后連白細胞濾過器充分過濾，回輸至患者。

2 結(jié)果

本組患者年齡30±6.0歲，體重75±9.5kg。 體外研究30例患者，平均出血量2150.3±223.4ml、平均回輸血量1746.6±250.9ml；回收血紅蛋白壓積：31.3±4.8（%），使用白細胞濾器 30～38 個；手術(shù)時間 60～260min，平均 90±14.5min。術(shù)后未發(fā)生和自體輸血相關(guān)并發(fā)癥。

表2示，母體靜脈血和洗滌前、洗滌后、過濾后血樣本各指標數(shù)據(jù)對比，儲血罐內(nèi)洗滌前血樣本胎兒鱗狀上皮細胞、甲胎蛋白、胎兒紅細胞含量增高，組織胺含量降低（P＜0.05）；洗滌后樣本甲胎蛋白、組織因子、組胺和內(nèi)皮素-1含量顯著降低，胎兒鱗狀上皮細胞和胎兒紅細胞的含量增高（P＜0.05）；過濾后樣本甲胎蛋白、組織因子、組胺和內(nèi)皮素-1含量降低（P＜0.05）。與洗滌后比較，過濾后樣本胎兒鱗狀上皮細胞、甲胎蛋白和胎兒紅細胞含量降低（P＜0.05）。

3 討論

自體輸血最初于二十世紀70年代被應(yīng)用于整形外科、心血管外科及神經(jīng)外科，隨后有諸多相關(guān)文獻相繼報道，時至今日該技術(shù)已經(jīng)在很多學(xué)科得到了普遍應(yīng)用[3]。但由于理論上存在著手術(shù)回收的自體血液可能導(dǎo)致醫(yī)源性羊水栓塞和醫(yī)源免疫性疾病的風(fēng)險，使得產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)在臨床的應(yīng)用得到了一定限制[4]。輸血主要有同種異體血和自體血液回輸2種方法，同種異體血的輸注可引起輸血錯誤、感染、過敏、免疫抑制和肺損傷等嚴重后果。

3.1 術(shù)中出血量的計算

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量涉及到羊水量，羊水量的可粗略用胎兒娩出前儲血罐內(nèi)的回收量來計算，術(shù)前預(yù)計出血量大于血容量20%且前置胎盤和（或）胎盤植入＞80%的患者，本研究計算出血量采用的方法，根據(jù)自體血液回輸機統(tǒng)計出血量和術(shù)中所有敷料的出血量總和，準確且具有較高的可信度。

3.2 羊水檢測指標的選擇

與產(chǎn)科自體血液回輸?shù)陌踩韵嚓P(guān)的2個問題：（1）羊水成分是否能夠被有效去除；（2）是否存在理論上的羊水栓塞的風(fēng)險[5]。目前羊水栓塞的機制尚不明確，依據(jù)以往文獻，認為產(chǎn)科自體血液回輸?shù)陌踩灾饕Q于洗滌后血樣本與母體靜脈血對比，各檢測指標的含量是否有差異，白細胞濾器的有效性主要取決于洗滌后與過濾后各個指標含量的對比，本實驗主要選擇與母體靜脈血和洗滌后血樣本進行對比。

3.3 胎兒紅細胞免疫

由于自體血液回收機無法識別胎兒或母體紅細胞，因此回輸?shù)难褐锌赡芑煊刑杭t細胞。加用白細胞濾過器不能去除自體血中的胎兒紅細胞。正常孕婦產(chǎn)前血中胎兒紅細胞含量為0.48ml，分娩后可達9ml[1]。目前認為自體血中含有的胎兒紅細胞對母體不具有臨床意義，使用自體血發(fā)生同種異體免疫反應(yīng)的風(fēng)險與正常分娩相似[6]。

3.4 自體血液回輸?shù)牟l(fā)癥

智能化的自體血回收機和白細胞濾器的聯(lián)合使用能夠有效去除羊水成分、甲胎蛋白、組織因子、組胺、內(nèi)皮素-1[7]。羊水或胎糞污染的血液經(jīng)自體血回收機洗滌回輸后，本組沒有發(fā)生羊水栓塞。術(shù)中回收式自體輸血對胎盤前置和胎盤植入患者Hb、Hct水平及凝血功能無明顯影響。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性大出血時，可考慮使用自體血回收機聯(lián)合白細胞濾器對患者進行術(shù)中自體輸血，該技術(shù)能夠很大程度地避免異體血的輸入，圍術(shù)期無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對于產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸有著絕對的優(yōu)勢。

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